POSTOPERATİF RADYOTERAPİ UYGULANAN BAŞ BOYUN BÖLGESİ ADENOİD KİSTİK KARSİNOMLARINDA KLİNİK VE PATOLOJİK FAKTÖRLERİN TEDAVİ SONUÇLARINA ETKİSİ

Dr. Ö. Petek ERPOLAT, Dr. Hüseyin BORA, Dr. Ömer YAZICI, Dr. Müge AKMANSU

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı adenoid kistik karsinomalı hastaların kombine tedavi sonrası lokal kontrol ve sağkalım sonuçlarını değerlendirmek, klinik ve patolojik faktörlerin tedavi sonuçları üzerine etkisini incelemektir.

Yöntem ve gereçler: Yirmi üç hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Yedi hastanın tümörü majör tükürük bezinde; 16 hastanın tümörü ise minör tükürük bezindeydi. Tümör evresi T1, T2, T3 ve T4 olan hastaların sayıları sırasıyla 0 (%0), 6 (%26), 5 (%22) ve 12'di (%52); 19 (%82,5) hastada lenf nodu tutulumu negatif, 4 (%17,5) hastada pozitif olarak bulundu. Perinöral invazyon, kemik invazyonu ve cerrahi sınır pozitifliği sırayla %39, %52 ve %61 hastada mevcuttu. Hastaların hepsine cerrahi ve cerrahi sonrası radyoterapi uygulanmıştı. Ortalama radyoterapi dozu 64 Gy (46-70 Gy)'di. Hastaların 6'sı (%17.5) radyoterapi ile eşzamanlı kemoterapi almıştı.

Bulgular: Medyan 46 aylık takip süresinden sonra 5 ve 10 yıllık lokal kontrol %88 ve %77 iken, 5 ve 10 yıllık hastalıksız sağkalım oranları %65,5 ve %50; 5 ve 10 yıllık genel sağkalım oranları %74,5 ve %53 olarak hesaplandı. Klinik ve patolojik faktörlerden tümör evresinin T4 olması, lenf nodu metastazı, kemik invazyonu ve pozitif cerrahi sınır, sağkalımı olumsuz etkileyen prognostik faktörler olarak bulundu. Takipte uzak metastaz gelişen hasta oranı %30,5 olarak saptandı.

Sonuç: Çalışmamızın sonucunda baş-boyun bölgesinin adenoid kistik karsinomalı hastalarında tedavi yanıtını olumsuz etkileyen prognostik faktörler literatürle uyumlu bulunmuştur. Uzak metastaz oranının yüksek olması, hastalarda kür şansını azaltmaktadır. Sistemik hastalığı kontrol altına almak için yeni ajanlara ihtiyaç vardır.

Özet

Giriş

Adenoid kistik karsinom (AKK), baş-boyun kanserlerinin yaklaşık %1-2'sini oluşturur[1,2]. En sık 6. ve 7. dekatta ortaya çıkar ve kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülür[3]. Çoğunlukla baş-boyun bölgesinin minör tükrük bezlerine yerleşir[4,5]. Yavaş büyüme hızına ve düşük lenf nodu metastazı olasılığına rağmen, yüksek perinöral ve hematojen yayılım riski ve inatçı nüksleri nedeniyle tedavisi oldukça zordur[6]. Olguların yaklaşık yarısında uzak metastaz gelişir. Uzak metastaz en sık akciğerde gözlenir.

Günümüzde AKK' nin ana tedavisi cerrahidir. Cerrahiye postoperatif RT eklenmesi ile lokal kontrol oranları belirgin olarak artmaktadır[5,7-12]. Ancak postoperatif RT' nin sağ kalıma katkısı tartışmalıdır[13-16]. Bunun nedeni nadir görülen bu hasta grubunda RT' nin etkinliğini inceleyen; cerrahi ve cerrahi ile postoperatif RT kollarını birebir karşılaştıran prospektif randomize çalışmaların olmamasıdır. Sonuçlar retrospektif çalışmalara dayanmaktadır. Bu nedenle günümüzde baş-boyun bölgesinin AKK' sının adjuvan tedavisi net değildir. Postoperatif RT endikasyonlarını belirlemede hekimler arasında farklılıklar gözlenmektedir. Radyasyon onkologlarının bir kısmı hastaların hepsine RT önerirken diğerleri ileri evre, perinöral invazyon, cerrahi sınır pozitifliği gibi kötü prognositik faktörler varlığında RT önermektedir[8,12,17-21].

Lokal kontrol ve sağ kalım üzerine etkili olabilecek birçok prognositik faktör (tümör evresi, lenf nodu metastazı, cerrahi sınır, tümörün derecesi, perinöral invazyon, kafa tabanı tutulumu gibi) araştırılmıştır[7,8,10,14,22-25]. Ancak bu faktörlerden hangisinin lokal kontrolü ve sağ kalımı belirgin olarak azalttığı netlik kazanmamıştır. Buna ek olarak birçok çalışmanın sonuçları 30-40 yıl önce tedavi edilen hastaların sonuçlarına dayanmakta, o dönemde uygulanan cerrahi ve RT tekniklerinin günümüzden çok daha farklı olduğu bilinmektedir.

Çalışmanın amacı merkezimizde postoperatif RT almış AKK' li hastalarda lokal kontrol ve sağkalım sonuçlarını değerlendirmek; klinik ve patolojik faktörlerin tedavi sonuçları üzerine etkisini incelemektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Kliniğimizde 2003-2012 yılları arasında, AKK tanısı histopatolojik olarak doğrulanmış ve postoperatif RT uygulanmış, 18 yaşın üzerindeki 23 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Değerlendirme için yaş, cinsiyet, tümör yerleşim yeri, tümör ve lenf nodu evresi, tümör derecesi, postoperatif cerrahi sınır, perinöral, lenfovasküler, kemik invazyon durumu, tedavi bilgileri ve hastanın son durumu dosya kayıtlarından elde edildi. Cerrahi sonrası rekürren hastalık nedeniyle RT uygulanan veya tanı anında uzak metastazı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların ortalama yaşı 57 (42-79) olup; bunların 11'i (%48) kadın, 12'si (%52) ise erkekti. Hastalar tedavi öncesinde hikaye, fizik muayene, rutin kan tetkikleri, baş-boyun bölgesinin magnetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi görüntülemesi ve akciğer grafisi ile değerlendirilmişti. Hastaların tümör yerleşim yerleri; submandibular bez (4 hasta, %17), parotis bezi (3 hasta, %13), maksiller sinüs (8 hasta, %35), sert damak (3 hasta, %13), sublingual bez (3 hasta, %13) ve ağız tabanı (2 hasta, %9) olarak saptandı. Hastaların tümör evrelemesinde, primer tümör yerleşim yerine göre “2002 American Joint Commitee on Cancer “evreleme sistemi kullanıldı.

Tedavi
Hastaların hepsine primer tedavi olarak cerrahi uygulandı. Uygulanan teknik ve rezeksiyon genişliğine karar verilirken, en iyi kozmetik ve fonksiyonel sonuçla birlikte kitlenin tam veya tama yakın çıkarılması amaçlandı. Elektif boyun diseksiyonu veya boyun RT' si lenf nodu metastazı riski yüksek olarak kabul edilen T3-4 tümörlü hastalara uygulandı (26). Klinik olarak lenf nodu pozitif olan 3 (%13) hastaya tedavi amaçlı boyun diseksiyonu; klinik olarak lenf nodu negatif olan 5 (%22) hastaya ise elektif amaçlı boyun diseksiyonu yapıldı. Tedavi amaçlı boyun diseksiyonu uygulanan 3 hastanın hepsinde, elektif amaçlı boyun diseksiyonu uygulanan 5 hastanın 1'inde patolojik lenf nodu metastazı saptandı.

Hastaların tümüne postoperatif RT uygulandı. Cerrahiden sonra RT' ye başlama süresi medyan 42 (20-84) gün, RT' nin tamamlama süresi medyan 44 (27-77) gündü. RT alanı ve tekniği tümör yerleşim yerine göre farklılık göstermekteydi. Tedavi alanı primer tümör yatağı ve primer tümör yatağı ile kafa tabanı arasındaki potansiyel perinöral invazyon bölgesini kapsamaktaydı. Primer tümör yatağı ile birlikte boyun bölgesi RT'si , 4 (%17) hastada lenf nodu metastazı nedeniyle, 5 (%22) hastada ise elektif nedenle uygulandı. Hastaların tümü, megavoltaj RT cihazlarında Co60, 6 MV, 6MV ve 6 MeV elektron enerjilerinin kombinasyonu ile ışınlandı. Üç (%13) hastada iki boyutlu konvansiyonel teknik, 20 (%87) hastada ise üç boyutlu konformal RT tekniği kullanıldı. Hastalar 2 Gy fraksiyon dozu ile günde tek fraksiyon olmak üzere haftada 5 fraksiyon RT aldı. Primer tümör yatağı ve lenf nodu metastaz riski yüksek olan boyun bölgesine, medyan 50 Gy (46-50 Gy) RT verildikten sonra çevre normal dokuların tolerans dozu göz önüne alınarak alan daraltılması sonrasında primer tümör yatağına medyan 20 Gy (10-26 Gy) ek doz verildi. Toplam RT dozu medyan 64 Gy (46-70 Gy)'di. Hastalardan 4' ü (%17.5) RT ile eşzamanlı Sisplatin kemoterapisi aldı. Hasta özellikleri ve tedavi bilgileri Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1: Hasta karakterleri (n=23)

RT' nin tamamlanmasından sonra hastalar ilk iki yıl 3 ayda bir, 3. yıldan itibaren ise 6 ayda bir kontrole çağrıldı. Hastalar her takipte klinik ve gerektiğinde endoskopik muayene, baş-boyun bölgesinin magnetik rezonansı veya bilgisayarlı tomografisi, akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografisi ile değerlendirildi. Tedavi ve takip bilgileri eksik olan hastalar analize dahil edilmedi.

Çalışmanın primer sonlanım noktası olarak lokal-bölgesel kontrol, hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım süresi hesaplandı. Genel sağkalım süresi, cerrahi tedaviden kansere bağlı ölüm veya son takip tarihine kadar geçen süre; hastalıksız sağkalım süresi ise cerrahi tedaviden lokal-bölgesel başarısızlık veya uzak metastaz tarihine kadar geçen süre olarak belirlendi. Sağkalım eğrilerini belirlemek için Kaplan-Meier metodu, sağkalım analizlerinde değişkenlerin karşılaştırılmasında iselog rank testi kullanıldı. 0.05 ve altındaki p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

5 ve 10 yıllık lokal kontrol oranları %88 ve %77 idi. Medyan 46 (9-112) aylık takip süresinden sonra 2 (%9) hastada lokal-bölgesel nüks gelişti. Birinci hastanın tümörü maksiller yerleşimli olup kemik invazyonu mevcuttu. Kısmi rezeksiyon sonrasında gros rezidü tümörü saptanan hastaya, postoperatif 66 Gy RT uygulandı. Hastanın RT' den sonraki 39. ayında nüks saptandı; kurtarma amaçlı sisplatin ve dosetaksel tedavisi uygulandı. Kemoterapiden sonraki 24. ayda ise hasta eksitus oldu. Diğer hastanın da benzer şekilde tümörü maksiller yerleşimliydi. Perinöral ve kemik invazyonu mevcuttu. Maksiller AKK' nin rezeksiyonu sonrasında mikroskobik cerrahi sınırı pozitif olan hastaya postoperatif 64 Gy RT uygulandı. Hastanın RT' den sonraki 58. ayında lokal nüks gelişti. Kurtarma cerrahisi sonrasında hasta halen hastalıksız olarak izlenmektedir. Prognositik faktörlerden; yaşın (<60 ve ≥60, p=0.096), cinsiyetin (p=0.534), lenf nodu metastazın (negatif ve pozitif, p=0.819), tümör derecesinin (derece 1+2 ve derece 3, p=0.414), perinöral invazyonun (negatif ve pozitif, p=0.674), kemik invazyonunun (negatif ve pozitif, p=0.348), cerrahi sınırın (negatif ve mikroskopik +makroskopik pozitif, p=0.144), cerrahi tekniğin (primer tümör eksizyonu ve primer tümör eksizyonu+boyun diseksiyonu, p=0.272), RT alanının (primer tümör yatağı ve primer tümör yatağı+boyun, p=0.223), RT dozunun (<60 Gy ve ≥60 Gy, p=0.167) ve RT ile eşzamanlı verilen kemoterapinin (negatif ve pozitif, p=0.491) lokal kontrol üzerine etkisi bulunamadı. Tümör evresi T2-3 olan hastalarda lokal başarısızlık izlenmezken, T4 tümör evresi olan hastaların 5 ve 10 yıllık lokal kontrol oranları sırasıyla %74 ve %55 olarak bulundu (p=0.066). Majör tükürük bezi ve ağız içi tümörlerinde lokal nüks izlenmezken, paranazal sinüs yerleşimli hastaların 5 ve 10 yıllık lokal kontrol oranları sırasıyla %86 ve %43 olarak bulundu (p=0.057).

Takip sürecinde 7 (%30.5) hastada uzak metastaz gelişti. Cerrahiden uzak metastaz saptanana kadar geçen süre ortalama 26 (10-62) ay; uzak metastazdan ölüme kadar geçen süre ortalama 18 (10-36.5) aydı. Hastaların 5'inde akciğerde, 1'inde akciğerde ve kemikte, 1'inde ise beyinde metastaz saptandı. Uzak metastaz gelişen hastaların primer tümör yerleşim yeri 4'ünde oral kavite, 2'sinde maksiller sinüs, 1'inde submandibular bezdi. Hastaların 3'ünde (%43) perinöral invazyon ve 4'ünde (%57) kemik invazyonu mevcutken, 5'inde (%71) cerrahi sınır pozitifti. Hastaların 6'sının (%86) tümör evresi T4' tü. 2'sinde (%29) ise lenf nodu metastazı mevcuttu. Üç hasta uzak metastaz nedeniyle sisplatin ve dosetaksel tedavisi aldı.

Hastalıksız sağkalım süresi ortalama 73±9 (55-91.5) aydı. 5 ve 10 yıllık hastalıksız sağkalım süresi sırayla %65.5 ve %50 idi. Yaş (<60 ve ≥60), cinsiyet, tümör yerleşim yeri (major ve minor tükürük bezi), tümör evresi (T2-3 ve T4), lenf nodu metastazı (negatif ve pozitif), tümör derecesi (derece 1-2 ve derece 3), perinöral invazyon (negatif ve pozitif), kemik invazyonu (negatif ve pozitif), cerrahi sınır (negatif ve pozitif), cerrahi teknik (primer tümör eksizyonu ve primer tümör eksizyonu+boyun diseksiyonu), RT alanı (primer tümör yatağı ve primer tümör yatağı+boyun), RT dozu (<60 Gy ve ≥60 Gy) ve kemoterapi (negatif ve pozitif) verilmesi gibi sağkalıma etkili olabilecek prognositik faktörler incelendi. Bu faktörlerden hastalıksız sağkalımı olumsuz etkileyen faktörler; tümör evresinin T4 olması, kemik invazyonu varlığı ve lenf nodu metastazı olarak saptandı (Şekil 1). Tümör evresi T2-3 ve T4 olan hastaların hastalıksız sağkalım süresi sırasıyla ortalama 102 ay ve 44 ay (p=0.01); lenf nodu negatif ve pozitif olan hastaların hastalıksız sağkalım süresi sırasıyla ortalama 79 ay ve 16 ay (p=0.008); kemik invazyonu negatif ve pozitif olan hastaların hastalıksız sağkalım süresi sırasıyla ortalama 69.5 ay ve 53 ay (p=0.046)'dı.

Şekil 1: Hastalıksız sağkalım üzerine etkili olan prognostik faktörler; tümör evresi (A), lenf nodu metastazı (B), kemik invazyonu (C)

Genel sağkalım süresi ortalama 85±8 (69-101) aydı. 5 ve 10 yıllık genel sağkalım süresi sırayla %74.5 ve %53 idi. Prognostik faktörlerden tümör evresi T2-3 olan hastalardan ölen olmadığı için genel sağkalım süresi hesaplanamadı. T4 tümörü olan hastaların genel sağkalım süresi ortalama 59 aydı (p=0.011). Lenf nodu negatif ve pozitif olan hastaların genel sağkalım süresi sırasıyla ortalama 88 ay ve 19 aydı (p=0.029). Cerrahi sınırı negatif olan hastalardan ölen olmadığı için genel sağkalım süresi hesaplanamadı. Cerrahi sınırı pozitif olan hastaların genel sağkalım süresi ortalama 58.5 aydı (p=0.048). Majör tükürük bezi tümörü olan hastalardan ölen olmadığı için ortalama genel sağkalım süresi hesaplanamadı. Minör tükrük bezi tümörü olan hastaların genel sağkalım süresi ortalama 73 ay olup, sonuç istatiksel olarak anlamlılığa yakın bulundu (p=0.054). Genel ve hastalıksız sağkalıma etkili olabilecek prognostik faktörlerin tek değişkenli analiz sonuçları Tablo 2'de özetlendi. İstatistiksel olarak anlamlı bulunan prognostik faktörlerin genel sağkalımı üzerine etkileri Şekil 2'de gösterildi. Hasta sayısının az olması nedeniyle çok değişkenli analiz yapılamadı.

Tablo 2: Hastalıksız ve genel sağkalımı etkileyen faktörlerin tek değişkenli analizi

Şekil 2: Genel sağkalım üzerine etkili olan prognostik faktörler; tümör evresi (A), lenf nodu metastazı (B), cerrahi sınır (C)

Bulgular

Tartışma

Geçmiş yıllarda AKK'nin primer tedavisini cerrahi oluşturmaktaydı ve postoperatif RT'nin yeri tartışmalıydı. Bunun nedeni sadece cerrahi ile cerrahi ve postoperatif RT'yi karşılaştıran randomize bir çalışmanın olmamasıydı. Son yıllarda birçok retrospektif çalışmanın sonucunda cerrahiye RT eklenmesi ile lokal kontrolün arttığı gösterildi. Miglianico ve ark.' larının[14] çalışmasında 1951-1980 yılları arasında tedavi edilen baş-boyun AKK tanılı 102 hastanın 5 yıllık lokal kontol oranı cerrahi ile %44, cerrahi ve postoperatif RT ile %78'di. Garden ve ark.' larının[5] çalışmasında 1962-1981 yılları arasında tedavi edilen baş-boyun AKK'li 198 hastanın 5 ve 10 yıllık lokal kontol oranları cerrahi ve postoperatif RT ile %95 ve %77; Chen ve ark.' larının[9] çalışmasında ise 1960-2004 yılları arasında postoperatif RT alan ve almayan baş-boyun AKK tanılı 140 hastanın 5 yıllık lokal kontrol oranları sırayla %92 ve %80 olarak bildirilmiştir. Postoperatif RT verilmemesinin lokal kontrolü olumsuz etkileyen bağımsız değişken olduğu belirtilmiştir. Shen ve ark. 'larının[27] 1996-2007 yılları arasında tedavi ettiği baş-boyun AKK tanılı 101 hastanın, beş yıllık lokal kontrol oranları sadece cerrahi kolunda %53.4, cerrahi ve postoperatif RT kolunda ise %81 olarak bulunmuştur. Bazı çalışmalarda postoperatif RT'nin lokal kontrole katkısı gösterilememekle beraber[22,28], cerrahi ile cerrahi ve postoperatif RT'yi karşılaştıran geniş retrospektif çalışmalar sonucunda cerrahiye RT eklenmesi desteklenmektedir. Ancak postoperatif RT'nin hangi hasta grubuna verilmesi gerektiği konusu halen netlik kazanmamıştır, endikasyonlar değişkenlik göstermektedir.

Kliniğimizde baş-boyun bölgesinin AKK tanılı hastalarında T3-4 tümör, lenf nodu metastazı, cerrahi sınır pozitifliği, perinöral invazyon varlığında, postoperatif RT uygulanmaktadır. Postoperatif RT ile 5 ve 10 yıllık lokal kontol oranları sırayla %88 ve %77 olarak bulunmuştur. Literatürle karşılaştırıldığında, lokal kontrol oranları sadece cerrahi uygulanan hastalarınkinden daha yüksek; postoperatif RT uygulanan hastalarınkine ise benzerdir[5,7,9,14,25,27]. Sadece cerrahi uygulanan hasta grubu ile karşılaştırıldığında, postoperatif RT uygulanan hasta grubunda negatif prognostik faktörler daha fazladır. Bu nedenle iki tedavi grubunu birebir karşılaştırmak zordur. Çalışma postoperatif RT alan hasta grubunu sadece cerrahi yapılan hasta grubu ile karşılaştırmasa da, literatürdeki cerrahi serileriyle kıyaslandığında sonuçlar postoperatif RT'nin uygulanması lehinedir.

Çalışmaların bir kısmında postoperatif RT'nin lokal kontrolü arttırdığı ancak sağkalımı etkilemediği bildirilmiştir. Bunun tanı anındaki okült metastazlardan kaynaklandığı ve kombine cerrahi ile RT tedavisinin okült metastazları azaltmadığı belirtilmiştir. Okült metastazları azaltmak için kemoterapi bir seçenek olabilir. Ancak AKK'de kemoterapinin etkinliği net değildir. Tekli veya çok rejimli kemoterapötik ilaçların yanıt oranlarının az, yanıt süresinin de kısa olduğu bildirilmiştir[29]. Yeni ilaçların ve hedefe yönelik ajanların değerlendirilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Baş-boyun bölgesinin adenoid kistik karsinomunda uzak metastaz oranı yaklaşık %37 olarak bildirilmiştir[5,30]. Van der Wal ve ark.' ları 117,8 aylık takip sonrasında uzak metastaz oranını %55 bulmuştur. Bu çalışmada ise ortalama 46 aylık takip süresi sonucunda %30,5 hastada uzak metastaz saptanmıştır. Bu oran daha uzun takip süresi sonrasında artabilir. Hastaların uzak metastaz nedeniyle sağkalım süresi belirgin olarak kısalmıştır. Bunun nedeni metastatik tümörlerin cerrahi rezeksiyonla çıkarılmamış olması olabilir. Metastazektomi uygulananlarda bu sürenin 7 yıla kadar çıktığı gösterilmiştir[31]. Metastatik hastalıkta sistemik tedaviye agresif lokal tedavinin eklenmesi sağkalımı artırabilir.

Gros sinir tutulumunun, ileri tümör evresinin, lenf nodu metastazının, pozitif cerrahi sınırın, sinonazal yerleşimli tümörün, perinöral invazyonun, derece 3 tümörün kötü prognostik faktörler olduğu ve cerrahiye postoperatif RT eklenmesi gerekliliği bir çok çalışmada gösterilmiştir[5,7-12]. Ancak postoperatif RT' nin sağkalıma katkısı tartışmalıdır[13-16]. Lin ve ark.'larının[32] 1995-2007 yılları arasında tedavi ettikleri baş-boyun AKK tanılı 101 hastanın ve Gomez ve ark.' larının[33] 1990-2004 yılları arasında tedavi ettiği baş-boyun AKK tanılı 59 hastanın tedavisi sonrasında ileri tümör evresinin hem genel sağkalımı hem de hastalıksız sağkalımı anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. Parsons ve ark.'larının[19] 1964-1992 yılları arasında tükrük bezi AKK tanılı 95 hastanın tedavisi sonrasında ileri T evresi ve postoperatif RT'nin lokal kontrolü arttırdığı bildirilmiştir. İleri tümör evresinin yanısıra, lenf nodu pozitifliğinin lokal-bölgesel nüksü arttırdığı[10], ilaveten hastalıksız ve genel sağkalımı anlamlı derecede azalttığı bildirilmiştir[23]. Sonuç olarak TNM evresinin sağkalımla ilişkili olduğu ve hatta en önemli prognostik faktör olduğu gösterilmiştir[1]. Literatürle uyumlu olarak bu çalışmada, T2-3 tümörlü hastalarla karşılaştırıldığında T4 tümörlü hastaların lokal kontrol oranının azaldığı, uzak metastaz riskinin arttığı, hastalıksız ve genel sağkalım süresinin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır. Lenf nodu metastazı negatif olan hastalarla karşılaştırıldığında lenf nodu pozitif olan hastaların hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı anlamlı olarak daha kısadır.

Tedavi yanıtı üzerine etkili olabilecek diğer bir prognostik faktör, tümörün yerleşim yeridir. Sinonazal, trakeobronşial ve lakrimal yerleşimli AKK' nin, majör tükürük bezi AKK' sine göre daha sık nüks ettiği, hastalıksız ve genel sağkalım süresinin daha az olduğu[15,32], ağız içi AKK tümörlerin prognozunun ise majör tükürük bezi AKK'sine benzer olduğu bildirilmiştir[15]. Çalışmamızda minör tükrük bezi AKK'li hastaların genel sağkalım süresi daha kısadır. Tümörü paranazal sinüste yerleşen hastaların lokal kontrol oranı, majör tükrük bezi ve ağız içi AKK'sine göre daha düşüktür. Bunun nedeni paranazal sinüs yerleşimli tümörlerin geç tanı alması ve temiz cerrahi sınırla geniş rezeksiyonun teknik olarak zor olması olabilir.

Prognozu olumsuz etkileyen diğer bir faktör cerrahi sınır pozitifliğidir. Cerrahi sınır pozitifliğinin lokal rekürrensi arttırdığı ve sağkalımı azalttığı bildirilmiştir[32]. Çalışmamızda hastaların %60'ında, uzak metastaz gelişen 7 hastanın 5'inde (%70) cerrahi sınır pozitiftir ve dolayısıyla bu hastaların genel sağkalım süresi cerrahi sınır negatif olan hastalara göre daha azdır. Pozitif cerrahi sınır oranının yüksek olması (yaklaşık %60) nedeniyle rekürrensi azaltmak ve sağkalımı artırmak için postoperatif RT önerilmektedir[8,15,33]. Cerrahi sınır negatif olan hastalarda ise RT'nin rolü net değildir.

Tartışma

Sonuç

Çalışmamızın sonucunda ileri T evresi, lenf nodu metastazı, pozitif cerrahi sınır, tümör yerleşim yeri negatif prognostik faktörler olarak bulunmuştur. Uzak metastaz oranının yüksek olması nedeni ile sistemik tedavinin rolü incelenmelidir. Çalışmayı kısıtlayan faktörler; sonuçların retrospektif verilere dayanması, hasta sayısının az olması, hasta popülasyonunun tümör yerleşim yeri, tedavi teknikleri açısından heterojen olmasıdır. Birçok çalışmaya benzer şekilde ortalama takip süresi 46 aydır. Bu süre birçok kanser tipinin lokal nüksünün ortaya çıkması için yeterlidir. Ancak, oldukça yavaş ilerleyen AKK'nin seyrini gözlemek için 10 yıldan daha uzun bir süre gerekebilir. Daha uzun dönemli takipte, lokal nüks ve uzak metastaz oranı artabilir. Bu kısıtlamalardan dolayı mevcut verilerden net çıkarımlar yapmadan önce sonuçların geniş hasta serili prospektif çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.

Maddi ve teknik destek: Çalışmamız ile ilgili dolaylı ve dolaysız ticari bir bağlantı, alınmış finansal ve teknik bir destek yoktur.

Sonuç