ENDOSKOPİK TRANSSFENOİDAL YAKLAŞIMLA HİPOFİZ ADENOMU CERRAHİSİ

Özet

Yöntem ve Gereçler: GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Beyin Cerrahisi Servisinde 2006-2011 yılları arasında hipofiz adenom tanısı ile operasyon kararı verilen ve Kulak Burun Boğaz Servisi ile ortaklaşa endoskopik transnazal transsfenoidal yaklaşım yöntemi ile ameliyat edilen 27 hasta geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru semptomları, hipofiz manyetik rezonans görüntüleme bulguları, paranazal bilgisayarlı tomografi bulguları, patolojileri, hastanede yatış süreleri, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları, cerrahi sırasında kullanılan materyaller, takip süreleri ve hormon düzeyleri değerlendirildi.

Bulgular: Hipofiz adenomlu 27 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastaların 20'si erkek, 7'si kadındı. Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşları 40.8 ± 15.25 idi (yaş aralığı 9-88). Hastaların ortalama takip süreleri 25.5 aydı. Kitlelerin 21 tanesi (%77.7) makroadenom olarak değerlendirildi. Olguların 23 tanesinde (%85.18) fonksiyonel hipofiz adenomu tespit edildi. 16 hastada prolaktinoma (%69.56), 4 hastada GH salgılayan (%17.39), birer hastada ise ACTH, FSH/LH ve TSH salgılayan adenom tespit edildi. Cerrahi başarı 17 hastada (%62.96) tam, 6 (%22.22) hastada kısmi, 4 (%14.81) hastada subtotal olarak bulundu. Hastaların yalnızca 2 tanesinde komplikasyon görüldü. Hastaların hastanede kalış süreleri 6.03 gün (aralık 2-38) olarak tespit edildi.

Tartışma ve Sonuçlar: Başarılı endoskopik hipofiz cerrahisi yoğun olarak endoskop ile çalışmayı ve dikkatli planlamayı gerektirir. Endoskopik transnazal transsfenoidal yaklaşım hipofiz adenomları için güvenli ve etkilidir. Birçok hastada, tümör kontrolü ve hormonal istikrarı sağlayan birincil tedavi seçeneğidir.

Giriş

Bugün hem görüntüleme hem de cerrahi aletlerdeki gelişmeler sayesinde endoskopik yöntem ile hipofiz tümör cerrahisinin popülaritesi artmıştır. Diğer cerrahi yöntemlere göre daha az invazif olması, daha iyi görüntü ve açı ile cerrahi yapma şansı vermesi, sella tursikadaki yapıları ve komşuluklarını daha iyi değerlendirme imkanı tanıması, komplikasyon oranlarının daha az olması, ameliyat ve hastanede yatış süresinin kısa olması, ameliyat sonrası sonuçlarının başarılı olması bu yöntemin tercih edilmesini sağlamaktadır[3-9]. Bu tekniğin Kulak Burun Boğaz (KBB) ve Beyin Cerrahisi uzmanları tarafından ortaklaşa yapılması etkili ve doğru tedavinin etkin şekilde yapılmasını sağlamaktadır.

Halen günümüzde mikroskop yardımlı transnazal transsfenoidal hipofiz yaklaşımı ile malign ve benign tümör cerrahisi çok sık yapılmaktadır. Bununla beraber biz hastanemizde KBB ve Beyin Cerrahisi Kliniği ortak olarak ETTY'ı son yedi yıldır kullanmaktayız. Olgularımızı derlediğimiz bu çalışmamızda amacımız literatür eşliğinde ETTY ile yapılan yalnızca hipofiz adenom cerrahisi deneyimlerimizi aktarmaktır.

Yöntem ve Gereçler

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Beyin Cerrahisi Servisinde 2006-2011 yılları arasında hipofiz adenomu tanısı ile operasyon kararı verilen ve KBB Servisi ile ortaklaşa ETTY ile ameliyat edilen 32 hasta geriye dönük olarak incelendi. Adenom dışındaki tüm hipofiz malign ve benign kitleleri, takipleri ve dosyalarındaki bilgilerine tam ulaşılamayan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi. 27 hastanın kriterleri karşıladığı tespit edildi. Tüm hastalar beyin cerrahı, KBB ve endokrinoloji uzmanlarınca değerlendirildi. Hastaların ortalama takip süresi ortalama 25.5 aydır (6-60 ay). Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru semptomları, hipofiz manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları, paranazal bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları, patolojileri, hastanede yatış süreleri, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları, cerrahi sırasında kullanılan materyaller, takip süreleri ve hormon düzeyleri değerlendirildi.

Endokrinolojik ve Patolojik Değerlendirme
Hastalara ameliyat öncesi TSH, FSH, LH, Prolaktin, IGF-1, Somototropin, tam kan, T3, T4 ve rutin biyokimyasal tetkikleri yaptırıldı ve ameliyat sonrası patoloji ile ilgili olarak birinci ayda tekrar değerlendirildi.

Radyolojik Değerlendirme
Tüm hastalar ameliyat öncesi Gadolinyumlu MRG ile T1 ve T2 sekanslarında değerlendirildi. Hipofiz adenomları çaplarına göre mikroadenom (<10 mm) ve makroadenom (>10 mm) olarak sınıflandırıldı. Tüm hastaların ameliyat öncesi endoskopik muayeneleri, koronal ve aksiyel planda paranazal BT tetkikleri yapıldı.

Tüm hastalara ameliyat sonrası kontrol ve takip amaçlı olarak birinci ayda MRG tetkiki yaptırıldı ve altı ayda bir kontrollere çağrıldı.

Cerrahi Teknik
Merkezimizde aynı cerrahi ekip ETTY yöntemi ile hipofiz adenom cerrahisi uyguladı. Genel anestezi altında, hastalar baş 20 derece yukarıda olacak şekilde supin pozisyonunda hazırlandı. Operasyona KBB uzmanı başladı, hastanın nazal anatomisine göre belirlemekle beraber sıklıkla sağ burun deliği cerrahi için kullandı. Daha iyi bir görüş ve cerrahi aletlerin rahat kullanılması için bazı ameliyatlarda her iki burun kavitesi kullanıldı. Nazal kavitede dekonjesyon ve kanamayı azaltmak için, 20 mg/ml lidokain HCl ve 0.0125 mg/ml epinefrin içeren solüsyon (Jetokain 2% ampul, Adeka, İstanbul, Türkiye) 0 derece teleskop yardımı ile nazal septum, orta konka, sfenoid sinüs ağzı ve alt konkaya enjekte edildi. Daha sonra yaklaşık 7 dakika süre ile adrenalin emdirilmiş pamuklar ile nazal kavite tamponlandı. Ardından endoskop yardımı ile nazal kaviteden ilerlenerek orta konka nazikçe laterale itilerek sfenoid sinüs ağzı tespit edilmeye çalışıldı. Sfenoid sinüs ostiumunun tespit edilemediği olgularda üst konka alt 1/3'ü rezeke edildi. Özellikle arkada septum deviasyonunun maniplasyonu güçleştirdiği durumlarda endoskopik septoplasti yapıldı.

Sfenoid ostiumu belirlendikten sonra mediyal ve inferiordan başlayarak Kerrison ronjur ile ostium ağzı genişletildi. Posterior septal kemik ve varsa intersinüs septum ortaya konup forseps yardımıyla nazikçe çıkarıldı. Böylece her iki kaviteden rahatlıkla ulaşılabilecek geniş bir sfenoid sinüs görüşü sağlandı. Bu geniş görüş alanı bize her iki karotis arter ve optik sinir hatlarının da rahatça tespitinde yardımcı oldu. Sella tursika ön duvarındaki kemik, forseps veya Kerrison ile kaldırıldı ve elevatör yardımıyla kalan kemik parçaları nazikçe eleve edilip tüm sella sınırları ortaya kondu. Duramater artı şeklinde yapılan insizyonlar ile açıldı. Kitle forseps, aspiratör ve yuvarlak küretler yardımı ile çıkarıldı. Kanama odakları monopolar koter aspiratör ile yakılarak durduruldu. Tümörden çıkarılan doku örnekleri patolojiye donuk kesit için gönderildi. Sıfır ve gerekirse 30 ve 70 derece teleskoplarla rezidü tümör varlığı araştırıldı. İntraoperatif navigasyon sistemi tümörün vertikal veya ventrikül ve kavernöz büyümeleri durumunda cerrahi sınırı belirlemek için kullanılmak üzere hazırlandı. Belirgin beyin omirilik sıvısı (BOS) kaçağı olmadığı durumlarda abdominal bölgeden alınan yağ dokusu ile sella dolduruldu ve üstüne fibrin yapıştırıcı (TISSEEL 10 ML, Baxter Healthcare Corporation, CA, USA) sıkıldı. Bu yapıları desteklemek amaçlı olarak spongostanlar yerleştirildi. Nazal kaviteye tamponlama uygulanmadı. BOS kaçağının fazla olduğu veya büyük defektlerin oluştuğu durumlarda yağ, kıkırdak, fasya gibi allogreft materyaller ile çok katmanlı tamir yapıldı ve fibrin yapıştırıcı ve spongostanlarla destek uygulandı. Hastalara ameliyat sonrası hastaneden taburcu edilinceye kadar altı saatte bir sefuroksim aksetil ampul intravenöz yol ile (Aksef 750 mg ampul, Nobel İlaç, İstanbul, Türkiye) antibiyoterapi başlandı. Hastalara taburcu olduktan sonra beş gün boyunca günde iki defa sefuroksim aksetil 500 mg (Aksef 500 mg tablet Nobel İlaç, İstanbul, Türkiye) kullanıldı.

Takip ve Hastanede kalma süresi
Hastalar komplikasyon olduğu durumlar hariç ameliyat sonrası üç veya dördüncü günde taburcu edildi. Hastalar taburcu olmadan önce KBB hekimince nazal kavite değerlendirilmesi için kontrol edildi. Hastalar ameliyat sonrası hormonal takip açısından ikinci gün, birinci ayda ve daha sonra altı aylık aralıklarla, MRG takibi açısından birinci ayda ve daha sonra altı aylık aralıklarla kontrollere çağrıldı.

Tedavide amaç fonksiyonel olmayan tümörlerde hipopituitarizm oluşturmadan tam olarak tümörü çıkarmak iken fonksiyonel tümörlerde hormon kontrolü sağlamak ve tam olarak tümörü çıkarmaktır. Kitlenin %100'ünü çıkarmak tam cerrahi başarı, %75-80'ni çıkarmak subtotal başarı, %75'den azını çıkarmak kısmi başarı olarak değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz
Bütün veriler ortalama (±) Standart sapma (SS) olarak belirlendi. SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) ile istatistiksel analizleri yapıldı. P<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Lezyonların boyutuna göre 21 kitle (%77.7) makroadenom (ortalama boyut 25.49± 12.85 mm) olarak tespit edildi. Bu lezyonlar arasında 2 kitlenin sella tabanını destrükte ettiği tespit edildi.

Çalışmaya dâhil edilen 23 (%85.18) hastada fonksiyonel hipofiz adenomu tespit edildi. 16 hastada prolaktinoma (%69.56), 4 hastada GH salgılayan (%17.39), birer hastada ise ACTH, FSH/LH ve TSH salgılayan adenom olarak tespit edildi (Tablo-1).

Tablo 1: Hipofiz Adenomlarının Hormonal Özellikleri

Cerrahi başarı 17 hastada (%62.96) tam, 6 (%22.22) hastada kısmi, 4 (%14.81) hastada subtotal olarak bulundu. Bir mikroadenom vakası hariç diğer tüm mikroadenomlar tam olarak çıkarıldı. Fonksiyonel olmayan 3 adenom tam olarak çıkarıldı. Prolaktinomalı vakaların 10'unda (%62.5) tam cerrahi başarı sağlandı (Tablo-2).

Tablo 2: Hipofiz Adenomlarının Ameliyat Sonrası Tedavi Başarı Oranları

Onaltı prolaktinomalı hastanın 14'ünde ameliyat sonrası birinci aydan itibaren hormonal kontrol sağlandı. İki hastaya ise kabergolin (Dostinex 0.5 mg Pharmacia İlaç, İstanbul, Türkiye) tedavisi gerekti ve bu iki hastanın makroadenomu vardı. Prolaktinomalı hastalarda nüks tespit edilmedi. GH salgılayan makroadenomlu bir hastada hormonal kontrol sağlanamadı ve bu hastaya somotostatin analoğu oktreotid (SANDOSTATIN 0,1 mg, Novartis, İstanbul, Türkiye) tedavisi başlandı. TSH, FSH/LH ve ACTH salgılayan adenomlu diğer hastaların üçünde de hormonal kontrol sağlandı ve nüks tespit edilmedi.

Hastaların başvuru şikâyetleri incelendiği zaman en sık baş ağrısı (15 hasta %55.55) tespit edildi. Baş ağrısını takiben sırası ile görme bozukluğu (8 hasta %29.62), el ve ayaklarda büyüme (5 hasta%18.51), baş dönmesi, adet düzensizliği, memeden süt gelme, sık idrara çıkma ve aşırı susama ve burundan nefes almada zorluk tespit edildi (Tablo-3).

Tablo 3: Hipofiz Adenomlu Hastaların Özellikleri

Ameliyat öncesi paranazal bilgisayarlı tomografi tetkikleri sonucunda 12 hastada nazal septum deviasyonu, 4 hastada Onodi hücresi ve 4 hastada bilateral konka bülloza tespit edildi. 4 hastaya cerrahi sırasında maniplasyonu kolaylaştırmak ve iyi bir görüş alanı sağlamak amacı ile endoskopik septoplasti yapıldı ve 4 konka büllozalı hastanın orta konkaları forseps ile ezilerek küçültüldü.

Hastalardan ameliyat sırasında alınan parçalar patolojik inceleme için gönderildi ve hepsinin patolojisi “hipofiz adenomu” olarak raporlandı.

Hastaların yalnızca 2 tanesinde komplikasyon tespit edildi. 69 yaşında fonksiyonel olmayan makroadenomu olan bir hasta ameliyat sonrası dördüncü günde taburcu edildi. Taburcu edildikten bir gün sonra intraventriküler kanamaya bağlı olarak öldü. Bir hastada ise ameliyat sonrası birinci günde burun kanaması tespit edildi. Kanamanın septumun arka bölgesinden kaynaklandığı tespit edildi ve hastaya süngerli burun tamponu kondu. Tampon ikinci gün alındı ve takiplerinde tekrarlayan kanama izlenmedi. Tüm hastaların birinci ay kontrol muayenesinde septal deviasyon ve nazal deformite tespit edilmedi.

Hastaların hastanede kalış süreleri 6.03 gün (aralık 2-38) olarak tespit edildi. En uzun süre ile 38 gün hastanede yatan hasta bir ameliyat komplikasyonuna bağlı değil, hastanın sahip olduğu diğer yandaş hastalıkların takip ve tedavisinin düzenlenmesi için yattı. Bu hasta hariç tutulduğunda ortalama hastane yatış süresi 5.19 (aralık 2-24) gün olarak tespit edildi (Tablo-3).

Cerrahi sırasında adenom çıkarıldıktan sonra oluşan defekti kapatmak ve BOS kaçağını önlemek için tüm hastalara batın bölgesinden alınan otolog yağ grefti ve greftin üstüne de fibrin yapıştırıcısı sıkıldı. Destek amacı ile fibrin yapıştırıcısı sıkıldıktan ve yapıştırıcı donduktan sonra üstüne spongostanlar yerleştirildi. Hiçbir hastaya süngerli nazal tampon konulmadı. Yalnızca bir hastaya ameliyat sonrası kanama nedeni ile iki gün kalacak şekilde süngerli nazal tampon yerleştirildi. Makroadenomu olan beş hastanın, ikisine septal kemik ve üçüne de septal kıkırdak greft, destek amaçlı konuldu ve daha sonra doku yapıştırıcısı sıkıldı.

Tartışma

Tabae ve ark.[7] ve Deklotz ve ark.larının[5] meta analizlerinde tümörün tam olarak çıkarılmasında sublabiyal yaklaşımlara göre endoskopik transnazal yolun daha başarılı olduğu ve BOS kaçağı, epistaksis, nazal perforasyon gibi komplikasyonların anlamlı olarak daha az görüldüğünü tespit etmişlerdir.

Rotenber ve ark.[8] ve başka çalışmalar[1,13] mikroskopik ve endoskopik yöntemleri değerlendirmişler, çalışmalarında tümörün tam olarak çıkarılması ve hormon seviyelerinin ameliyat sonrası normale dönme sonuçlarını benzer bulmuşlardır. Bununla beraber endoskopik yaklaşımda BOS kaçağı, diabetes insipidus ve rinolojik komplikasyonlar daha düşük bulunmuştur.

Ameliyat sonrası komplikasyon oranları %10-26.3 arasında değişmektedir[14]. Hipofiz adenomlarını kapsayan bir çalışmada 624 ameliyatta komplikasyon oranı %12.1 tespit edilmiş ve bu çalışmada özellikle ilk 100 endoskopik cerrahide KBB uzmanlarının etkili olduğu ve tecrübe ile ETTY'nin daha güvenli bir yöntem olduğunu ifade etmişler, ölüm oranını %0 olarak bildirmişlerdir[14]. Komplikasyon oranları, KBB ve Beyin Cerrahisi ekibi tarafından ameliyat öncesi sfenoid sinüsün ve sella anatomisinin endoskopik, paranazal BT ve MRG ile değerlendirilmesi ve yeni cerrahi alet ve endoskopik sistemlerin kullanılması ile daha da azaltılabilir.

Ameliyat süresini de değerlendiren 4 çalışmada, ETTY ile yapılan cerrahinin daha kısa süreli olduğu tespit edilmiştir[15-18]. Ek olarak 2012 yılında DeKlotz ve ark.ları[5] meta- analizlerinde ETTY'nin cerrahi, hormonal sonuçlar ve komplikasyon oranları açısından sublabiyal yönteme göre daha üstün olduğunu belirtmişlerdir.

Bizim çalışmamızda ise komplikasyon gelişen 2 vaka (%7.4) tespit ettik ve yalnızca bir vakada rinolojik komplikasyon olarak burun kanaması (%3.7) oldu. DeKlotz ve ark. nın[5] meta analizlerinde burun kanaması oranı ETTY'de %1 olarak bulunmuştur. Birinci ay kontrol muayenesinde hiçbir hastada septal deviasyon, nazal deformite görülmedi ve bunu ETTY'nin sublabiyal yönteme göre üstünlüğü olarak değerlendirdik. Özellikle hormonal problemlere ve BOS kaçağına bağlı komplikasyonumuz olmadı ve DeKlotz'un meta analiz sonucuna göre düşük bulundu[5]. Bunun nedeni olarak özellikle kavernöz sinüs veya büyük defekt oluşan vakamızın olmaması ve ameliyat sırasında greft ve destek materyallerini özenle ve dikkatli şekilde yerleştirmemiz olduğunu düşünmekteyiz. İntrakraniyal kanamaya bağlı olarak ölen hastamız ameliyat komplikasyonuna bağlı ölmedi, zira hastada ventrikül içi kanama oldu, bu kanama nedeni tespit edilemedi, ancak kanama cerrahiye bağlanmadı. Ölüm oranları, ETTY için yapılan meta analizde %0.17 olarak bulunmuştur[5]. Bizim çalışmamızda ölüm oranı %3.7 olarak bulundu. Bu oranın çalışmalara göre yüksek olmasının nedeninin çalışmamızdaki hasta sayısının az olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

Özellikle ameliyat sonrası komplikasyon oranlarının az olması ve cerrahın başarılı olmasında endoskopik tekniğe hakim bir KBB uzmanı ile bir takım halinde çalışılması, iki elle yapılan cerrahi ve gerektiğinde kullanılan navigasyon sistemleri etkili olmaktadır. Bununla beraber biz hipofiz adenom cerrahisi yaptığımız hiçbir hastamızda navigasyon sistemi kullanma ihtiyacı duymadık. Özellikle görüntüleme yöntemlerinde HD monitör kullanımı, rezidü tümör ve cerrahi alanını daha net göstermede faydası olmaktadır[19].

Hipofiz tümör cerrahisinde tümörün çıkarılmasından sonra oluşabilecek BOS kaçağını önlemek için otolog yağ, fasya, kas, orta konka, kıkırdak ve kemik tek başına kullanılabileceği gibi, çok katlı tabakalar halinde de kullanılabilir[20]. Kolajen süngerin titanyum mesh ile iki kat kapatıldığı[20] uygulamalar olduğu gibi kolajen sünger üzerine Bioglue^® gibi yöntemlerin de etkili olduğu bildirilmiştir[21]. Otolog materyallere alternatif olarak sünger üzerine destek amaçlı kullanılan doku yapıştırıcısının da yeterli olabileceği bildirilmiştir[22-24]. Biz de tüm olgularımızda yağ grefti, doku yapıştırıcısı ve spongostan, ek olarak defekte göre bazen otolog nazal septal kemik ve kıkırdak kullandık.

ETTY ile mikroskopik cerrahiyi, tümör çıkarılması ve hormonal kontrol başarısı açısından karşılaştıran çalışmalar yapılmış ve anlamlı farklılıklar bulunmamıştır. Bununla beraber tüm bu çalışmalarda özellikle nazal komplikasyonlar olmakla beraber komplikasyon, hasta yatış ve hasta konforu açısından ETTY'nin üstün olduğu kanaatine varılmıştır[13,25-27].

Bizim serimizde lezyonların çoğu makroadenomdu ve ortalama kitle büyüklüğü 25.49 mm idi. Başka çalışmalarda da vakaların çoğunluğunu makroadenomlar oluşturmaktadır. Bizim çalışmamızda kitle ortalama büyüklükleri daha yüksek bulunmuştur[4,25,28]. Bizim çalışmamızda tam cerrahi başarı %62 olarak tespit edilmiştir ve bu oran diğer çalışmalara göre daha düşüktür[4,5,13,25]. Biz bunu kitlelerin diğer çalışmalardakilere göre daha büyük olması, kitle büyüdükçe tam cerrahi başarının düşmesi[25,28] ve özellikle ilk cerrahiye başladığımız dönemlerdeki tecrübe azlığımıza bağlamaktayız. Bununla beraber hormonal kontrol oranlarımız Tabaee ve ark.[7] ve DeKlotz ve ark.[5] meta analizinin başarı oranlarına yakın düzeydedir.

Sublabiyal yaklaşımla ETTY'yi karşılaştıran bir meta analizde, ortalama hastane yatış süresinin ETTY'de 3.3 gün, sublabiyal yaklaşımda 5.9 gün olarak tespit etmişlerdir[5]. Bizim çalışmamızda ise ortalama hastane yatış süresi 6.03 gün olarak tespit edilmiştir. Bunun nedeni olarak özellikle başlangıçta yaptığımız vakalarda özellikle kontrol maksatlı uzun yatış sürelerine sahip olmamızdır. Bununla beraber tecrübemiz arttıkça yatış sürelerinin kısaldığını özellikle son on beş hastada çoğunlukla yatış süresinin 4 günün altına indiğini tespit ettik.

Hipofiz adenomlarının tedavisinde endoskop yardımı ile yapılan cerrahi, mikroskopik yönteme göre özellikle daha iyi görüş sağlaması nedeni ile daha etkili ve güvenlidir. KBB ve Beyin cerrahisi kliniklerinin ortak ameliyat yapma tecrübelerinin artması ve endoskopik görüntü kalitesinin artması ile daha büyük tümörlerin bile daha düşük komplikasyon oranları, kısa cerrahi süreleri ve kısa hastane yatış süreleri ile tedavi edilebileceği kanaatindeyiz. Bununla beraber klasik yöntemlerle ETTY'yi karşılaştıracak randomize çok merkezli, ek olarak ameliyat süresi ve ameliyat sırasında ki kanama miktarını karşılaştıran çalışmalar da gerekmektedir.

Tüm yazarların makale ile ilgili dolaylı veya dolaysız ticari bağlantıları yoktur.

Kaynaklar

1) Neal JG, Patel SJ, Kulbersh JS, Osguthorpe JD, Schlosser RJ. Comparison of techniques for transsphenoidal pituitary surgery. Am J Rhinol 2007;21: 203–206. [ Özet ]

2) Jankowski R, Auque J, Simon C, Marchal JC, Hepner H, Wayoff M. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope 1992 Feb;102(2):198-202. [ Özet ]

3) Dhepnorrarat RC, Ang BT, Sethi DS. Endoscopic Surgery of Pituitary Tumors. Otolaryngol Clin N Am 2011 Aug;44(4):923-35. [ Özet ]

4) Gondim JA, Schops M, de Almeida JP, de Albuquerque LA, Gomes E, Ferraz T, Barroso FA. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center. Pituitary 2010;13(1):68-77. [ Özet ]

5) DeKlotz, TR, Chia SH, Lu W, Makambi KH, Aulisi E, Deeb Z. Meta-Analysis of Endoscopic Versus Sublabial Pituitary Surgery. Laryngoscope. 2012 Mar;122(3):511-8. [ Özet ]

6) Comer BT, Young AB, Gal TJ. Impact of Endoscopic Surgical Techniques on Efficiency in Pituitary Surgery. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2011;145(5) 732–736. [ Özet ]

7) Tabaee A, Anand VK, Barrón Y, Hiltzik DH, Brown SM, Kacker A, Mazumdar M, Schwartz TH. Endoscopic pituitary surgery: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg 2009;111:545–554. [ Özet ]

8) Rotenberg B, Tam S, Ryu WHA, Duggal N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope 2010;120:1292–1297. [ Özet ]

9) D'Haens J, Van Rompaey K, Stadnik T, Haentjens P, Poppe K, Velkeniers B. Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitary adenomas: a retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution. Surg Neurol 2009;72:336–340. [ Özet ]

10) Jho H, Carrau R. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with fifty patients. J Neurosurg 1997 Jul;87(1):44-51. [ Özet ]

11) Cappabianca P, Alfieri A, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS). Minim Invasive Neurosurg 1998 Jun;41(2):66-73. [ Özet ]

12) Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Neurosurgery 2004 Oct;55(4):933-40. [ Özet ]

13) Dehdashti AR, Ganna A, Karabatsou K, Gentili F (2008) Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery 2008 May;62(5):1006-15. [ Özet ]

14) Yin J, Su CB, Xu ZQ, Xia XW, Song F. Reconstruction of the sellar floor following transsphenoidal surgery using gelatin foam and fibrin glue. Chin Med Sci J. 2005 Sep;20(3):198-201. [ Özet ]

15) Casler JD, Doolittle AM, Mair EA. Endoscopic surgery of the anterior skull base. Laryngoscope. 2005;115:16-24. [ Özet ]

16) Jain AK, Gupta AK, Pathak A, Bapuraj JR. Excision of pituitary adenomas: randomized comparison of surgical modalities. Br J Neurosurg. 2007;21(4):328-331. [ Özet ]

17) Cho DY, Liau WR. Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas. Surg Neurol 2002 Dec;58(6):371-5. [ Özet ]

18) Higgins TS, Courtemanche C, Karakla D, Strasnick B, Singh RV, Koen JL, Han JK. Analysis of transnasal endoscopic versus transseptal microscopic approach for excision of pituitary tumors. Am J Rhinol. 2008;22:649-652. [ Özet ]

19) Conrad J, Philipps M, Oertel J. High-definition imaging in endoscopic transsphenoidal pituitary surgery. Am J Rhinol Allergy. 2011 Jan-Feb;25(1):e13-7. [ Özet ]

20) Kelly DF, Oskouian RJ, B.S., Fineman I. Collagen Sponge Repair of Small Cerebrospinal Fluid Leaks Obviates Tissue Grafts and Cerebrospinal Fluid Diversion after Pituitary Surgery. Neurosurgery 2001 Oct;49(4):885-9. [ Özet ]

21) Dusick JR, Mattozo CA, Esposito F, Kelly DF. BioGlueR for prevention of postoperative cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery: a case series. Surg Neurol 2006 Oct;66(4):371-6. [ Özet ]

22) Hobbs CGL, Darr A, Carlin WV. Management of intra-operative cerebrospinal fluid leak following endoscopic trans-sphenoidal pituitary surgery. J Laryngol Otol 2011 Mar;125(3):311-3. [ Özet ]

23) Cappabianca P, Cavallo LM, Valente V, Romano I, D'Enza AI, Esposito F, de Divitiis E. Sellar repair with fibrin sealant and collagen fleece after endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Surg Neurol 2004 Sep;62(3):227-33. [ Özet ]

24) Berker M, Hazer DB, Yucel T, Gurlek A, Cila A, Aldur M, Onerci M. Complications of endoscopic surgery of the pituitary adenomas:analysis of 570 patients and review of the literature. Pituitary 2012 Sep;15(3):288-300. [ Özet ]

25) Tabaee A, Anand VK, Barro´n Y, Hiltzik DH, Brown SM, Kacker A, Mazumdar M, Schwartz TH. Predictors of short-term outcomes following endoscopic pituitary surgery. Clin Neurol Neurosurg 2009 Feb;111(2):119-22. [ Özet ]

26) Frank G, Pasquini E, Farneti G, Mazzatenta D, Sciarretta V, Grasso V, Faustini Fustini M. The endoscopic versus the traditional approach in pituitary surgery. Neuroendocrinology 2006;83(3-4):240-8. [ Özet ]

27) Koren I, Hadar T, Rappaport ZH, Yaniv E. Endoscopic transnasal transsphenoidal microsurgery versus the sublabial approach for the treatment of pituitary tumors: endonasal complications. Laryngoscope 1999 Nov;109(11):1838-40. [ Özet ]

28) Jain AK, Gupta AK, Pathak A, Bhansali A, Bapuraj JR. Endonasal transsphenoidal pituitary surgery: is tumor volume a key factor in determining outcome? Am J Otolaryngol 2008 Jan-Feb;29(1):48-50. [ Özet ]