ANJİOMATÖZ POLİP: VASKÜLER NEOPLAZİLERLE KARIŞABİLEN BİR NAZAL POLİP VARYANTI
2S.B Polatlı Duatepe Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz, Ankara, Türkiye
3Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Kulak Burun Boğaz, Ankara, Türkiye
Özet
Angiomatöz polipler, inflamatuar sinonazal poliplerin bir alt tipidir. Sıklıkla sinonazal alanda tek taraflı tıkanıklığa yol açarlar. Klinik, patolojik ve radyolojik özellikleriyle maligniteleri taklit ederler, bundan dolayı diğer vasküler neoplazmlarla karışabilirler. Genellikle nazal kitle ile birlikte aynı taraflı tekrarlayan burun kanamaları şeklinde belirirler. 20 yaşında erkek hasta nazal obstrüksiyon ve sağ göz kapağında iki gündür giderek artan hiperemi ve ödem şikayeti ile başvurdu. Hastanın yapılan endoskopik muayenesinde sağ nazal pasajı kapatan polip ile uyumlu kitle izlendi. Hastaya acil endoskopik sinüs cerrahisi uygulandı. Histopatolojik değerlendirmede angiomatoid polip tanısı kondu. 53 aylık takipte komplikasyon ve rekürrens izlenmedi.Giriş
Nazal polipler klinik olarak ağrısız, mobil, düz, mavimsi-gri renkte ve parlak bir yüzeye sahiptirler. En sık görülen semptomlar nazal obstrüksiyon ve koku bozukluklarıdır. Ayrıca proptozis, ekzoftalmus, görme bozuklukları da meydana gelebilir. Epistaksis ve kemik destrüksiyonu nadir bulgular arasındadır. Nazal polipler histolojik olarak 5 gruba ayrılmıştır: ödematöz, glandüler, fibrotik, kistik ve anjioektatik veya anjiomatöz[1]. Tek taraflı nazal obstrüksiyonla birlikte görülen tekrarlayan epistaksisli olgularda, malignitelerle birlikte anjiomatöz polipler de akla gelmelidir. Klinik, radyolojik ve patolojik özellikleri ile anjiomatöz polipler, neoplastik kitlelerle karışabilirler. Anjiomatöz polipler nadirdir ve % 4-5 oranında görülür. Bu oranlar tam olarak doğrulanamamaktadır, çünkü geçmişte özellikle anjiofibromlarla sıklıkla karıştırılmışlardır.Olgu Sunumu
20 yaşında erkek hasta, acil servise nazal obstrüksiyon ve sağ göz kapağında iki gündür giderek artan hiperemi ve ödem şikayeti ile başvurdu (Resim 1). Hastanın özgeçmişinde sistemik hastalıklar ve travma mevcut değildi. Hastaya endoskopik nazal muayene yapıldığında sağ nazal pasajda, nazofarenkse uzanım gösteren polip görünümünde kitle lezyonu tespit edildi. Hastanın çekilen paranazal sinüs CT sinde septumu deviye eden, sağ maksiler sinüsü dolduran, maksiller sinüs lateral duvarını iten ve orbita tabanını eleve eden kitle lezyonu izlendi (Resim 2,3).Bu sonuçlarla göz bulgularındaki hızlı ilerleme nedeniyle hasta acil olarak ameliyata alındı. Cerrahi sırasında kitlenin, maksiller sinüsün içini ve sağ nazal pasajı tamamen doldurduğu izlendi. Kitlenin nazal kaviteyi dolduran ve polipoid görünümlü kısmı tüm sınırlarda diseke edilerek çıkartıldı. Geniş maksiller antrostomi yapılarak ve açılı endoskoplar yardımıyla maksiller sinüsün tüm duvarlarına hakim olundu. Kitlenin sinüs içerisindeki kısmı kanamalı ve maksiller sinüs mukozasına yapışıktı. Tüm mukozayla birlikte kitle tamamen temizlendiğinde, orbita tabanını destrükte ettiği görüldü. Histopatolojik inceleme sonucu fibrotik stromada angiomatöz komponenti baskın olan dilate kapiller damarlar izlendi (Şekil 4,5). Hastanın postoperatif 1.günde tüm göz bulguları düzeldi. 53 aylık takibinde rekürrens izlenmedi.
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 1: Hastanın görüntüsü |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 2: Paranasal sinüs tomografisi (koronal) |
Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 3: Paranazal sinüs tomografisi (aksiyel) |
){kind=link}
){kind=link}
Tartışma
Nazal polipler jelatinöz kıvamda, yarı saydam kitlelerdir. Mikroskopik olarak genişlemiş ve belirgin oranda ödemli lamina propria içine infiltre olmuş çeşitli sayıda infiltratif hücreler bulunur. Angiomatöz polipler; nazal poliplerin tekrarlayan epistaksise neden olan, nadir görülen bir formudur[2]. Angiomatöz poliplerin patogenezi tam olarak ortaya konamamıştır. Konuyla ilgili az sayıda yayın mevcuttur. Ciddi epistaksise eşlik eden antrokoanal polip olgularında spesmende histolojik olarak lokalize hemorajik alanlarda artmış granülasyon dokusu gösterilmiştir[3]. Benzer bulgular anjiomatöz koanal poliplerle ilgili yayınlarda gösterilmiş[2,4]. Yfantis ve arkadaşları, non-angiomatöz poliplerden farklı olarak spesmenlerde artmış vasküler proliferasyon ve ektaziye rastlamışlar[5]. Batsakis ve Sneige, lezyonun vasküler komponentini; dilatasyon ve besleyici damarların stazı, ödem, infarkt, yeni damar oluşumu, tekrar oklüzyon ve takiben reinfarkt ve son olarak da hem total nekroz hem de angiomatöz polip oluşumu olarak tarif etmişler. Batsakis ayrıca antrokoanal poliplerin vasküler oluşumları için 4 ekstraantral bölge tanımlamış. Bunlar ostial çıkış bölgesi, alt konkaların arka ucu, posterior koana ve nazofarenks. Fakat bu sonuçlar histolojik, anatomik ve klinik olarak desteklenmemiştir[3].Klinik olarak nazal polip ön tanısı alan vakaların patoloji sonuçları, bu lezyonların bazı tümörlerle karışabildiklerini (papillom, karsinom, lenfoma, yumuşak doku tümörleri) ortaya çıkarmıştır. Zengin vasküler ağa sahip nazal polipleri tanımlamadaki ana problem; lezyonların vasküler tümörler ve nazofarengial anjiofibrom ile karışmasıdır6. Nazal polipler azalmış kan akımı ile birlikte normal mukoza ile uyumlu az sayıda kan damarı içerirken[7]; angiomatöz polipler çok sayıda dilate kapiller ve çok miktarda amorf, amiloid benzeri materyal içerirler[6]. Angiomatöz poliplerde genişlemiş fakat ince duvarlı kapiller lümenleri mevcut olup buradan dışarı fibrin, trombosit gibi kan komponentleri sızmakta ve ekstraselüler alanda toplanmaktadır. Bunlar ışık mikroskobunda perivasküler alanda eozinofilik amorf materyal havuzları şeklinde görülürler.
Angiomatöz polipler, juvenil nazofarengeal angiofibrom (JNA) ve inverted papillomlarla karışabilirler[4,6]. Bu iki olguyu ayırt etmekte klinik, histolojik ve radyolojik bulgular bize yardım eder. Mikroskopik olarak angiomatöz poliplerde elastik ve musküler tabakaya sahip olmayan, dilate kapillerlere benzeyen düzensiz şekilli kan damarları mevcutken; JNAda fibröz stroma ile sıkıştırılmış, bazen musküler tabakası gözlenebilen kan damarları mevcuttur. Klinik olarak benzer bulgular vermelerine rağmen JNA sıklıkla genç erkek hastalarda görülür[4]. Tomografide angiomatöz poliplerde pterigopalatin fossa, maksiller sinüs arka duvar tutulumu veya sfenoid sinüs tutulumu sıklıkla izlenmezken; tam tersi olarak JNAda sıklıkla bu bölgeler tutulur ve ayrıca uzanım gösteren lezyonlar mevcuttur[4]. Anjiografi, nazal poliplerde veya angiomatöz poliplerde tanıda sıklıkla kullanılan bir yöntem değildir. Bazı durumlarda angiomatöz polip ile anjiofibrom ayırımı için anjiografi kullanılmıştır. Angiomatöz poliplerde kitle hipo veya avasküler olarak gözükürken; JNA ise aksine ileri derecede vaskülerdir[4]. Cerrahi olarak angiomatöz lezyonlar kolaylıkla temizlenebilirken, JNAda bu işlem oldukça zorlayıcıdır. İnverted papillomdan radyolojik veya klinik olarak ayırt etmek mümkün değildir. Histolojik olarak inverted papillomlar için tipik olan endofitik epitelyal girintiler angiomatöz poliplerde yoktur.
Sayed ve arkadaşlarının antrokoanal polipler üzerine yaptıkları 84 vakalık çalışmada sadece 10 vakada tekrarlayan epistaksis izlenmiştir. Polip biopsilerinde çok sayıda dilate kapillerler, venler, plasma hücreleri, makrofajlar, lenfositler ve eozinofillerin yanısıra ekstravaze eritrositler ile trombüsler izlenmekle birlikte infarkt izlenmemiş[8]. Bizim vakamızda infarkt alanları mevcuttu.
Angiomatöz poliplerin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Batsakis ve Sneige vasküler değişiklikleri tarif etmişler fakat bunları anatomik ve klinik olarak destekleyememişler[3]. Yine etyolojide düşünülebilecek sinüs içinde sıkışmaya bağlı meydana gelen vasküler oklüzyon veya kompresyonun polipde anjiomatöz değişikliklerden ziyade nekroza neden olduğu gözlenmiş. Ayrıca bazı vakalarda polibin sinüs içini tamamen doldurmasına rağmen angiomatöz değişiklikler izlenmemiş. Bunun aksine bazı vakalarda ise sinüs ostiumu normale göre daha geniş olmasına rağmen poliplerde anjiomatöz değişliklere rastlanmış. Sayed ve arkadaşlarının çalışmasında; anjiomatöz poliplerde, normal poliplere oranla daha fazla sayıda vasküler yapı bulunmuş ve yine normal poliplere göre daha zengin olan inflamatuar hücre infiltrasyonunda yüksek oranda plasma hücresine rastlanmış[8]. Wittekindt ve İto'nun yaptığı çalışmalar; plazma hücrelerini, anjiogenez ve vasküler endotel proliferasyonuyla ilişkilendirmiş. Bunu da plasma hücrelerinin vasküler proliferatif faktör, vasküler endotelyal büyüme faktörü ve vasküler endotelyal büyüme faktörü mRNA ekspresyonuna bağlamışlar[9,10].
Sonuç
Anjiomatoid polipler nazal poliplerin nadir görülen bir alt tipi olmakla birlikte sık tekrarlayan epistaksislerde akla gelmelidir. Etyolojisi net değildir. Burada en önemli yardımcı, patolojidir. Patolojide bulunan plasma hücreleri etyolojiden sorumlu olabilir. Klinik olarak önemi, malignitelerle karışabilmesidir. Radyolojik olarak en sık karıştığı anjiofibromdan lokalizasyon yönünden ayırt edilebilir. Tedavide endoskopik sinüs cerrahisi sonuçları küratiftir.Kaynaklar
1) Sinha,S.N. Observations on histology of nasal polyp. İndian J Otol 1967.19:164-168.
2) Batsakis JG, Sneige N. Choanal and angiomatous polyps of the sinonasal tract. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992;101:623-625 [ Özet ]
3) Robson AK, Barker CS, Whittet HB. Epistaxis as an unusual presentation of an antrochoanal polyp. J Laryngol Otol 1990;104:643-4 [ Özet ]
4) Som PM, Cohen BA, Sacher M, Choi I, Bryan NR. The angiomatous polyp and the angiofibroma: two different lesions. Radiology.1982;144:329-334 [ Özet ]
5) Yfantis HG, Drachenberg CB, Gray W, Papadimitriou JC. Angioectatic nasal polyps that clinically simulate a malignant process: report of two cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med.2000;124:406-410 [ Özet ]
6) Batsakis JG. Stromal cell atypia in sinonasal polyposis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986;95:321-322
7) Bende M, Flisberg K. Blood flow in nasal polyps. J Laryngol Otol. 1985;99:167-169
8) Sayed RH, Abu-Dief EE. Does antrochoanal polyp present with epistaxis? J Laryngol Otol 2010;124:505-509 [ Özet ]
9) Wittekindt C, Hess A, Bloch W, Sultanie S, Michel O. Immunohistochemical expression of VEGF and VEGF receptors in nasal polyps as compared to normal turbinate mucosa. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:294-298 [ Özet ]
10) Ito A, Hirota S, Mizuno H, Kawasaki Y, Takemura T, Nishiura T. Expression of vascular permeability factor (VPF/VEGF) Messenger RNA by plasma cells: possible involvement in the development of edema in chronic inflammation. Pathol Int 1995;45:715-720 [ Özet ]