NEDENİ BİLİNMEYEN PALATAL PERFORASYONLARIN YÖNETİMİ

Dr. Mustafa ŞAHİN¹, Dr. Raşit MİDİLLİ²

¹Adnan Menderes Üniversitesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Aydın, Türkiye
²Ege Üniversitesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, İzmir, Türkiye

Özet

Seyrek görülen bir klinik antite olan palatal perforasyon, konjenital ya da edinsel pekçok lokal ya da sistemik durum sonucunda ortaya çıkabilir. Etiyolojisindeki başlıca edinsel nedenlerin travma, iyatrojenik, sistemik granülomatöz hastalıklar ve infeksiyonların olduğu bu durumun spontan gerçekleşmesi ise oldukça nadirdir. Bu derlemenin amacı nedeni bulunamayan palatal perforasyonların olası oluşum mekanizmaları ile ilişkili mevcut bilgileri aktarmaktır.

Özet

Giriş

Tanım
Palatal perforasyon (PP) oral kavite ile nazal kavite ya da maksiller sinüs arasında anatomik olmayan bir bağlantı oluşmasıdır. Bu durum belirgin morbiditeye yol açmaktadır. Başlıca şikayet beslenme sırasında gıdaların nazal kaviteye kaçmasıdır. Diğer şikayetler ise; perforasyon bölgesinde kanama, kabuklanma, halitozis ve burun akıntısıdır.[1]

Etiyoloji
PP'un etiyolojik spektrumu oldukça geniştir. Hastaların şikayetleri genellikle benzerdir fakat kesin etiyolojik tanıya ulaşmak olduça komplike ve zor olabilir. Aslında hastanın şikayetleri ve fizik muayenesi ile perforasyon kolaylıkla saptanabilse bile altta yatan nedenler tam bir tanısal karmaşadır.[1,2] PP, konjenital yarık damak ve kronik granülomatöz hastalıklar gibi izole bazı durumlara eşlik edebilir. Kokain kullanımı ve bazı rekreasyonel ilaçların inhalasyonu gibi sağlıksız yaşam tarzı alışkanlıkları da bu durumun gelişmesine eğilim yaratabilmektedir. (Şekil 1) Tablo 1'de PP'nun ayırıcı tanısında başlıca göz önünde bulundurulması gereken nedenler gösterilmektedir. Bu tabloda görüldüğü üzere spontan gelişim, geniş etiyoloji spektrumunun içerisinde oldukça sınırlı kalmaktadır. Sonuçta nedeni bilinmeyen PP diyebilmek için, öncesinde geniş ve ayrıntılı bir ayırıcı tanı ile tüm olası nedenlerin dışlanması gerekmektedir.[2]

Şekil 1: Kokain kullanımına bağlı geniş damak perforasyonu ve nazofarenkste enfeksiyon. (10 numaralı kaynaktan alınmıştır)

Tablo 1: Palatal Perforasyonun Ayırıcı Tanısı

PP'a en sık neden olabilen enfeksiyon sifilizdir. Etkenin treponema pallidumun olduğu, konjenital ya da edinsel olabilen bu enfeksiyonda bulguların ortaya çıkmasına neden olan patofizyolojik mekanizma endarteritis obliteranstır. Tersiyer sifiliz safhasında özellikle yumuşak damak orta hattında ağrısız granülom olarak ortaya çıkan gumma adı verilen lezyonlar kronik nekroz ile temiz ve derin bir perforasyon yaratır.[1,2](Şekil 2) Diyabet, immünyetmezlik ve kronik granülomatöz hastalıklar gibi bazı sistemik patolojiler gerek infeksiyon gelişimine eğilim yaratmaları, gerek vasküler dolaşım bozukluğuna yol açmaları ve gerekse de yara iyileşmesini olumsuz etkilemeleri nedeniyle PP gelişimine zemin hazırlamaktadırlar. Örneğin Bhowate ve Dubey bir diyabetik hastada sadece 4 gün süren nazotrakeal entübasyon sonucunda PP geliştiğini bildirmişledir.[5] Williams ve Ball genel anestezi altında ameliyat edilen bir hastada nedeni bulunamayan PP'nun videolaringoskopi işlemine bağlı olabileceğini bildirmişlerdir.[6] Yine Arici ve ark. postoperatif dönemde gelişen PP'nun olası nedeni olarak kullanılan videolaringoskopi cihazını işaret etmişlerdir.[7] Kokain ile indüklenen orta-hat destrüktif lezyonları, Tablo 1'de bahsedilen agresif patolojik nedenleri taklit edebilmektedir.[2]

Şekil 2: Tersiyer sifilize bağlı oluşan sert damak perforasyonu. (8 numaralı kaynaktan alınmıştır.)

PP'a neden olabilecek başlıca kulak burun boğaz ve diş hekimliği cerrahileri şu şekilde özetlenebilir; septolasti, rinoplasti, tonsillektomi, endoskopik sinus cerrahileri, maksilla rezeksiyonu, sublabial antrostomi (Caldwel-Luc), diş çekimi, pulpa ve diş kökü cerrahileri.[8,9] (Şekil 3) Yine unutulmamalıdır ki herhangi bir nedenle yapılacak, özellikle de nazal yolla, entübasyon anestezisi her zaman PP'a yol açabilecek hiç te masum olmayan bir uygulamadır.[6]

Şekil 3: Endoskopik mediyal maksillektomi uygulanmış bir hastada postoperatif gelişen palatal perforasyon.(Kliniğimiz arşivinden alınmıştır)

Hastanın Değerlendirilmesi
PP ile başvuran hastanın incelenmesinde belki de en esansiyel olan nokta ayrıntılı bir tıbbi özgeçmiş sorgulamasıdır. Hastanın özgeçmişinde sosyal yaşam alışkanlıkları da sorgulanmalı ve cinsel yolla ya da kan yoluyla geçen hastalıklar açısından dikkatli olunmalıdır.[8,9] Maalesef hastalar bu hastalıklar ve kokain kötüye kullanımı konularında bilgi verme konusunda isteksiz olabilmektedirler. Şüphe duyulan durumlarda ise idrarda kokain metabolitleri araştırılabilir fakat bunun için hastanın onamı gerekmektedir.[10] Ayrıca Tablo 1'de anılan diğer olası nedenlerin de elimine edilmesi gerekir. Bu amaçla yapılabilecek başlıca labaratuvar değerlendirme yöntemleri Tablo 2'de özetlenmiştir. Kokain kullanıcılarında Wegener's granulomatozisindeki gibi c-ANCA pozitifliği olabilmesi tanıda ayrı bir zorluk yaratabilir.[10]

Tablo 2: Palatal Perforasyon Nedenlerine Yönelik Labaratuvar İnceleme Yöntemleri

Nedeni Bilinmeyen Palatal Perforasyon
İntraüterin yaşamın 6.-12.haftalarında palatal çatılar, sert damağı oluşturmak üzere bir araya gelirler. Bu integrasyonun bozulması, yarık damak ile sonuçlanır. Bu durum klinikte en çok karşılan gelişimsel etiyolojilerdendir.[11] Yarık damak deformitesi, sadece uvulayı etkileyerek bifid uvulaya yol açabileceği gibi yumuşak ve sert damak boyunca da oluşabilir. Diğer yandan yine gelişimsel bir neden olarak impakte kalmış bir kanin dişin yarattığı uzun süreli rezorbsiyon, hayatın herhangi bir aşamasında PP ile sonuçlanabilen bir süreci tetikleyebilir.[11,12]

Konjenital yarık damak deformitesinin daha ılımlı bir tipi olan submüköz yarık damak iki formda ortaya çıkabilir: aşikar ve gizli. Aşikar submüköz yarık damağın üç klasik bileşeni bifid uvula, palatal kas diyastazisi ve sert damakta kemiksi bir çıkıntıdır. Diğer form olan gizli submukozal yarık damakta söz konusu olan durum ise aşikar formun klasik triadı olmadan görülen kasların malpozisyonudur. Bahsedilen bu son durum, özellikle müphem velofaringeal yetmezlik olgularında göz önünde bulundurulmalıdır. Kaplan yarık damak veya dudağı olmayan 240 velofaringeal inkompetans vakasının 23'ünde gizli submüköz yarık damak saptamıştır.[13] Bu durumun klinikteki önemi ise; yapılan tüm araşırmalara rağmen nedeni bulunamayan PP vakaları değerlendirilirken çeşitli hipotezlerin ortaya çıkmasını sağlamış olmasıdır. Şöyle ki; hatırlanmayan minimal bir travma sonrasında bile (diş fırçalama gibi) gizli perforasyonu örten mukozanın zedelenmesi ile izole perforasyon, hayatın herhangi bir döneminde, ortaya çıkabilir.[9] Günümüzde nedeni ortaya konamayan PP'un oluşum mekanizmasını açıklamaya yönelik en popüler teori budur.

İdiyopatik olarak değerlendirilen başlıca üç antite ise; maksillanın akut osteomiyeliti, idiyopatik ortahat destrüktif hastalığı ve dev hücreli reparativ granulomdur.[8] Maksillanın akut osteomiyeliti sendromu, genelde yenidoğanları etkileyen ve orbital tutulumun da olduğu, sinüzitle karışabilen nedeni bilinmeyen bir hastalıktır ve oldukça agresif seyredebilmektedir. Özellikle Afrika'da malnütrisyonun sık olduğu kesimlerinde rastlanan bu hastalığın penisiline dirençli staphylococcus aureus suşları ile oluşabileceği öne sürülmüştür. Tedavisi erken dönem kemoterapi olan bu sendrom, septisemi ve ölümle sonuçlanabilir.[1,14] İdiyopatik orta hat destrüktif hastalığı, üst hava yolu ve midfasiyal destrüksiyonla seyreden bir sendromdur. Bu patoloji enfeksiyöz, neoplastik ve bazı otoimmün süreçlerle ayırımının yapılmasının zor olduğu nadir bir durumdur ve bu yüzden de çok iyi bir ayırıcı tanı çalışması gerektirir.[15] Dev hücreli reparativ granuloma, paranasal bölgenin çeşitli inflamatuar süreçleri ile tetiklenen immünregülasyon bozukluğu olarak ortaya çıktığı varsayılan, sıklıkla kraniyofasiyal kemikleri tutan benign kitleler olarak görülür. Bildirilen vakalar genelde dördüncü dekattadırlar ve kadın cinsiyet predominanstır. Tedavide kitlenin cerrahi eksizyonu önerilir. Büyük ve rekürren kitlelerde ise radyoterapi ve antianjiyogenik terapi cerrahiye eklenebilir.[16]

Tedavi Seçenekleri
Tedavi iki ayaklıdır. Birisi eğer saptanabilirse altta yatan nedene, diğeri ise perforasyonun lokal onarımına yöneliktir. Örneğin sifilizde uygun penisilin rejimleri, mukormikoziste cerrahi debridman ve antifungal terapi önceliklidir.[9,13] Kokain kullananlarda tedavi, hastaların isteksiz ve zayıf kooperasyonları nedeniyle oldukça zor olabilir. Entübasyona bağlı PP'u önlemek için tüpün çevre dokulara baskı yapmayacak şekilde rahat bir şekilde sabitlenmesi, destekleyici aletler kullanılması ve entübasyonun özenli yapılması gibi önlemler alınabilir.[5,6] Tüm dünyaca kabul görmüş sabit bir tedavi yönteminin olmamasıyla birlikte analjezi, antibiyotik, nekrotik dokuların debridmanı ve salin ile irrigasyon konservatif olarak önerilmektedir.[3,8] Palatal defektin spesifik yönetiminde uygulanabilecek yöntemler; müdahalesiz izlem, defektin üzerinin kapatılması, cerrahi dışı konservatif yaklaşımlar ve cerrahi olarak rekonstrüksiyondur. Bu seçenekler arasında defektif sahanın obturatorlar ile kapatılması, hem konuşma hem de mastikatör fonksiyonların düzeltilmesi açısından oldukça etkili ve cerrahi rekonstrüksiyon yöntemlerine nazaran daha az invazif bir seçenektir.[8-10,17] Diğer bir seçenek olan cerrahi onarımda ise çevre dokudaki skar, fibrozis ve olası progresif nekroz nedeniyle başarısızlık riski yüksektir. Bazı etiyolojilerde ise cerrahi rekonstrüksiyon kontrendikedir. Kokain kullanımına bağlı PP'da cerrahi müdahale yapılacaksa hastanın, cerrahiden en az altı ay hatta bir yıl önce kokain kullnımını kesmiş olması ve buna yönelik toksikolojik çalışmaların yapılması önerilmektedir.[10] Bu nedenle pek çok palatal perforasyonun yönetiminde cerrahi dışı konservatif yaklaşımlar daha rasyonel olabilir.[10,13] Eğer cerrahi onarım yapılacaksa defektin büyüklüğüne ve yerine göre çeşitli flep ya da greftler kullanılabilir. Mümkünse lokal doku fleplerini kullanmak en iyi seçenektir. Çoğu vakada palatal ve nazal taban defektleri, klasik yarık damak cerrahi flep ve greftleme teknikleri kullanılarak onarılabilmektedirler. PP onarımında mümkünse, özellikle de büyük olmayan defektlerde lokal mukoperiostal flepler ya da yoğun kanlanmaları nedeniyle dil flepleri öncelikli tercih olmalıdırlar. Vasküler desteğin güçlü ve donör sahanın yakın olduğu durumlarda daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Geniş defektlerin onarımında ise uzak nonpediküllü, genellikle ön koldan hazırlanan, flepler kullanılabilir.[10] Cerrahi onarımın başarısız olduğu vakalrda obturator protezleri kullanmak daha akılcı olacaktır. Defektin boyutlarına göre akrilik tıkaç şeklinde hazırlanan obturatorlar komplet kapama sağlayarak uygun oral fonksiyonların devamlılığına önemli ölçüde yardımcı olurlar. Ayrıca defektin büyüme ihtimali olan progresif hastalıklarda da tekrar hazırlanabilmeleri nedeniyle bu tür patolojilerde tercih edilirler.[13] Fakat obturatorların da kenarlarından sızdırma, tat kaybı ve özellikle dişi olmayan kişilerde stabilite sorunları gibi kullanım zorlukları vardır.[18] PP onarımından önce hastaya özgü olarak başlanılan konuşma ve yutma rehabilitasyonunun, onarım sonrasında da devam edecek şekilde hasta yönetimine eklenmesi sonuçları olumlu yönde etkiler.[17]

Sonuç
Pek çok hastalık benzer semptom ve bulgularla ortay çıktığından, palatal perforasyonda allta yatan nedene ulaşmak oldukça zor olabilmektedir. Tanı çok detaylı bir tıbbi ve sosyal anamnez, detaylı klinik testlerin yanısıra şüphecilik gerektirir. Saptanabilmişse öncelikle etiyolojiye yönelik uygun terapinin ardından, perforasyonu kapatmaya yönelik seçeneklerin arasında obturatorlar kolay uygulanabilmeleri ve oldukça etkili olabilmeleri nedeniyle ilk planda düşünülmelidir.

Giriş