İNTRANAZAL YOLDAN MİKROOSTEOTOM ve ÇEKİÇ KULLANILARAK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ UYGULANAN 25 HASTAMIZDA 1 YILLIK TAKİP SONUÇLARI

Dr. Altan YILDIRIM¹, Dr. Ayşe KAPLAN², Dr. Ercan CANBAY³, Dr. Tanfer KUNT⁴

¹Kızılay Tıp Merkezi, KBB, Sivas, Türkiye
²Kızılay Tıp Merkezi, Göz, Sivas, Türkiye
³Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, KBB, Sivas, Türkiye
⁴Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Sivas, Türkiye

Özet

İntranasal yoldan yapılan ve kemik doku için çekiç ve mikroosteotom kullanılan 25 dakriosistorinostomi olgusunun 1 yıllık takip sonuçları bildirilmiştir. On dokuz hastada (%76) şikayetler tam olarak geçti, 4 hastada (%16) şikayetlerde belirgin bir azalma sağlandı ve 2 (%8) hastada şikayetlerde hiçbir değişiklik olmadığı gözlendi. Genel olarak 23 hastada (%92) başarı sağlanmıştır.

Özet

Giriş

Günümüzde intranazal dakriyosistorinostomi (DSR) lakrimal tıkanıklığın primer tedavisinde ve eksternal DSR vakalarının revizyonunda kabul görmüş cerrahi bir yöntemdir[1,2]. Bikanaliküler silikon tüp intübasyonu[3,4] ve lazer kullamımı ile yapılan endonasal DSR[5,6,7] bu yönteme ilave edilmiş uygulamalardır. Genel olarak kabul edilen görüş cerrahi sırasında oluşturulan açıklığın sonucu belirlediği yönündedir[8]. Bu nedenle cerrahi öncesinde kesenin intranazal anatomisinin radyolojik olarak belirlenmesi cerrahi sırasında tam bir görünüm sağlanmasına yardımcı olur[7]. Wormald[9] (2000) lakrimal kesenin lateral nazal duvarda daha önceleri tanımlandığından daha yukarda olduğunu ve kesenin üst yarısının kalın frontal prosesin altında olduğunu göstermiştir. Kesenin bütünüyle ortaya konabilmesi için yoğun olarak o bölgedeki kemik dokusunun çıkarılması gerekmektedir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

2000-2002 yılları arasında nazolakrimal tıkanıklığı olan 25 hastada çekiç ve mikroosteotom kullanılarak intranazal DSR uygulandı. Bu hastalardan 2 tanesi başka merkezlerde daha önceden eksternal DSR uygulanmış olduğu halde şikayetleri devam eden hastalardı. Bütün hastalarda tam bir göz muayenesi göz hastalıkları uzmanınca yapıldı ve lipoidol dakriosistografi ile lakrimal tıkanıklık gösterildi (Şekil 1). Cerrahi lokal anestezi altında intravenöz sedasyon ile yapıldı. İki hastada aynı zamanda endoskopik görüntüyü engelleyen septal deviasyon da düzeltildi. Hastalarımızda deviasyon dışında ilave bir nazal patoloji izlenmedi. Burun kavitesi içerisine epinefrin ve %2 pantokain emdirilmiş pamuklar yerleştirilerek mukozada vazokonstrüksiyon oluşturuldu. Anterior etmoid sinir blokajı 1/100.000 epinefrin içeren lidokain ile yapıldı. Orta konkanın lateral nazal duvara bağlantısının hemen önüne ve üzerine infiltrasyon anestezisi yapıldı ve bu bölgedeki mukoza 1 cm² kadar çıkarılarak lakrimal kemik ve lakrimal kemiğin etmoid kemik ve maksillanın prosesus frontalisi ile yaptığı stür hattı ortaya kondu. Daha sonra mikroosteotom ve çekiç yardımı ile bu bölgedeki kemik doku çıkarıldı. Bu sırada lineer bir kırık oluşturmamak için anterior bölgeden gereğinden fazla kemik doku çıkartmamaya özen gösterildi. Lakrimal kesede lakrimal kanaldan geçirilen prob ile çadır oluşturularak kese ortaya kondu ve medial duvarı orak bistüri ile eksize edilerek çıkarıdı ve kese ile nazal kavite arasında bir pencere oluşturuldu. Daha sonra Visitec 5013 DCR set ile bikanaliküler entübasyon yapıldı, silikon tüp uçları birbirine düğümlenerek nazal kavite içerisinde bırakıldı. Silikon tüp hastanın son 3 aylık dönemde şikayetlerinin olmaması halinde çıkarıldı, ancak şikayeti olsa da 6 aydan fazla tutulmadı ve ortalama 4 ay sonra çıkarıldı. Endoskopik septoplasti yapılan 2 hastada septal flepler yorgan dikişi şeklinde sütüre edilerek kanama kontrolü sağlandı ve hiçbir hastaya cerrahi sonrası burun içi tampon uygulanmadı. Hastalara profilaktik olarak 5 gün süreli beta-laktam antibiyotik ve tobramisinli göz damlası tedavisi uygulandı. Hastalarımızda cerrahi sonrası kanama, enfeksiyon ve benzeri hiçbir komplikasyon gelişmedi. Hastalar peryodik olarak en kontrol edilerek, tıkanıklığa sebeb olan granülasyon dokuları temizlendi ve ortalama 1 yıl takip edildi.

Preoperatif dakriyosistografi

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Bu çalışmada intranasal yolla endoskop yardımı ile mikroosteotom ve çekiç kullanarak yapılan 25 dakriyosistorinostomi hastasının 1 yıllık sonuçları incelenmiştir. Başarıyı hastanın şikayetlerinin ortadan kalkması veya göz damlasının nazal kaviteye geçişinin endoskopik olarak gözlenmesi belirlemiştir. On dokuz hastada (%76) şikayetler tam olarak geçmiş, 4 hastada (%16) şikayetlerde belirgin bir azalma sağlanmış ve 2 (%8) hastada şikayetlerde hiçbir değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Genel olarak 23 hastada (%92) başarı sağlanmıştır. Şekil 2 de başarılı olunan bir hastada lipoidolün nazal kaviteye ve nazofarenkse geçişi izlenmektedir.

Postopertaif dakriyosistografi

Bulgular

Tartışma

Dakriyosistorinostomi eksternal veya intranazal yollarla yapılabilmektedir ve her iki yöntem kendi içerisinde avantajlara ve dezavantajlara sahiptir. İntranazal DSR mininimal morbidite, az miktarda intraopreratif kanama, kısa operasyon zamanı, orbikülaris okülü kasının kese pompa fonksiyonunu devam ettirebilmesi, daha iyi bir kozmetik görünüm gibi avantajlara sahiptir[10]. İntranazal DSR daha küçük bir açıklık sağlaması nedeniyle, nükslerinin fazla olması, endoskop veya mikroskop gibi cihazları gerektirmesi ve daha zor öğrenilebilmesi gibi dezavantajlara sahiptir[11,12]. Eksternal DSRnin büyük avantajı anatomiye tamamen hakim olunması, yeterli miktarda kemik çıkarılmasına olanak sağlanması, nasal mukoza ile lakrimal kese arasında anastomozun sağlanabilmesidir. Buna ilaveten kanalikülden kese içerisine uzanan herhangi bir patolojik membran varlığında, lezyon görülüp eksize edilebilir ve kesenin olası beklenmedik patolojileri saptanabilir[13].

Anterior lakrimal kresti oluşturan kalın maksilla kemiğinin ve lakrimal kemiğin çıkarılmasında değişik endoskopik yöntemler uygulanmaktadır[11,14]. Lakrimal kesenin ön kenarı boyunca uzanan kalın kemik dokusunun çıkarılması kesenin tam olarak ortaya konabilmesi için önemlidir. Burada tur kullanımı kontrolünün zor olması nedeniyle tedirgin edicidir ve fazlaca kanamaya neden olabilir[15]. Ayrıca ostium lokalizasyonunda yanılma ve daha fazla skar oluşması tur ile yapılan intranazal DSRde başarıyı azaltabilmektedir[14,16]. Bu amaçla lazer kullanılması maliyeti artırır, ilave eğitim gerektirir ve potansiyel komplikasyonlara sahiptir[12]. Yeniden kapanmayı engellemek ve geniş bir açıklık sağlamak sadece lazerle güç olduğu için lazere ilaveten tur veya ronger kullanımı önerilmektedir[11,14;17]. Ayrıca lazerin göze zarar vermememsi için çok ciddi bir dikkat gerekir[6].

Oluşturulan açıklıkta epitelial anostomozun oluşması ve kesintisiz bir akışın sağlanabilmesi için silikon tüp yerleştirilmektedir[17]. Ancak silikon tüp intübasyonu granülasyon dokusuna neden olabildiğinden, tartışmalı bir konudur. Ünlü [18] (2002) silikon tüp intübasyonu yapmadığı endoskopik dakriyosistorinostomi olgularında başarı oranını tüp intübasyonu yaptığı olgularıyla aynı olarak bildirdi. Ayrıca silikon tüpün süresi hakkında tam bir fikir birliği söz konusu değildir. Kong [11] 8 haftadan önce silikon tüplerin çıkarılmasının granülasyon dokusunu engellediğini bildirmiştir. Boush ise tüpün kalmasının başarı oranını artırdığını bildirmiştir[14]. Bizim çalışmamızda silikon tüp hastanın son 3 aylık dönemde şikayetlerinin olmaması halinde çıkarılmıştır, ancak şikayeti olsa da 6 aydan fazla tutulmamış ve ortalama 4 ay sonra çıkarılmıştır.

Literatürde bildirilen başarı oranlarını karşılaştırmak için herhangi bir standardizasyon yoktur. Bizim çalışmamızda başarıyı hastanın şikayetlerinin ortadan kalkması veya göz damlasının nazal kaviteye geçişinin endoskopik olarak gözlenmesi belirlemiştir. Bildirilen başarı oranları zaman içerisinde azaldığından, takip süresi olarak ortalama 1 yıl seçilmiştir[19]. Cerrahi başarısızlıkların çoğu 2-6 ay arasında oluşmaktadır. Önerci [20] (2000) intranazal DSRdeki başarısızlıkların çoğunun lakrimal kesenin hatalı olarak lokalize edilmesi, tüpler etrafında oluşan granülasyon dokusu, arta kalmış kemik kırıntıları, lakrimal kesenin medial duvarının yetersiz çıkarılması ve orta konka ile lateral nazal duvar arasında oluşan sineşiye bağlı olarak geliştiğini bildirmiştir. Sham [21] (2000) klasik intranazal DSR de kısmen açık kalan alt lakrimal direnaj sisteminin kese duvarında cerrahi olarak oluşturulan açıklığı kapattığını savunmuş ve bu nedenle alt lakrimal direnaj sisteminin cerrahi sırasında keseden ayrıldığı endoskopik terminal DSR yöntemini tanımlamış ve %88 başarı oranı bildirmiştir. Mannor [16] (1992) büyük keselerde intranasal DSR nin başarılı sonuçlar (%82) verdiğini ancak skatrize olmuş keselerde başarı oranın dramatik olarak azaldığını (%29) bildirmiştir. Doucet [22] (1982) skatrize olmuş zor vakalarda keselerde mikroskopik kanaliküler anastomozun yapılabildiği kanalikülodakriyosistorinostominin primer endikasyonu olduğunu savunmuştur. Primer eksternal operasyonların endoskopik revizyonları başarılı olabilmektedir. Ancak primer endoskopik DSRlerin revizyonlarının başarısı tartışmalıdır. Metson [15] (1994) endoskopik revizyonu yapılan 5 primer endonazal DSR hastasının dördünde yeniden tıkanıklık bildirmiştir.

Klasik primer eksternal DSR başarı oranları %85 ile %99 arasında bildirilmektedir [23,24,25]. Bizim çalışmamızdaki mikroosteotom ve çekiç ile yapılan intranazal DSR tam başarı oranı %76 genel başarı oranı ise %92 ile bu rakamlara yakındır. Literatürde bildirilen tur ile yapılan intranazal DSR oranları %80-82 civarındadır[17,8]. Lazer kullanımı ile yapılan endoskopik DSR başarı oranları ise %64 ile 85 arasında bildirilmiştir [15,25,6]. Lazer DSR olgularını inceleyen çalışmalar kesedeki açıklık oranları %64 ile %70 arasında bildirmektedir[25,26]. Bu düşük oranlar lazer ile daha küçük çaplı bir açıklık oluşturulmasına bağlanmaktadır[7]. Çokkeser [27] (2000) çekiç ve mikroosteotom ile yapılan endoskopik DSR başarı oranını %88.2 olarak bildirmiştir.

Sonuç olarak intranazal DSR çekiç ve mikroosteotom ile yapıldığında yeterli kemik doku emniyetli bir şekilde çıkarılabilmekte ve bu uzun dönemdeki cerrahi başarıyı olumlu yönde etkiliyebilmektedir.

Tartışma