KBB-Forum 2003 , Cilt 2 , Sayı 3

VOKAL KORD NODÜLLERİNE YAKLAŞIM VE TEDAVİ SONUÇLARI

Dr. Kubilay Kadri METİN, Dr. Sema BAŞAK, Dr. Gökhan ERPEK, Dr. Mahmut YILDIZ
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye

Özet

Vokal kord nodülleri erişkin ve çocuklardaki en sık ses kısıklığı nedenidirler. Toplum içinde çok konuşan ve mesleklerini sesleriyle icra eden bireylerde görülme sıklığı diğer meslek gruplarına oranla oldukça fazladır. Bu çalışmada, Aralık 1999 ile Mart 2002 tarihleri arasında kliniğimize ses kısıklığı şikayeti ile başvuran ve vokal kord nodülü tanısı alan 46 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Hastaların 18’i erkek, 28’i kadındı Çocuk yaş grubunda 11 hasta vardı. Tüm hastaların ortalama takip süresi 13 haftaydı . Hastaların 24’ü öğretmen, 3’ü din görevlisi, 8’i öğrenci, 1’i profesyonel ses sanatçısı, 1’i doktor, 1’i hemşire, 8’i de diğer meslek gruplarına dahildi. Bu hastalara uygulanan “visuel biofeedback” ses terapisi tekniği ve cerrahi tedavi ile elde ettiğimiz sonuçlar özetlendi.

Giriş

Larenksin yangısal benign patolojileri arasında yer alan vokal kord nodülleri genel Kulak Burun Boğaz uzmanlık dalının tüm hastalıklarının %1’ini oluşturmaktadır.[1] Vokal kord nodülleri erişkin ve çocuklardaki en sık ses kısıklığı nedenidirler. Toplum içinde çok konuşan ve mesleklerini sesleriyle icra eden (ses sanatçısı, öğretmen gibi) bireylerde görülme sıklığı diğer meslek gruplarına oranla oldukça fazladır.[1,3] Vokal kord nodülleri, çocukluk çağı ses bozukluklarının %40’ını oluşturmaktadır. Bu çocuklar 8-12 yaşlarında, hırçın kişilik yapısına sahiptirler.

Vokal kord nodüllerinin ilk semptomu ses kısıklığıdır. Ses kaba, çatallı veya hafif eforlu tarzdadır. Hastalarda konuşma ve ses için zorlama mevcuttur[4]. Özellikle sesini profesyonel olarak kullanan kişilerde büyük sorun oluşturan vokal kord nodülleri, vokal kordların 1/3 anterior ile 2/3 posterior bölümünün birleşim yerinde, serbest kenarların biraz altında yer alan küçük, yuvarlak veya toplu iğne başı şeklinde genellikle beyazımtırak renkte oluşumlardır. [1,2] Başlangıçta vokal kord mukozasında oluşan enflamasyon ve ödem oluşur. Bunun devamında nodül fibrotik ve sert bir yapıya dönüşür. Vibrasyon sırasında glottik kapanma tam olmaz. Nodülün önünde ve arkasında “kum saati” şeklinde bir glottik açıklık kalır, ödematöz lezyonlarda esneklik artarken, fibröz nodüllerde esneklik azalır, amplitütler düşer. Ödematöz ve yumuşak nodüllerde mukozal dalgalanmalar izlenir, ancak sert ve fibrotik nodüllerde ise mukozal dalga azalmıştır veya yoktur [3,4].

Vokal kord nodülü tanısı konduktan sonra ses terapi tekniklerine ve gereken hastalara psikiatrik destek tedavisine başlanır. Tedaviye düzenli devam etmeyen bireylerde ve tedavisiz kişilerde ödemin organizasyonu süresince depozitler birikir ve aşırı fonasyonun devamı ile matür veya geç nodül meydana gelir [3]. Bu çalışmada, vokal kord nodülü tanısı alan hasta grubumuz gözden geçirildi ve ses terapi tekniği ve cerrahi tedavi ile elde ettiğimiz sonuçlar özetlendi.

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışma, Aralık 1999 ile Mart 2002 tarihleri arasında kliniğimize ses kısıklığı şikayeti ile başvuran ve vokal kord nodülü tanısı alan 46 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Hastaların tümünden ayrıntılı anamnez alındı, rutin KBB muayeneleri yapıldı ve larenksleri videolarengostroboskopi (VLS) ile değerlendirildi. VLS ile yapılan incelemede; 90 derece rijid teleskop (Karl Storz 8707 D-90), larengostroboskop (Karl Storz laryngostrobe 8020), video kamera (Karl Storz telecam DX pal 2320), video printer (Sony UP-2100P), monitor (Sony trinitron) kullanıldı.

Videolarengostroboskopi ile istirahat ve fonasyon sırasında tüm larengeal yapılar değerlendirildi. Bu sırada karşılaşılan patolojiler multimedya ortamında (Endoview II, version 2.5.32 ) hareketli veya durağan olarak dosyalandı. Ayrıca hastaların ses kayıtları aynı komputerize sistem aracılığı ile arşivlendi (Creative audio recorder CTREC).

Vokal kord nodülü tanı kriterleri olarak; nodülün anterior ve posteriorunda glottik kapanmanın tam olmaması, amplitüdün genelde azalmış olması, periodisidite değişikliklerinin izlenmesi. Ödematöz lezyonlarda mukozal dalganın azalması, fibrotik nodüllerde mukozal dalgaların kaybolmasının izlenmesi, tanı kriterleri olarak alındı.

Tanı konma aşamasından sonra hastanın patolojisi gözönünde bulundurularak hedefe yönelik aşağıda vurgulanan tedavi yöntemleri uygulandı:

  1. Visuel biofeedback ses terapisi: VLS muayenesi sırasında kayıt edilen görüntüler hastalara izletildi. Normal vokal kord anatomisi ve fizyolojisi ile yanlış larengeal davranış paterni hakkında bilgi verildi.
  2. Vokal hijyenin sağlanması: Ses istirahatinin yanı sıra kafein ve alkol kullanımının en aza indirilmesi, sigaranın bırakılması, boğaz temizlemeden kaçınılması ve bol hidrasyon sağlanması amacıyla günlük en az 2 litre sıvı alınması önerildi. Larengofarengeal reflüsü olan 16 hastaya, diyet ve medikal tedavi başlandı.
  3. Her hastanın patolojisi göz önünde bulundurularak hedefe yönelik klasik ses terapisi teknikleri: İntraoral hava basıncının artırılarak ve nazal-frontal kemiklerde vibrasyon oluşturularak rezonansın geliştirilmesi, pulmoner output’un arttırılması, diyafram solunumunun kazandırılması, gevşeme egzersizleri yardımıyla larengeal kas geriliminin azaltılması, fonasyon sırasında vokal kordlardaki vibratuar paternin normalize edilmesi öğretildi.
  4. Cerrahi tedavi :Erişkin yaş grubunda 6-8 aylık ses terapi ve tedavi yöntemleri sonucu başarısız olarak değerlendirilen hastalara intrakordal submukozal hidrodiseksiyon ve lateral mikroflep yöntemi ile lezyonlar çıkarıldı. Çocuk yaş grubundaki hastalara cerrahi tedavi uygulanmadı.
Uygulanan terapi ve tedavi yöntemlerini değerlendirmede objektif ve subjektif düzelmeler esas alındı. VLS ile yapılan kontrollerde nodülün ortadan kalkması, glottik kapanmanın tam olması, amplitüd, periodisidite ve mukozal dalga hareketlerinde normale dönüşün saptanması objektif düzelme olarak kabul edildi. Subjektif düzelme parametreleri olarak da; Hem doktorun hem de hastanın algıladığı sesin kalitesi ve özelliklerinde normale dönüş ile ses kayıtlarının karşılaştırılması subjektif düzelme olarak değerlendirildi. Hastanın objektif ve subjektif değerlendirmesinin her ikisi de düzeldiyse tedavi başarılı, her ikiside düzelmediyse başarısız, biri düzeldiyse kısmi başarılı olarak kabul edildi (Şekil 1,2,3,4,5) (Tablo 1).
Ses terapisi öncesi
Ses terapisi sonrası
Ses terapisi öncesi
Ses terapi 1.ay
Ses terapi 2.ay
Hastaların dağılımı

Bulgular

Hastaların 18’i erkek, 28’i kadındı. Ortalama yaş 31 (5-58) idi. Çocuk yaş grubunda 11 (5-15) hasta vardı. Tüm hastaların ortalama takip süresi 13 haftaydı ( 8-28 hafta ). Hastaların 24’ü öğretmen, 3’ü din görevlisi, 8’i öğrenci, 1’i profesyonel ses sanatçısı, 1’i doktor, 1’i hemşire, 8’i de diğer meslek gruplarına dahildi (Şekil 6).
Hastaların mesleklere göre dağılım grafiği
Tanı sonrası tüm hastalar ses terapisi programına alındı. Bunlardan 34’ü tedaviyi tamamlarken, 12’si yarım bıraktı. Tedaviyi tamamlayan 34 hastanın 23’ünde başarıya ulaşıldı. Kalan 11 hastanın terapi sonuçları başarısız olarak değerlendirildi ve cerrahi tedavi uygulandı.(Tablo 2)
Terapiye alınan hastalar ve sonuçları
Cerrahi tedavi uygulanan 11 hastanın 8 tanesinde ses kısıklığı şikayeti başvuru anında en az 1 yıldır olan sürmekteydi. Cerrahi öncesi hastalara ortalama 12 hafta ses terapisi verildi ancak başarılı olunamadı ve operasyona karar verilidi. Üç hastada başvuru anında ses kısıklığı şikayeti ortalama 3 aydır mevcuttu. Ses terapisi ortalama 20 hafta devam etmesine rağmen başarısızlık nedeniyle cerrahiye karar verildi (Tablo 3). Süspansiyon larengoskopi ile intrakordal submukozal hidrodiseksiyon ve lateral mikroflep yöntemi kullanılarak lezyonlar total olarak çıkarıldı. Postoperatif dönemde ortalama 1 haftalık ses istirahati sonrasında hastalara ortalama 12 hafta ses terapisine devam edildi (Şekil 7,8) .
Cerrahi yapılan hastalar ve sonuçları
Preoperatif
Postoperatif 1.ay
Çocuk yaş grubunda toplam 11 hasta (5-15 yaş ) vardı. Bu hastalara ortalama 16 hafta ses terapisi verildi. Bir hastada terapi süresi 28 hafta (7 ay) kadar sürdü. Çocuk hasta grubundan bir hasta dördüncü hafta sonunda şikayetlerinin azaldığını belirterek terapiyi yarım bıraktı. Bu hastanın son kontrolünde VLS’ de lezyonun gerilemekle birlikte devam ettiği saptandı (Tablo 4) (Şekil 9,10).
Çocuk yaş grubu hastalar (5-15 yaş)
Çocuk hasta terapi öncesi
Çocuk hasta terapi 1.ay

Tartışma

Vokal kord nodüllerinde ses terapi teknikleri ilk seçenek tedavi olarak önerilmektedir (5). Hatta operasyon planlanan hastalarda dahi operasyon öncesi 4-6 hafta ses terapisi verilmesi önerilmektedir [6,7].

Mc Crory ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada vokal kord nodülü tedavisinde ses terapisinin klinik olarak %70’den fazla oranda başarılı olduğunu ve terapi sonrası % 80 hastanın normal fonatuar fonksiyonlarına sahip olduklarını bildirmiştir.[5] Bizim çalışmamızda toplam 46 hastanın 23’ünde (%50) tam başarı sağlanırken, terapiyi yarım bırakan 12 hastanın 6’sında (%13) düzelme olmadı. Bu altı hasta dışında kalan hastalarda yaklaşık 13 haftalık terapi sonrası kısmi düzelme görüldü. Kısmi düzelme görülen hasta grubunda terapi süresince önerilere (sigaranın bırakılmaması, sesin kötü kullanımının devamı, alkol kullanımının devamı gibi ) ve egzersizlere tam uyulmadığı gözlendi.

Bizim serimizde çocuk yaş grubundaki 11 hastadan sadece terapiyi yarım bırakan bir hastada başarısızlık ile karşılaştık (% 2).

Kazunori Mori 259 hastada 25 yıl süren takip ve tedavinin sonucunda, hastaların %57’sinde prepubertal dönemde, %87’sinde postpubertal dönemde iyileşme olduğunu bildirmiştir [7]. Cerrahi tedavinin çocuk hastalarda kesinlikle kullanılmaması ve tek tedavi yöntemi olarak ses terapi tekniklerinin kullanılması önerilmektedir. Ayrıca çocuk hastalarda mutlaka psikiyatrik rehabilitasyon, ses terapisine eklenmelidir. Çocuklarda cerrahi tedavi için pubertenin beklenilmesi önerilmektedir [5,7,9]. Vokal kord nodüllerinin tedavisinde ses terapi tekniklerinin etkinliği, bugün artık tartışılmaz olmuştur. Uygulanacak tedavi teknikleri hastadan hastaya değişiklik göstermektedir. Vokal kord nodüllerinde ses terapi tekniklerinin kullanılmasının amacı; Larenksi daha gevşek bir duruma getirmek ve sonrasında sesin eforsuz olarak kullanımını sağlamaktır. Bu nedenle tüm hastaların mesleki özelliklerinin ortaya konulması, sigara kullanımı, larengofarengeal reflü varlığı, kişinin psikojenik durumu gibi predispozan faktörlerin mutlaka göz önünde bulundurulması gerekmektedir [1].

Sonuç

Etkili bir ses tedavisi için;

  • Sesin kötü ve yanlış kullanımına yol açan davranışların ve hastaların içinde bulunduğu ortam saptanmalıdır.
  • Kötü ses alışkanlıklarının oluşumu düzenli olarak azaltılmalıdır.
  • Çeşitli terapi teknikleri kullanılarak hastanın en kolay şekilde ses oluşturması sağlanmalıdır [10].

Kaynaklar

1) Kolcular D, Öğüt F, Yavuzer A: Nodül nokallerde tutumumuz. 24. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve Baş- Boyun Cerrahisi Kongresi.Kitabı 1997: 593-596

2) Verdolini-Marston K, Burke MK: Preliminary study of two methods of tretament for laryngeal nodules; J Voice 1995; 9(1):74-85 [ Özet ]

3) Ömür M, Ökçün E: Profesyonel ses hastalıkları ve tedavisi. Oğuz A, Demireller A (Ed.): Ses ve Ses Hastalıkları (kitabından), İstanbul: Ekin Tıbbi Yayın, 1996:1130-140

4) Kündük M., Ses bozukluklarının değerlendirilmesi ve ses terapisi. Oğuz A, Demireller A (Ed.): Ses ve Ses Hastalıkları (kitabından), İstanbul: Ekin Tıbbi Yayın, 1996:121-129

5) McCrory E.,Voice therapy outcomes in vocal fold nodules. Int J Lang Commun Disord. 2001; 36 Suppl:19-24. [ Özet ]

6) Mary P., Voice treatment techniques: A review and recommendations for outcome studies. American Journal of Speech/Language Pathology 1998; 7(3):49-64

7) Mori K., Vocal fold nodules in children: preferable therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 Suppl 1:303-306 [ Özet ]

8) Branski RC: Voice therapy. URL: eMedicine Journal. 2001; 2(7);(erişim tarihi: 20.05.2003)

9) Campisi P., Multidimensional Voice Program Analysis in Children with Vocal Cord Nodules. The Journal of Otolayngology, 2000; Volume 29 Number 5:302-8 [ Özet ]

10) Dejonckere PH., Plasticity of Voice Quality A Prognostic Factor for Outcome of Voice Therapy. Journal of Voice, 2003; 1-7 [ Özet ]