TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE TONSİLLEKTOMİ HAKKINDA ÇAĞDAŞ DÜŞÜNCE

Özet

Hastalar ve Metot: 2007-2010 yılları arasında kliniğimizde T yapılan 430 hastanın T endikasyonları 4 gruba ayrıldı. Hastaların tonsil spesmenleri patolojik olarak incelendi. Hastaların postoperatif 1 yıl içinde kliniğimize olan müracatları hastane kayıtlarından ulaşılarak değerlendirildi. T'nin etkinliği, elde edilen klinik sonuçlar ve endikasyonları literatür eşliğinde tartışıldı.

Bulgular: T yapılan 430 hastanın yaş ortalaması 14 (3-71) idi. T, hastaların %75,3'ünde (324/430) rekürren enfeksiyon, %21.6'ünde (93/430) üst solunum yolu obstrüksiyonu, %1.6'sında (7/430) malignite şüphesi ve %0.69'unda diğer nedenler ile yapılmıştı. Hiçbir hastada gizli maligniteye raslanmadı. 18 yaş altı hastaların %11,9'unun (27/226) postoperatif 1 yıllık dönemde çeşitli üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle 3 veya daha fazla kliniğimizi ziyaret ettikleri saptandı.

Sonuç: Çalışmamızda enfeksiyöz nedenler, T endikasyonları arasında ilk sırada saptanmıştır. Bazı çalışmalarda, T'nin çoğu zaman gerekçesiz ve sık yapılan bir cerrahi prosedür olarak değerlendirilmesi düşündürücüdür. Rekürren tonsillit atakları nedeniyle T kararı aldıran esansiyel kriterlerin tam olarak dokumante edilmesi gerektiği açıktır. Sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğin kolaylaştığı günümüzde T endikasyonları arasında rekürren tonsillit ataklarının ilk sıralarda yer alması tartışma konusudur. Bu durumu aydınlatmak için daha geniş serilerde çalışılarak; sadece operasyon öncesi hazırlık değil aynı zamanda tonsil spesmenin ön tanıya göre gereken klinikte incelenmesi ve postoperatif takip süreçlerinin hastanın endikasyonuna göre belirlenerek önceden planlanması faydalı olabilir.

Giriş

T'nin kime, ne zaman ve hangi endikasyonla uygulanabileceği konusundaki farklılıklar günümüzde de devam etmektedir. Gelişen antibioterapiye, sağlık standartlarında yükselmeye rağmen önlenebilir bir neden gibi gözüken enfeksiyöz nedenler; endikasyonlar içinde halen yüksek bir yüzde ile ilk sırada yer almaktadır[1].

T, eskilerde tonsillite sekonder gelişen akut glomerulonefrit ve akut romatizmal ateş gibi ciddi komplikasyonları engellemek için yapılmakta idi. Oysa günümüzde, hastaya ilk 9 gün içinde antibiyotik tedavisi başlanarak bu komplikasyonların önüne geçilebileceğini biliyoruz[2-4]. Yine gizli malignite yakalama endişesiyle halen birçok klinikte T spesmenleri patolojik olarak incelenmektedir. Oysa çalışmalarda gizli malignite insidansı %0-1 olarak bildirilmektedir[5,6] . Maliyet ve patolojiye getirdiği iş yükü de düşünüldüğünde geçerliliği artık tartışmalıdır. Kanıta dayalı tıp uygulamaları ve klinik uygulama rehberleri ile bir standardizasyon sağlanmaya çalışılsa da her hastanın kendi içinde değerlendirilmesi gerçeği T planlanan hastalarda daha belirgindir[1,7].

Bu çalışmada, T planlanan hastalarda geçmiş ve günümüzdeki klinik yaklaşımlar ve sonuçları literatür eşliğinde tartışılarak halk sağlığı açısından halen güncelliğini koruyan T'nin özellikleri vurgulanmaya çalışılmıştır.

Yöntem ve Gereçler

T için endikasyon formu oluşturulmuş, endikasyonlar a) kronik ve/veya rekürren enfeksiyon, b) üst solunum yolu obstrüksiyonu, c) malignite şüphesi” ve d) diğer nedenler olarak gruplandırılmıştır[8]. Hastanın veya ailesinin öyküsünde son bir yıl içinde 7 veya daha fazla, ardışık iki yıl yılda 5 veya daha fazla, ardışık 3 yıl yılda 3 veya daha fazla ateşle beraber seyreden, antibiyotik kullanılan ve 1 hafta süren akut tonsillit tablosu kronik ve/veya rekürren enfeksiyon şeklinde tanımlanarak birinci grup hastaları oluşturmuştur. Öyküsünde yılda 4-5 üst solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte enfeksiyonsuz dönemde de burun tıkanıklığı, horlama, ağzı açık uyuma, huzursuz uyuma, uykuda nefes durması gibi durumları tarif eden hastalar fleksibl fiberoptik nasofaringoskopi ile değerlendirilmiştir. Her iki nasal pasajları ve koanal açıklıkları ve adenoid dokunun nasofarinkste oluşturduğu obstrüksiyon kaydedilmiştir. Belirtilen kliniğe neden olabileceği kanaatine varılmış ve koanada %50 ve daha fazla obstrüksiyona neden olan hastalar ve/veya beslenme ve konuşmaya engel tonsil hiperplazisi olanlar 2. grubu oluşturmaktadır. Kliniğimize herhangi bir nedenle başvuran ve tonsillerinde asimetrik hipertrofi belirlenen ve maligniteden şüphelenilen hastalar 3. gruba dâhil edilmiştir. Tonsil taşı, tonsil kisti ve tonsil kanaması gibi nadir durumlar da diğer nedenler içinde değerlendirilmiştir.

Tüm hastaların cerrahi spesmenleri patolojiye gönderilmiştir. Hastalar rutin olarak bir gece yatırılmış, postoperatif 3. ve 7. gün kontrole çağırılarak değerlendirilmiştir. Postoperatif dönemde 1 yıl içinde aynı hastaların üst solunum yolu enfeksiyonu tanısıyla kliniğimize müracaati olup olmadığı hastane bilgisayar kayıtlarından taranmıştır. Sonuçlarımız literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Bulgular

T, hastaların %75,3'ünde (324/430) kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla yapılmıştı. Bu hastaların da % 69,7 (226/ 324) si 18 yaş altı ,% 30,2 ‘si (98/324) 18 yaş üzeri hastalardan oluşmaktaydı.

Kronik ve/veya rekürren enfeksiyon nedeniyle opere ettiğimiz hastaların %2.16' sında (7 /324) peritonsiller apse anamnezi mevcut idi. Bu hastaların hepsi 18 yaş ve üzerinde idi. Dolayısıyla erişkin grubunda kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısı alan hastaların % 7.14' ü ( 7/98) anamnezlerinde bir veya iki peritonsiller abse atağı tarif etmişlerdir.

18 yaş altında hastalar arasında; ( 72/301) hastaların % 23,9'u, 18 yaş üzeri hastalar arasında ise hastaların (21/129) %16,2'si üst solunum yolu obstrüksiyonu tanısıyla adenoidektomili veya adenoidektomisiz T olmuştu. Dolayısıyla çalışmaya dahil edilen tüm hastalar arasında hastaların (93/430) %21.6'sı üst solunum yolu obstrüksiyonu nedeniyle opere edilmişti.

Hastaların %1,6'sında (7/430) malignite şüphesi ve %0,2'sinde (1/430) tonsil kanaması, %0,2'sinde (1/430) tonsil taşı ve %0,2'sinde (1/430) tonsil kisti nedeni ile T gerçekleştirilmişti (Tablo 1).

Tablo 1: Tonsillektomi endikasyonları[1].

Malignite şüphesiyle opere ettiğimiz 7 hastanın hepsi 18 yaş üstünde idi. Bu hastaların %57,1'inde (4/7) postoperatif patolojik inceleme sonucunda malignite tanısı konulmuştur. Hastaların ikisinde patolojik tanı yassı hücreli kanser iken diğer ikisinde ise büyük B hücreli lenfoma idi. Tüm hastalar değerlendirildiğinde, malignite görülme oranı %0.93 idi ve malignite şüphesi dışındaki nedenlerle gerçekleştirilen T sonrası, hastaların hiçbirinde maligniteye rastlanmamıştır.

Hastalardan birine durdurulamayan spontan tonsil kanaması nedeniyle tek taraflı T yapılmış ve kanama kontrolü sağlanmıştır.

Tüm yaş grubundaki hastalar tonsillektomi operasyonunu iyi tolere etmişlerdir. Bunun yanında hastalarımızın %2,7'sinde (12/430) postoperatif dönemde kanama izlenmiş ve ameliyathane şartlarında kontrol altına alınmıştır. Bu grup hastada normal beslenmeye geçişte 1 hafta gecikmenin yanında ek patoloji gelişmemiştir.

Erişkin yaş grubu hastalara postoperatif dönemde 1. ay sonunda ulaşılamamıştır. 18 yaş altı grup hastalar arasında kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla opere edilen hastalar arasında hastaların %11.9'u (27/226) postoperatif 1 yıllık dönemde kliniğimize çeşitli üst solunum yolu enfeksiyonu tanılarıyla 3 veya daha fazla ziyaret ettikleri saptanmıştır.

Tablo 2: Tonsillektomi yapılan olgularımızın endikasyonlarına ve yaş grubuna göre dağılımı.

Tablo 3: Tonsillektomi için Paradise kriterleri[28]

Tartışma

Daha önceleri, A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarının komplikasyonlarından korunmak amacıyla gerçekleştirilen T, günümüzde daha çok kronik ve/veya rekürren enfeksiyon ve obstrüktif nedenlerle gerçekleştirilmektedir[1,11,13]. Çalışmamızda da T; hastalarımızın %75.3'ünde kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla yapılırken, üst solunum yolu obstrüksiyonu nedeniyle opere edilen hastalar (93/430) tüm hastaların %21.6'sını oluşturmaktaydı.

Son yıllarda özellikle çocuklarda, obstrüktif nedenlerde bir artış olduğu da bildirilmektedir. Parker ve ark[14].çocukluk yaş döneminde T endikasyonlarında yaşla birlikte değişiklik olup olmadığını değerlendirmek için yaptıkları bir çalışmada; çocukları 0-3, 4-10, 11-18 yaş grubu olarak 3'e ayırmışlar. 0-3 yaş grubunda obstrüksiyon %91,8 ile primer neden iken enfeksiyon nedeniyle sadece bu grubun %7,5'i T olmuştu. 4-10 yaş grubunda ise bu oran sırasıyla %73,2 ve %25,3 iken, 11-18 yaş grubunda %43,0 ve% 54,2 idi. Çocukluk yaş grubunda T endikasyonunda ilk sırayı çok belirgin olarak üst solunum yolu obstrüksiyonu oluşturmaktaydı. Yaş büyüdükçe enfeksiyöz nedenler yaşla birlikte giderek artıyordu. Bizim çalışmamızda da hastaların %70'i (301/430) 18 yaş altında iken hastaların yalnızca %10,9'u (47/430) 5 yaş altında idi. 18 yaş altı çocukların % 69,7'si kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla opere edilirken, % 23.9'u üst solunum yolu obstrüksiyonu tanısıyla opere edilmişti.

Paradise ve ark[15]. 328 çocuk hastada yaptıkları bir çalışmada; yeterli medikal tedavi verilmesine rağmen yılda 3 ve daha fazla tonsillit atağı geçiren hastaları adenoidektomili ya da adenoidektomisiz T yapılan ve opere edilmeyen kontrol grubu şeklinde iki gruba ayırdıklarını belirtmişler. Bu iki grubu postoperatif dönemde 3 yıl takip ettiklerinde T olan grupta boğaz enfeksiyonu insidansının cerrahi olmayan gruba göre anlamlı olarak düştüğünü saptamışlardır. Ancak aynı dönemde opere edilmeyen grupta da ciddi ve orta derecede ciddi boğaz enfeksiyon oranlarında her yıl artan bir azalma (0.16'dan 0.43'e varan /her yıl) saptadıklarını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da; T, hastaların %75,3'ünde (324/430) kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla yapılmıştı. Bu hastaların da sadece % 30,2' si (98/324) 18 yaş üzeri hastalardan oluşmaktaydı. Aslında bu da bir grup hastanın tonsillit ataklarının erişkin döneme geçişte spontan düzeldiğini desteklemektedir düşüncesindeyiz. Ayrıca çalışmalarında opere ettikleri 203 çocuktan 16(7.9%)'sında çeşitli ciddiyette cerrahi komplikasyon geliştiğini bildirmişlerdir. Yine adenotonsillektominin, yalnızca tonsillektomiden daha iyi klinik sonuca neden olmadığını saptadıklarını belirtmişlerdir. Sonuç olarak orta düzeyde kliniği olan hastalarda özellikle T'nin saptanan mütevazi başarısı değerlendirildiğinde; alınan cerrahi riski, maliyeti ve morbiditeyi haklı çıkarmadığını savunmuşlardır.

Tonsil maligniteleri açısından değerlendirildiğinde; erişkin hastalarda en sık izlenen malignite yassı hücreli kanser iken çocukluk yaş grubunda lenfomalar sık görülmektedir. Gizli malignite insidansı ise %0-1 olarak bildirilmektedir[5,6]. Yassı hücreli kanser, tonsilde tek taraflı büyüme ve mukozal ülserasyonlar ile klinik belirti verir iken lenfomalar normal mukozal görünüm ile birlikte tonsilde asimetrik büyüme olarak kendini göstermektedir. Lenfomalardan en sık görülen Non-Hodgkin lenfomadır ve % 60-70 ekstranodal olarak Waldeyer halkasını tutmaktadır. Hodgkin lenfomalar ise nadiren Waldeyer halkasını tutmaktadır[16]. Bizim çalışmamızda ise, malignite şüphesi nedeniyle T yapılan hastalarımızın % 57,1'inde (4/7) T materyallerinde maligniteye rastlandı; ikisi yassı hücreli kanser, diğer ikisi ise diffüz büyük B hücreli lenfoma idi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar değerlendirildiğinde de %0,9 oranında malignite saptanmış oldu. Hastaların hepsi 18 yaş üstünde ve T, malignensi şüphesi ile gerçekleştirilmiş idi. Dolayısıyla çalışma grubumuzda gizli maligniteye raslanmamıştır. Bu da literatürle uyumludur.

Hoddeson ve ark[11]. 2001-2007 yılları arasında T yapılan 361 erişkin hastayı incelediklerinde; 207 hastanın (57%) kronik infeksiyon, 98 hastanın (27%) üst solunum yolu obstrüksiyonu, 56 hastanın (16%) ise malignite şüphesi nedeniyle T olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca 54 (15%) hastada çeşitli postoperatif komplikasyonların görüldüğünü bunların %5'ini (19 hasta) kanamanın oluşturduğunu bildirmişlerdir. Pediatrik yaş grubunun tersine erişkin grupta en sık T endikasyonunu rekürren tonsillit ataklarının oluşturduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da hastaların %30 (129) 'u erişkin hastalardan oluşmaktaydı. Erişkin yaş grubunda T endikasyonlarını; %76(99) ile enfeksiyon, %16 (22) ile obstrüksiyon ve %5.9 (8) ile malignite şüphesi oluşturmaktaydı.

Peritonsiller apse geçirilmesi, T'nin enfeksiyöz nedenlerinden biridir. Ancak, peritonsiller apse geçiren hastalarda T endikasyonu konusunda da fikir birliği yoktur[17]. Klasik olarak bilinen, peritonsiller abse geçiren hastalarda, rekürren peritonsiller abse ve rekürren enfeksiyon riski nedeniyle, 4-12 hafta sonra T'nin uygulanmasıdır[18]. Ancak, rekürren peritonsiller abse oranı %6-36, rekürren tonsilit oranı ise %7-50 arasındadır[17-21].Rekürren peritonsiller abse riski, hasta 40 yaşın altında ve sık rekürren enfeksiyon atağı anamnezi veriyorsa daha da fazladır[20]. Peritonsiller absenin insizyon ve drenajı sonrası rekürren peritonsiller apse veya rekürren tonsillit görülme oranı %63 olarak da belirtilmiştir[18]. Bu nedenle otörlerin bir kısmı, özellikle rekürren enfeksiyon anamnezi varsa T önerirken, bir kısmı da birden fazla apse geçirilmeden veya ciddi bir komplikasyon gelişmeden T önermemektedirler. Bizim çalışmamızda da kronik ve/veya rekürren enfeksiyon nedeni ile opere ettiğimiz 7 hasta geçirilmiş peritonsiller abse öyküsü vermekteydi ve bu hastaların hepsi 18 yaş üzerindeydi. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla opere edilen 18 yaş üzeri hastaların % 7.14'ünde( 7/98) peritonsiller apse anamnezi saptandı. Ayrıca kliniğimizde peritonsiller abse akut dönemde abse drenajı, parenteral aerob ve anaerob ampirik antibioterapi şeklinde tedavi edilmektedir. Hastalara akut dönemde sıcak tonsillektomi yapılması tercih edilmemekte ve 4-6 hafta sonra T önermekteyiz.

Burton ve ark[22] çalışmalarında; T'nin KBB kliniklerinde çok sık yapılan bir cerrahi prosedür olmakla beraber endikasyonlarının o kadar açık ve net olmadığını bu durumun tartışma yarattığını belirtmişlerdir. Cerrahi sonrası T'nin etkilerini değerlendirmek istediklerini, ancak çocuk yaş grubunda yeterli bilgiye ulaşabildiklerini onlarda da bu dönemin sadece postoperatif 1 yıllık süreci kapsadığını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da erişkin tonsillektomili hasta grubuna postoperatif 1. aydan sonra ulaşılamamıştır. Çocuk grupta ise %11,9'unun postoperatif 1 yıl içinde KBB kliniğine üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle en az 3 kez tekrar müracaat ettikleri saptanmıştır. Burton ve ark. tarafından; özellikle T kararı verirken bu grup hastalarda 'Ortalama' kavramı uygulamada çekici iken, geniş değişkenliğini de kabul etmek gerektiği vurgulanmıştır. T sonrası ameliyat etkinliğini de çok mütevazı olarak tanımlamışlardır. Bunu da pek çok tedavi edilmemiş hastada da spontan olarak benzer sonuçlar elde edilmesine bağlamışlardır. Sonuç olarak T kararı verirken bir dizi farklı belirsizliklerin hekim ve hasta tarafından bir denge hesabı ile tartılması gerekliliği önerilmiştir. Benzer şekilde, T'nin potansiyel 'yararı' prosedürün risklerine karşı tartılmalıdır denmiştir.

T, KBB pratiğinde en sık gerçekleştirilen ameliyatlardan biri olmasına rağmen, komplikasyonları dikkate alınması gereken bir ameliyattır. Mortalite oranı 1 / 3 000-16 000'dir. Çoğunlukla anestezi komplikasyonlarına ve kanamaya bağlıdır. Dehidratasyon, otalji, ateş ve uvulada şişlik daha az ciddi fakat daha sıklıkla karşılaşılabilen komplikasyonlardır. Buna karşın atlantoaksiyal subluksasyon, mandibulada kondil fraktürü, östaki tüpü yaralanmaları, velofarengeal yetmezlik ve nazofarengeal stenoz daha az sıklıkla gelişebilen ciddi komplikasyonlardır[9]. Postoperatif kanama T komplikasyonlarının en sık ve en korkulanıdır ve %0,1-9,3 oranında bildirilmiştir[23]. Çalışmamızda hastalarımızın %2.7'sinde (12/430) izlenen postoperatif kanamalar başka herhangi bir komplikasyon gelişmeden kontrol altına alınmıştır.

Lemkens ve ark[24]. yaptıkları çalışmada tonsillektominin medikal bakım ihtiyacını nasıl etkilediğini değerlendirmek için hasta gruplarının medikal bilgilerini T öncesi ve sonrası 1 yıl boyunca takip etmişler. Hastaların ameliyat öncesi antibiotik kullanımlarının ortalama yılda 4 kutudan 1 kutuya düştüğünü; yıllık doktor vizitinin de 7'den 4'e düştüğünü bildirmişlerdir. Belçika'da T için genel olarak kabul görmüş bir guidline olmamasına rağmen T'nin medikal bakım ihtiyacını azalttığını belirtmişlerdir.

Stalfors ve ark[25] yaptıkları bir çalışmada 1997-2008 yılları arasında T olan 54,696 hasta verilerini değerlendirmişler. T sonrası hastalar; yaş, endikasyonlar, cerrahi prosedür, primer kanama ve planlanmamış postoperatif visit açısından 6 ay boyunca incelemiş. 54,696 hasta arasında en sık cerrahi endikasyon üst solunum yolu obstrüksiyonu(49,7%) iken, bunu 35,2% oranı ile rekürren tonsillitin izlediğini belirtmişlerdir. Tüm grupta ise postoperatif dönemde 13,9% hastada planlanmamış KBB poliklinik visiti gerektiği belirtilmiştir. Yine Katzenell ve ark[26] tarafından retrospektif olarak, 44 tonsillektomili hasta cerrahi sonrası medikal bakım ihtiyacı açısından değerlendirilmiş. Cerrahi sonrası üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle klinik visit oranını 12.92 ( 2-36 kez) / yıl başına olarak saptadıklarını belirtmişler. T prosedürü belki yararlı olabilir ama bu değerlerle yine de özellikle erişkin grupta T kriterlerinin tekrar belirlenmesi gerektiği vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızda ise T, hastaların %75,3'ünde (324/430) kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla yapılmıştı. Çalışmamızda kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla opere ettiğimiz 18 yaş altı hastalardan %11.9'unun (27/226) postoperatif 1 yıllık dönemde çeşitli üst solunum yolu enfeksiyonu tanılarıyla 3 veya daha fazla kliniğimizi ziyaret ettiği saptanmıştır.

Aslında T'nin yıllardır kabul görmüş mutlak ve relatif endikasyonları belirlenmiştir[27]. Bunun yanında tüm kronik / rekürren enfeksiyon nedeniyle T planlanan hastalar için de Paradise kriterleri tanımlanmıştır (Tablo 3)[28]. Tartışma konusu olan durum, gelişen antibioterapi, sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğin kolaylaşması gibi etkenlere rağmen T, KBB pratiğinde halen sık uygulanması gereken bir cerrahi procedür olması yanında T endikasyonları arasında relatif endikasyonlar arasında sayılan kronik/rekürren tonsillit ataklarının ilk sıraları almasıdır. Bizim çalışmamızda da T, hastaların %75.3'ünde (324/430) kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla yapılmıştı. Bu hastaların da % 69,7 (226/ 324) si 18 yaş altı ,% 30,2 ‘si (98/324) 18 yaş üzeri hastalardan oluşmaktaydı.

Silva ve ark[29]. yaptıkları prospektif bir çalışmada; rekürren tonsillit nedeniyle opere edilen hasta dosyalarında endikasyon kriterlerinin düzensiz ve / veya eksik kaydedildiğini saptadıklarını bildirmişler. Bunun üzerine KBB uzmanlarının onayıyla tüm KBB kliniklerine T endikasyon kriterlerini hatırlatan bir profarma gönderilmiştir. Ardından bundan sonra yapılan 100 T dosyası incelenmiştir. Daha önce doğru dökümantasyon oranı % 11,8 iken çalışma sonrası bu oran % 85'e yükseldiği görülmüştür. Çalışmada T kriterleri; kesinlikle Tüm Birleşik Krallık'a bağlı KBB üniteleride, ENTUK ve İskoç Üniversitelerarası Kılavuzlar Ağı tavsiyelerine uygun olmalıdır denmiştir. Tekrarlayan tonsillit atakları için gerekli ve geçerli bir tedavi olarak tonsillektomiyi savunurken, argümanı güçlendirmek için T kararı aldıran esansiyel kriterlerin tam olarak dokumante edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızda da tonsillektomi endikasyonları; kronik ve/veya rekürren enfeksiyon, üst solunum yolu obstrüksiyonu, malignite şüphesi ve diğer nedenler olarak 4 ana grup altında toplayarak gruplandırılmıştı.

Kanıta dayalı tıp uygulamaları ve klinik uygulama rehberleri ile bir standardizasyon sağlanmaya çalışılsa da halen T; endikasyonları, etkinliği, gerekliliği, maliyet analizleri, getirileri ve alınan riske karşı kazançları literatürde güncel olarak tartışılmaktadır. McKinsey Ulusal Sağlık Servisi 2009'daki raporlarında T'yi nispeten etkisiz ve çoğu zaman gerekçesiz yapılan bir cerrahi prosedür olarak kabul ettiklerini bildirmişlerdir[29]. Bunun yanında tüm kronik / rekürren enfeksiyon nedeniyle T planlanan hastalar için "Paradise kriterleri" tanımlanmıştır[28]. Özellikle sık tonsil enfeksiyonu tanımlayan hasta veya hasta yakınları, ataklara bakteriyal enfeksiyonu destekleyen ateş, ağrılı servikal lenfadenopati, boğaz kültüründe A grubu Beta hemolitik streptokok üremesi, kliniğin bir hafta kadar sürmesi ve antibiyotiksiz geçip geçmemesi gibi ayrıntılarla birlikte değerlendirilmelidir. Son yıllarda daha sık gündeme gelen obstrüktif bulgular ve gözlemler de dikkate alınmalıdır. Biz de çalışmamızda benzer kriterleri hasta ve yakınlarından alınan anamnez ile sorgulayarak tanımladık. Fakat buna rağmen çalışmamızda T endikasyonları arasında en sık kronik / rekürren tonsillit ilk sırayı almıştır. Sonuçta düşüncemiz odur ki; doktor, hasta veya hasta yakınları T'nin gerektiği konusunda aynı fikri paylaşmalıdırlar ve T kararı verirken hastalar kendi içlerinde değerlendirilmelidir.

Tonsillektomi sonrası memnuniyetsizliğin genelde sebepleri operasyon öncesi yeterli olmayan araştırma, operasyon öncesi ve sonrası bütün gerçeklerin ortaya dökülemediği sınırdaki vakalardır. Bu anlamda cerrahi öncesi Paradise kriterleri[28],T planlanan hastaların klinik durumlarını, yapılan tetkik sonuçlarını ve takip sürecini aydınlatan, gerektiğinde dökumente edilmesini sağlayan iyi bir kayıt niteliğindedir. Çalışmamızda kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısıyla opere ettiğimiz 18 yaş altı hastalardan %11.9'unun (27/226) postoperatif 1 yıllık dönemde çeşitli üst solunum yolu enfeksiyonu tanılarıyla 3 veya daha fazla kliniğimizi ziyaret ettiği saptanmıştır. Kronik / rekürren tonsillit tanılarıyla T olmalarına rağmen; değerlendirilmeleri sırasında preoperatif ya da postoperatif dönemde bu hastalarda boğaz kültürü tetkikinden yararlanılmadığı görülmüştür. Yine kronik/ rekürren tonsillit tanılarıyla opere edilen hastaların hiçbirinde böyle bir temayül olmadığı için tonsil spesmenlerinden mikrobiolojik inceleme istenmemiştir. Piacentini ve ark[30]. rekürren ve/veya kronik üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle tonsillektomi yapılan 55 hastanın tonsil spesmenlerini PCR ile bakteri ve virüs taraması için incelemişler. A grubu beta-hemolitik streptokok 37(%67,3) hastada, Moraxella catarrhalis ve H. İnfluenza 30(%54,5) hastada, M.pnömoni 6 (%10,9) hastada, C. Pnömoni 10 (%18,2) hastada, Adenovirüs 10 (%18,2) hastada, İnfluenza virüs A ve B ise birer hastada PCR ile saptanmıştır. Yine Karaman ve ark[31]. yaptıkları bir çalışmada T sonrası oral flora değişikliklerini araştırmışlardır. Rekürren tonsillit atakları nedeniyle T olan hastalarda orofaringeal anaerob bakteri florasında anlamlı bir azalma saptadıklarını, normal boğaz florası ve potansiyel patojenik bakteri florasında T sonrası isolasyon oranlarında değişiklik olmadığı belirtilmiştir. Rekürren enfeksiyon geçiren tonsillerin anaerob bakteri yuvası haline gelmiş olabilecekleri vurgulanmıştır. Tüm bu potansiyel enfeksiyon etkenlerinin rekürren tonsillit ataklarında ana etken olarak düşünülen A grubu beta-hemolitik streptokoklara yönelik kullandığımız penisilin ile tedavi edilemeyeceğini söyleyebiliriz. Bizim kliniğimizde olduğu gibi halen birçok klinikte de rutin olarak tüm tonsil spesmenleri patolojik olarak incelenmektedir. Oysa birçok çalışmada çocukluk ve erişkin dönemi tonsillektomi materyallerinde gizli malignite insidansı %0-1 olarak bildirilmektedir[18,19]. Hasta grubumuzda da literatürle uyumlu olarak hiçbirinde gizli maligniteye rastlanmamıştır. Malignite şüphesiyle opere edilen hastaların ise 4/7'sinde patolojik olarak malignite saptanmıştır. Maliyet analizi ve iş yükü düşünüldüğünde rutin her hastadan patolojik değerlendirme istemek yerine; hastaya spesifik davranılarak, belki de bir dönem rutin olarak, özellikle rekürren kronik tonsillit tanısıyla T yapılan hastaların tonsil spesmenlerinin mikrobiyolojik olarak incelenmesi ile penisilin tedavisine rağmen engellenemeyen rekürren tonsillit atakları belki de izah edilebilir.

Sonuç olarak; T kararları ve maliyet analizleri, alınan cerrahi riske rağmen elde edilen ılımlı kazancın sorgulandığı günümüzde, T planlanan hastaların preoperatif takip algoritmaları belki de artık hastaya spesifik planlanmalı, gerekirse tonsil spesmenlerinin mikrobiyolojik incelemesi rutin bakılmalı ve hastaların postoperatif takip süreci de değişen endikasyonlara paralel olarak tekrar belirlenmeli, bu süreç önceden hasta ve hasta yakınlarıyla paylaşılarak hastalar belli bir dönem postoperatif takiplere çağırılmalıdır düşüncesindeyiz. Daha geniş hasta serilerinde postoperatif klinik takiplerin; kronik ve/veya rekürren enfeksiyonların günümüzde önlenebilir ya da azaltılabilir bir neden olabilmesine rağmen T endikasyonları arasında neden halen önemini koruduğu konusunda değerli bilgiler verebileceği kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1) Karahatay S, Akçam T. Tonsillektomi ve adenoidektomi endikasyonları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2005; 1:12-15.

2) Erickson BK, Larson DR, St Sauver JL, et al. Changes in incidence and indications of tonsillectomy and adenotonsillectomy, 1970-2005. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140:894-901. [ Özet ]

3) Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes (Including Streptococcal Toxic Shock Syndrome and Necrotizing Fasciitis). In: Mandell GL, Benneth JE, Dolin R, (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 ed. New York: Churchill Livingstone. 2000: 2102.

4) Mattila PS, Tahkokallio O, Tarkkanen J, et al. Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:37-44. [ Özet ]

5) Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, et al. Pathologic evaluation of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens in the pediatric population: is it really necessary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69:1321-1325. [ Özet ]

6) Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Evaluation of the utility and cost-effectiveness of obtaining histopathologic diagnosis on all routine tonsillectomy specimens. Laryngoscope 2001; 111:2166-2169. [ Özet ]

7) Clement WA, Wales Y. Readability and content of postoperative tonsillectomy instructions given to patients in Scotland. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29:149-152. [ Özet ]

8) Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144(1 Suppl):S1-30. [ Özet ]

9) Gross CW, Harrison SE. Tonsils and adenoids. Pediatr Rev 2000; 21:75-78. [ Özet ]

10) Faramarzi A, Kadivar MR, Heydari ST, Tavasoli M. Assessment of the consensus about tonsillectomy and/or adenoidectomy among pediatricians and otolaryngologists. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:133-136. [ Özet ]

11) Hoddeson EK, Gourin CG. Adult tonsillectomy: current indications and outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140:19-22. [ Özet ]

12) Faulconbridge RV, Fowler S, Horrocks J, Topham JH. Comparative audit of tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25:110-117. [ Özet ]

13) Werle AH, Nicklaus PJ, Kirse DJ, Bruegger DE. A retrospective study of tonsillectomy in the under 2-year-old child: indications, perioperative management, and complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67:453-460. [ Özet ]

14) Parker NP, Walner DL. Trends in the indications for pediatric tonsillectomy or adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011; 75(2):282-5. [ Özet ]

15) Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):7-15. [ Özet ]

16) Vayısoğlu Y, Görür K, Özcan C, Ünal M. Rutin tonsillektomi örneklerinin histopatolojik sonuçları. KBB-Forum 2007; 6:15-18. [ Tam Metin ]

17) Blotter JW, Yin L, Glynn M, Wiet GJ. Otolaryngology consultation for peritonsillar abscess in the pediatric population. Laryngoscope 2000; 110:1698-1701. [ Özet ]

18) Yellow RF, Bluestone CD. Head and neck space infections in children. In: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, eds. Pediatr Otolaryngol. Philadelphia: W. B. Sounders Company, 1996:1525-1545.

19) Hammerschlag PE, Hammerschlag MR. Peritonsiller, retropharyngeal and parapharyngeal abscesses. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1998:164-170.

20) Scott BA, Stiernberg CM, Driscoll BP. Deep Neck Infections. In: Calhoun KH, Deskin RW, Johnson JT, Kohut RI, Pillsbury HC, Tardy ME, eds. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. New York: Lippincott-Raven, 1998:819-835.

21) Windfuhr J. Malignant neoplasia at different ages presenting as peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:197-198. [ Özet ]

22) Burton MJ, Glasziou PP. Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 21;(1):CD001802. [ Özet ]

23) Süren M, Kaya Z, Gürbüzler L, Koç S, Okyay M. Tonsillektomi sonrası hayatı tehdit eden geç kanama: olgu sunumu ve literatürün gözdengeçirilmesi. Gülhane Tıp Derg 2011; 53:60-62.

24) Lemkens N, Lemkens P, Egondi TW, et al. Antibiotic use and doctor visits are reduced after adenotonsillectomy. B-ENT. 2010;6(4):239-43. [ Özet ]

25) Stalfors J, Ericsson E, Hemlin C, et al Tonsil surgery efficiently relieves symptoms: analysis of 54 696 patients in the National Tonsil Surgery Register in Sweden. Acta Otolaryngol. 2012;132(5):533-9. [ Özet ]

26) Katzenell U, Bakshi E, Ashkenazi I, et al. A retrospective study of the eligibility for tonsillectomy. Isr Med Assoc J. 2010;12(11):681-3. [ Özet ]

27) Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope. 2002;112(8 Pt 2 Suppl 100):6-10. [ Özet ]

28) Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984; 310(11): 674-83. [ Özet ]

29) Silva S, Ouda M, Mathanakumara S, et al. Tonsillectomy under threat: auditing the indications for performing tonsillectomy. J Laryngol Otol. 2012; 126(6): 609-11. [ Özet ]

30) Piacentini GL, Peroni DG, Blasi F, et al. Atypical bacteria in adenoids and tonsils of children requiring adenotonsillectomy. Acta Otolaryngol. 2010; 130(5): 620-5. [ Özet ]

31) Karaman E, Enver O, Alimoğlu Y, et al. Oropharyngeal flora changes after tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141(5):609-13. [ Özet ]