TOTAL LARENJEKTOMİ SONRASI PERİSTOMAL NÜKS

Dr. Ersoy DOĞAN¹, Dr. Nesibe Gül YÜKSEL ASLIER¹, Dr. Fadime AKMAN², Dr. Sülen SARIOĞLU³, Dr. Ahmet Ömer İKİZ¹

¹Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
²Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
³Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

Özet

Amaç: Total larenjektomi sonrası peristomal nüks gelişen hastalardaki klinik ve patolojik bulguların analiz edilerek peristomal nüks gelişimine katkıda bulunan risk faktörlerinin tespit edilmesi ve korunmaya yönelik alınabilecek önlemlerin tartışılması.

Yöntem ve Gereçler: Yassı hücreli larenks karsinomu nedeniyle total larenjektomi uygulanan 145 hastanın dosya kayıtları geriye dönük olarak incelendi ve peristomal nüksü olan hastalar tespit edildi. Tümörün larenksteki yerleşim bölgesi, subglottik tümöral uzanım, total larenjektomi öncesi trakeotomi varlığı ve trakeotomili kalış süresi, paratrakeal lenf nodu metastazı, cerrahi sınır pozifliği ve adjuvan radyoterapi gibi klinikopatolojik özelliklerin peristomal nüks gelişimine katkısı araştırıldı.

Bulgular: Sekiz hastada (% 5.5) peristomal nüks gelişti. Total larenjektomi ile peristomal nüks gelişimi arasındaki süre ortalama 10.7 ay'dı. Subglottik uzanımın peristomal nüks riskini istatistiksel olarak anlamlı derecede artırdığı görülürken (p=0.001), diğer parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Peristomal nüksü olan ve olmayan hastaların trakeotomili kalma süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p=0.25). Peristomal nüks gelişmiş olan tüm hastalarda histopatolojik olarak kanıtlanmış subglottik invazyonun olduğu görüldü. Subglottik tümöral invazyonu ve ameliyat öncesi trakeotomisi olmasına karşın adjuvan radyoterapi almayan iki hastada da peristomal nüks gelişti.

Sonuç: Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar, subglottik tümöral uzanım ve trakeotomi birlikteliğin peristomal nüks oluşumunda en önemli risk faktörü olduğunu, bu hastalarda adjuvan radyoterapi uygulamasının zorunlu olduğunu göstermektedir.

Özet

Giriş

Peristomal nüks (PN), total larenjektomi (TL) sonrası trakeanın cilt ile birleştiği alanda ortaya çıkan tümöral infiltrasyon olarak tanımlanmaktadır[1,2]. Yapılan çalışmalarda, PN'nin %2 ile % 15 arasında değişen oranlarda ortaya çıktığı bildirilmiştir[2-9]. PN gelişen hastalarda agresif cerrahi tedavi ve yüksek doz radyoterapi (RT) uygulamalarına rağmen yaşam süresinin oldukça kötü olduğu bilinmektedir. Hastaların yaklaşık % 80'i PN geliştikten sonra ilk iki yıl içerisinde yaşamlarını yitirmektedirler[10]. Cerrahi tedavinin riskleri ve hastalık prognozunun kötü olması, hastalara agresif cerrahi tedavi yapılıp yapılmaması konusunu tartışmaya açık kılmaktadır. Bunun yanında, hastaların çoğunun TL sonrası adjuvan RT de almış olması nedeniyle, PN gelişmesi durumunda tedavide kullanılabilecek fazla tedavi seçeneği de bulunmamaktadır. Bu nedenlerle günümüzde hastalığın tedavisinden daha çok, PN gelişimine zemin hazırlayan risk faktörlerin belirlenmesi ve ortaya çıkmasını engelleyebilecek önlemlerin alınması üzerinde durulmaktadır. Yapılan çeşitli araştırmalarda PN gelişen hastaların klinikopatolojik özellikleri incelenerek gelişimine neden olan faktörlerin engellenmesine çalışılmıştır[3,5].

Bu çalışmanın amacı TL sonrası PN gelişen hastalardaki klinik ve patolojik bulguların analiz edilerek PN gelişimine katkıda bulunan risk faktörlerinin tespit edilmesi ve korunmaya yönelik alınabilecek önlemlerin tartışılmasıdır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

1992 ile 2012 yılları arasında yassı hücreli larenks karsinomu nedeniyle TL uygulanan hastaların dosya kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Daha önce cerrahi ve/veya RT uygulanan ve nüks nedeniyle TL uygulanan 27 hasta ve dosya kayıtlarında verilerin tamamına ulaşılamayan 20 hasta çalışma dışı bırakıldıktan sonra, 145 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların klinik TN ve patolojik TN evrelemeleri ‘Amerika Kanser Komitesi (AJCC) Evreleme Sistemi 2010' kullanılarak yapıldı[11]. Hastaların klinik evrelemeleri klinik muayene, direkt larengoskopi ve görüntüleme yöntemleri ile elde edilen primer tümör özelliklerine dayanılarak yapıldı.

Klinik muayene sonrasında tüm hastalara hem tanı amaçlı biyopsilerin alınması, hem de primer tümör uzanımının belirlenmesi amacıyla genel anestezi altında mikrolarengoskopi yapıldı. Ameliyat öncesi değerlendirmede subglottik uzanım saptanan hastalara TL ve boyun diseksiyonuna ek olarak tiroidektomi ve retrosternal diseksiyon uygulandı. Mikrolarengoskopide vokal kord seviyesinden itibaren, önde 10 mm.den fazla, arkada ise 5 mm.den fazla tümöral uzanım olması ‘subglottik uzanım' olarak kabul edildi. TL uygulanan hastaların büyük bölümüne ve sınırlı unilateral subglottik tümör uzanımı olan tüm hastalara ipsilateral hemitiroidektomi, bilateral subglottik uzanım varlığında ise totale yakın ya da total tiroidektomi uygulandı.

Patolojik inceleme sonucunda T3-T4 evresine sahip olan, lenf nodu metastazı olan, cerrahi sınır yakınlığı ya da pozitifliği olan, ameliyat öncesi trakeotomisi olan ve subglottik invazyon saptanan hastalara adjuvan RT uygulandı. 2005 yılından itibaren, perinodal invazyonu ya da cerrahi sınır pozitifliği olan hastalara adjuvan RT ile birlikte eş zamanlı kemoterapi de uygulandı. Patolojik incelemede ventrikül apeksinin 1 cm altından başlayıp krikoid kıkırdak alt kenarına kadar uzanan alanda tümöral invazyon olması ‘subglottik uzanım' olarak kabul edildi.

Hastaların takiplerine ait bilgiler analiz edilerek, stomal tümör nüksü histopatolojik olarak kanıtlanan hastalar belirlendi ve TL ile PN'nin ortaya çıkışı arasında geçen süreler saptandı. Tüm hastalarda tümörün larenksteki yerleşim bölgesi, subglottik tümöral uzanım, TL öncesi trakeotomi varlığı ve trakeotomili kalış süresi, paratrakeal lenf nodu metastazı, cerrahi sınır pozifliği ve adjuvan RT gibi klinikopatolojik özellikler belirlendi ve bu klinikopatolojik özelliklerin PN gelişimine katkısı araştırıldı. Tümörün larenksteki yerleşim bölgesinin, primer tümörün T evresinin, subglottik tümöral uzanımın, total larenjektomi öncesi trakeotominin, paratrakeal lenf nodu metastazının, cerrahi sınır pozitifliğinin ve adjuvan RT'nin PN gelişimine etkisini test etmek için Ki Kare testi kullanıldı. PN gelişen ve gelişmeyen hastaların TL öncesi trakeotomili kalış sürelerinin karşılaştırılması için Mann-Whitney U testi kullanıldı.

İstatistiksel analizler SPSS Windows 15.0 versiyon (SPSS Inc., Chicago, Illionis, USA) istatistik paket programı kullanılarak yapıldı ve kullanılan tüm analizlerde p<0.05 değeri istatistiksel anlamlı kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 145 hastanın 137'si (% 94.5) erkek, sekizi (% 5.5) kadındı. Yaşları 36 ile 78 arasında değişen hastaların yaş ortalaması 57.7 ± 8.86 idi. Larenks tümörünün, 86 hastada transglottik, 53 hastada supraglottik, üç hastada glottik, üç hastada ise subglottik yerleşimli olduğu görüldü. TL ile birlikte 38 hastaya tek taraflı lateral boyun diseksiyonu (LBD), 48 hastaya tek taraflı radikal ya da modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD), 34 hastaya bilateral LBD, 25 hastaya ise bilateral MRBD uygulandı. TL ve boyun diseksiyonu ile birlikte dört hastaya total, 15 hastaya ise totale yakın tiroidektomi uygulanırken, 99 hastaya hemitiroidektomi uygulandı. 27 hastaya ise tiroidektomi yapılmadı. Tiroidektomi ile birlikte paratrakeal ve retrosternal diseksiyon uygulanan 54 hastanın yedisinde (% 13) lenf nodu metastazı saptandı. Paratrakeal lenf nodu metastazı olan yedi hastadan birinde (% 14.3) PN gelişti. Paratrakeal lenf nodu metastazı olmayan 47 hastanın altısında (% 12.8) PN gelişti.

Primer tümörün patolojik T evresi, 11 hastada pT2, 70 hastada pT3 ve 64 hastada pT4'tü. Patolojik N evresi ise, 85 hastada pN0, 23 hastada pN1, 7 hastada pN2a, 20 hastada pN2b, 8 hastada pN2c ve 2 hastada pN3'tü. pN(+) olan 60 hastanın 23'ünde perinodal invazyon saptandı. Patolojik inceleme sonucunda 13 hastada (%9) cerrahi sınır pozitifliği izlenirken, 132 hastada (%91) cerrahi sınırlar temizdi. Patolojik incelemede 65 hastada subglottik tümöral invazyon saptanırken, üç olguda primer subglottik larenks kanseri tespit edildi.

Hastaların 23'üne (%16) solunum yolu tıkanıklığı nedeniyle acil trakeotomi açılmış olduğu tespit edildi. Trakeotomi ile TL arasında geçen süre, en az 1 gün, en fazla 70 gün, ortalama 22.87 ± 18.07 gündü. Ameliyat öncesi dönemde trakeotomi açılan 23 hastanın 17'sinin histopatolojik incelemesinde subglottik bölgede tümör invazyonu saptandı. 123 hastaya (%85) adjuvan RT uygulanırken, bu hastalardan 29'una RT ile birlikte eş zamanlı kemoterapi de uygulandı. Histopatolojik incelemede subglottik uzanımı olduğu kanıtlanan 65 hastanın 60'ına adjuvan RT uygulandığı görüldü. RT uygulanmayan beş hastadan üçüne farengokutanöz fistül nedeniyle, ikisine ise kendi isteğiyle adjuvan RT uygulanmadı. Adjuvan RT almayan subglottik uzanımlı beş hastadan ikisinin ameliyat öncesi trakeotomisi de mevcuttu. Bu iki hastadan biri kendi isteği ile, diğeri ise uzun süre devam eden farengokutanöz fistül nedeniyle RT alamadı.

Sekiz hastada (% 5.5) PN gelişti. TL ile PN gelişimi arasındaki süre en az 3 ay, en fazla 30 ay, ortalama ise 10.7 ay'dı. PN gözlenen hastaların klinik ve patolojik özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tablo 1: Peristomal rekürrensi olan hastaların klinikopatolojik özellikleri

Tümörün larenksteki yerleşim bölgesinin, primer tümörün T evresinin, subglottik tümöral uzanımının, total larenjektomi öncesi trakeotominin, paratrakeal lenf nodu metastazının, cerrahi sınır pozitifliğinin ve adjuvan RT'nin PN ile ilişkisi incelendiğinde subglottik uzanımın PN riskini istatistiksel olarak anlamlı derecede artırdığı görülürken (p=0.001), diğer parametrelerde istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). PN ile klinikopatolojik özellikler arasındaki ilişki Tablo 2'de gösterilmiştir. PN'si olan hastalarda, ameliyat öncesi trakeotomi ile TL arasında geçen süre ortalama 38.67 ± 26.08 gün iken PN'si olmayan hastalarda ise ortalama 20.5 ± 16.17 gündü. PN gelişen ve gelişmeyen trakeotomili hastaların, trakeotomili kalma süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p=0.25).

Tablo 2: Hastalardaki klinikopatolojik özellikler ile peristomal nüks ilişkisi

Bulgular

Tartışma

PN gelişimine katkıda bulunan risk faktörlerinin tespit edilmesi, ortaya çıkmasını önlemeye yönelik alınabilecek önlemlerin belirlenmesi açısından önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalarda TL öncesi açılmış olan trakeotomi, subglottik tümöral invazyon varlığı, ileri T evresi, servikal ve paratrakeal lenf nodu metastazı varlığı ve cerrahi sınır pozitifliği gibi birçok faktör üzerinde durulmuşsa da, hem bu çalışmalarda elde edilen sonuçların farklılık göstermesi, hem de PN'si olan her hastanın oldukça değişken klinikopatolojik özelliklere sahip olması nedeniyle kesin neden halen ortaya konamamıştır. PN'si olan hastaların farklı risk faktörlerinin birçoğunu aynı anda taşıması, her bir risk faktörü için bağımsız değerlendirme yapılmasını güçleştirmektedir.

PN oluşumunu açıklamaya yönelik üç temel mekanizma ortaya atılmıştır[12]. Bunlar yetersiz tümör rezeksiyonu, paratrakeal lenf nodu metastazı ve TL öncesi açılmış olan trakeotomi yolu aracılığıyla paratrakeal bölgeye tümör ekimidir. Bu mekanizmalar göz önüne alınarak PN'den korunmaya yönelik olarak trakeal rezeksiyonun mümkün olduğunca inferiordan yapılması, paratrakeal lenf nodu diseksiyonu yapılması, trakeotomili hastalarda acil larenjektomi uygulaması, peristomal ve üst mediastinal bölgeye RT uygulaması önerilmiştir[13-15].

Subglottik bölgenin tümöral invazyonu PN gelişiminde en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Yapılan birçok çalışmada, primer subglottik tümörlerde ve subglottik uzanımı olan transglottik tümörlerde PN'nin anlamlı derecede daha fazla ortaya çıktığı gösterilmiştir[12]. Bunun nedeni bu yerleşimdeki tümörlerin paratrakeal lenf nodu metastaz olasılığının yüksek olması ve krikotiroid membranı aşarak tiroid gland ve perilarengeal yumuşak doku invazyonu yapabilme olasılığının bulunmasıdır[15,16]. Bu nedenle, subglottik tümöral uzanımın olması durumunda hem paratrakeal lenf nodlarının, hem de tümör tarafından invaze edilmiş olma riski olan tiroid bezinin eksize edilebilmesi amacıyla tiroidektomi ve paratrakeal diseksiyon yapılması önerilmektedir[4]. Çalışmamızda, ameliyat öncesi değerlendirmede sınırlı unilateral subglottik uzanımı olan hastalara ipsilateral hemitiroidektomi uygulanırken, bilateral subglottik uzanım varlığında ise totale yakın ya da total tiroidektomi uygulanmıştır. Çalışmamızdaki PN gelişen sekiz hastanın tümünün patolojik incelemesinde subglottik tümöral invazyon olduğu görülmüş olup bu hastaların yedisi subglottik uzanımı olan transglottik, biri ise primer subglottik tümörü olan hastalardır. Çalışmamızda subglottik tümör invazyon varlığının PN oluşumunu istatistiksel olarak anlamlı derecede artırdığı saptanmıştır (p=0.001). Paratrakeal lenf nodu metastazının PN ile ilişkisi incelendiğinde, subglottik uzanım nedeniyle TL ile birlikte tiroidektomi paratrakeal ve retrosternal diseksiyon uygulanan 54 hastanın yedisinde lenf nodu metastazı saptanmıştır. Paratrakeal lenf nodu metastazı olan yedi hastanın birinde (% 14.3) PN gelişmiştir.

Önceki çalışmalarda, ameliyat öncesi trakeotominin PN gelişiminde üzerinde durulan en önemli risk faktörlerinden biri olduğu görülmektedir[1,2,14,15,17]. İleri evre larenks kanseri olan hastalar solunum sıkıntısı yakınması ile başvurmaları durumunda acil trakeotomi gereksinimi doğabilmektedir. Bu hastalarda, trakeotomi vasıtasıyla peritrakeal bölgeye yayılabilecek tümör hücrelerinin stomal nükse neden olduğu düşünülmektedir[15,17,18]. Çalışmamızdaki sonuçlara bakıldığında, TL uygulanan 145 hastanın 23'ünün ameliyat öncesi trakeotomisinin olduğu, bunların da üçünde (% 13) PN geliştiği görülmektedir. Ameliyat öncesi trakeotominin PN gelişimi üzerine istatistiksel olarak anlamlı etkisinin olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Ameliyat öncesi trakeotomi gereksiniminin çoğunlukla hava yolu ostrüksiyonuna yol açan ileri T evresine sahip transglottik tümörlerde ya da subglottik bölgeyi oblitere eden tümörlerde ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu nedenle, ameliyat öncesi trakeotominin PN'ye neden olan bağımsız bir faktör olmadığı, özellikle subglottik tümöral invazyon olması durumunda PN riskini daha fazla artırabileceği düşünülmektedir. Ameliyat öncesi trakeotomi ile PN gelişimi arasındaki ilişki subglottik uzanımı olan hasta grubuna spesifik olarak incelendiğinde, subglottik tümöral invazyonu olan ve ameliyat öncesi trakeotomisi bulunan 17 hastanın üçünde (% 17.6) PN geliştiği görülürken, trakeotomili olmayan kalan 48 subglottik uzanımlı hastanın beşinde (% 10.4) PN geliştiği görülmektedir. Subglottik invazyonu olan trakeotomili hastalarda PN insidansı daha yüksek olsa da aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).

Trakeotomi ile TL arasında geçen sürenin uzamasının tümör ekim riskini artırabileceğine yönelik kaygılar trakeotomi sonrası acil larenjektomi uygulamasının ortaya atılmasına neden olmuştur[14,19]. Buna karşın, trakeotomi sonrası acil larenjektomi uygulanan ve uygulanmayan hastaların karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda acil larenjektomi uygulamasının hastaların sağ kalımı üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir[20]. Çalışmamızda, PN gelişen ve gelişmeyen hastaların trakeotomili kalma süreleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmasa da stomal nüks gelişen iki hastada trakeotomi ile TL arasında geçen sürenin diğer hastalarla kıyaslandığında oldukça uzun olduğu (45 ve 65 gün) görülmektedir.

Servikal lenf nodu metastazının PN ile ilişkisi incelendiğinde PN olan sekiz hastanın beşinin patolojik N0, üçünün ise patolojik N(+) olduğu görülmüştür. pN(0) olan 85 hastanın beşinde (% 5.9) PN gelişirken, pN(+) olan 60 hastanın üçünde (%5) PN geliştiği görülmektedir. Servikal lenf nodu metastazı olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında, PN gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Perinodal invazyon ile PN ilişkisi incelendiğinde, PN gelişen hastaların sadece birinin lenf nodu metastazında perinodal invazyon saptanırken ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır.

Tümörün T evresinin artmasıyla PN riskinin arttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır[5,12]. Bununla birlikte PN'nin subglottik uzanım yapan ileri T evresine sahip transglottik tümörlerde ve primer subglottik tümörlerde daha sık ortaya çıktığı düşünüldüğünde, T evresini PN riskini artıran bağımsız bir faktör olarak değil, tümörün yerleşim yeri ile birlikte ele almak gerekmektedir. Çalışmamızdaki sonuçlara bakıldığında, pT2 evresine sahip olan 11 hastanın ikisinde (% 18.2), pT3-4 evresine sahip olan 134 hastanın ise altısında (% 4.5) PN geliştiği görülmektedir. Bu sonuçlara bakıldığında, T2 tümörlerdeki PN görülme yüzdesinin T3-T4 tümörlere oranla daha fazla olduğu görülmekte ise de pT2 olarak evrelenen iki hastadan birinin subglottik uzanımı olan transglottik, diğerinin ise primer subglottik tümöre sahip olmasının artmış PN riskinden sorumlu olduğunu düşünmekteyiz.

TL sonrası lokal ve bölgesel hastalık kontrolünü artırmak amacıyla adjuvan RT sıklıkla kullanılmaktadır. Postoperatif adjuvan RT endikasyonları arasında iki ve daha fazla lenf nodu metastazı, subglottik uzanım, ileri T evresi ve cerrahi sınır pozitifliği bulunmaktadır. Stoma çevresi ve üst mediastinal bölge ışınlaması PN'in önlenmesine yönelik uygulanan en etkili yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir[21]. Bununla birlikte hastaların birçoğunda RT uygulanmasına karşın PN geliştiği görülmektedir. Çalışmamızda ameliyat öncesi trakeotomisi olan ve patolojik incelemede subglottik invazyon saptanan tüm hastalara stoma çevresi ve üst mediastinal RT önerilmiştir. Stomal nüks gelişen sekiz hastanın altısında adjuvan RT uygulanmışken, iki hastanın adjuvan RT almamış olduğu görülmektedir. Bu iki hastadan birinin kendi isteği ile, diğerinin ise uzun süre devam eden farengokutanöz fistül nedeniyle radyoterapi alamadığı görülmektedir. Her iki hastada da ameliyat öncesi trakeotomi ve subglottik invazyon varlığı dikkat çekmektedir. Ameliyat öncesi trakeotomi ve subglottik invazyon gibi iki büyük riski taşımalarına karşın adjuvan RT uygulanamayan iki hastada da PN gelişmiş olması RT'nin PN'den korunmadaki önemini ortaya koymaktadır.

PN tedavisinde cerrahi rezeksiyon, kemo/radyoterapi uygulanabilse de, agresif cerrahi tedavi ve kemo/radyoterapi uygulamalarına karşın hastaların birçoğu ilk iki yıl içerisinde solunum yolu tıkanıklığı ya da büyük damarların infiltrasyonuna bağlı gelişen aşırı kanama sonucu kaybedilmektedir[1,8,10]. Bu hastaların birçoğunda TL sonrası stoma çevresi ve üst mediastinal ışınlamanın yapılmış olması nedeniyle PN gelişmesi durumunda kemoterapi yegane tedavi seçeneği olmaktadır. Çalışmamızda PN saptanan dört hastaya RT, iki hastaya KT uygulandığı, iki hastanın ise tedavisiz palyatif destek ile takip edildiği görülmektedir. Hayatını kaybeden altı hastanın PN tanısı aldıktan sonraki yaşam süresi en az 1 ay, en fazla 24 ay ve ortalama 9 aydır. Bu sonuçlar literatür ile benzer şekilde PN prognozunun oldukça kötü olduğunu göstermekte ve oluşumunu engellemeye yönelik önlemler üzerinde durulmasının önemini vurgulamaktadır. Bu amaçla, PN gelişimine zemin hazırlayan klinik ve patoloijk özelliklerin belirlenmesi ve bu özellikleri taşıyan hastaların yakın takip altında tutulmaları gerekmektedir.

Sonuç olarak, PN gelişmiş olan tüm hastalarda histopatolojik olarak kanıtlanmış subglottik invazyonun olması ve subglottik tümöral invazyon ve ameliyat öncesi trakeotomi varlığına karşın adjuvan RT almayan iki hastada da PN gelişmiş olması subglottik tümöral uzanım ve trakeotomi birlikteliğinin en önemli risk faktörü olduğunu, bu hastalarda adjuvan RT uygulamasının zorunlu olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte PN'ye neden olan klinik ve patolojik etkenlerin daha fazla detaylandırılabilmesi için halen standart cerrahi ve adjuvan tedavi uygulanan olguları içeren geniş çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.

Tartışma