KULAK BURUN BOĞAZ UYGULAMALARINDA ADLİ TIBBİ YAKLAŞIM VE RAPORLANDIRMA

Dr. İbrahim SAYIN¹, Dr. Oğuzhan EKİZOĞLU², Dr. Ahmet ALTINTAŞ¹, Dr. Fatma Tülin KAYHAN¹, Dr. Nadir ARICAN³

¹Bakırköy Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, İstanbul, Türkiye
²Bakırköy Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adli Tıp Birimi, İstanbul, Türkiye
³İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Adli Tıp Ana Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Özet

Kulak Burun Boğaz hastalıkları uygulamalarında adli tıp kapsamında değerlendirilen olgular sıklıkla bilgi güncellemesi gerektirir. Zaman içerisinde gerek yasaların değişmesi gerekse olgulara tıbbi yaklaşımların değişmesi ile adli tıbbi değerlendirmede farklılıklar oluşmaktadır. Ülkemizde de Türk Ceza Kanunu 26/9/2004 tarihinde değişmiş ve Haziran 2005 tarihi itibarı ile adli tıbbi uygulama yeni belirlenen esaslar çerçevesinde uygulanmaya başlanmıştır. Kulak Burun Boğaz alanında da adli tıbbi değerlendirme alanına giren genel ve özel kavramlarda değişiklikler oluşmuştur. Bu yazıda Kulak Burun Boğaz uzman ve asistanlarının yapacakları adli tıbbi değerlendirmelerde ilgili temel hukuki ve adli tıbbi kavramların belirtilmesi, spesifik değerlendirmelerin sınıflandırılmış halde sunulması ve uygulamada dikkat edilmesi gereken noktaların vurgulanarak; yapılandırılmış olgu sunumları ile adli olgu değerlendirmesi ve raporlandırılmasında yardımcı olabilecek bir kaynağın sunulması amaçlanmaktadır.

Özet

Giriş

Tüm hekimlerin adli olgu ile karşılaştığında yerine getirmekle zorunlu olduğu görevlerden birisi de adli rapor düzenlemektir[1,2]. Adli rapor, temelinde kişilerin görmüş olduğu zararın yasalar çerçevesinde karşılığının ortaya çıkmasını sağlayan tıbbi dökümantasyondur. Bu dökümantasyon ise genel klinik uygulamaların dışında bazı özel bilgilerin ve prosedürlerin bilinmesini gerektirir. Tüm klinik uygulamalarda zaman içinde değişimler olduğu gibi adli tıbbi uygulamalarda yasaların ve tıbbi uygulamaların değişimine paralel olarak güncellenmektedir. Hekimler temel klinik uygulamalarındaki değişimleri ve yenilikleri takip ettikleri ve uyguladıkları gibi, yasal ve adli tıbbi uygulamalardaki değişimleri de takip etmeli ve bu alandaki bilgilerini de güncellemelidir. Mevcut temel hukuki ve adli tıbbi bilginin eksikliği adli tıbbi uygulamalarda eksikliklere ve yargı sürecinde hekimin hukuki sorunlarla karşılaşmasına neden olabilir[3].

Ülkemizde hekimler açısından adli tıp uygulamaları hekimlerin çalıştığı bölgelere ve merkezlere göre farklılık göstermektedir. Bu farklılığı çalışılan bölgede Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu'na bağlı birimler, Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalları veya nadir de olsa çalıştığı hastanede adli tıp uzmanı bulunması yaratmaktadır. Bu yapılanmaların olduğu bölgelerde genellikle klinisyenler adli raporlarını geçici rapor (daha doğru tanımlama ile ön rapor) adı altında düzenlemekte ve adli raporun sonuçlandırılmasını bu birimlere bırakmaktadır. Ancak bu birimlerin bulunmadığı alanlarda çalışan klinisyenler ise adli makamların isteği ile spesifik adli tıbbi değerlendirme yapmak ve daha sık kullanılan adı ile kati-kesin rapor düzenlemek durumunda kalmaktadırlar[4] Ön rapor kavramında klinisyenlerin adli tıp değerlendirmesine esas oluşturacak korelasyonda veri vermesinde sorunlar yaşanmakta, bu nedenle sıklıkla adli birimlerden eksik/hatalı rapor ya da ek bilgi istemi şeklinde geri dönüşler yaşanmaktadır. Spesifik adli tıbbi değerlendirme yapması istenen klinisyenler ise en sık hazırladıkları raporlardaki bilgi eksikliği ve adli makamlardan yine eksik-hatalı rapor dönüşleri sorunlarını yaşamaktadır. Bu nedenle olgulara medikolegal yaklaşımın bilinmesi ve olgularda gerekli multidisipliner çalışmanın yapılması bu alanda yaşanan sorunları azaltabilecektir[5].

Türk Ceza Kanunu (TCK)'nun 2004 yılında değişmesini takiben farklılaşan ceza kavramları ile kişilerin üzerinde oluşan zararların adli tıbbi değerlendirmesinde en başta temel kavramlar olmak üzere bir çok spesifik değerlendirmede değişiklik yapılmıştır. Haziran 2005'de Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu; Adli Tıp Uzmanları Derneği ve Adli Tıp Derneği tarafından yeni TCK çerçevesinde düzenlenecek adli raporlar için kılavuz yayınlanmış[6], ardından 22.09.2005 tarihinde Sağlık Bakanlığı bu kılavuz çerçevesinde “Adli tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde kullanılacak esaslar” başlıklı genelgesini yayınlamıştır[7].

TCK ilgili değerlendirmeleri
TCK ikinci bölümü vücut dokunulmazlığına karşı işlenen suçları tanımlamaktadır[8]. Madde 86-87-88 ve 89 kapsamında tanımlanan kavramlar yaralama eyleminin kişi üzerinde yarattığı etkileri temel olarak;

1. Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanmalar
2. Başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanmalar
şeklinde ayırmakta ayrıca ağırlaştırıcı nedenler olarak yaralanmanın;

1. Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma
2. İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,
3. Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına ya da yitirilmesine,
4. Konuşmasında sürekli zorluğa ya da konuşma yeteneğinin kaybolmasına
5. Yüzünde sabit ize ya da yüzünün sürekli değişikliğine,
6. Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına ya da düşmesine,
7. Çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına
neden olup olmamasına göre ceza ağırlığını belirlemektedir. TCK ile gelen yeni kavramlardan birisi de

“Kemik kırılması veya çıkığının, kırık veya çıkığın hayat fonksiyonlarına etkisine” göre cezanın ağırlığını belirleyen faktörlerden birisi olarak ayrı bir yaralanma olarak tanımlanmış olmasıdır

Adli tıbbi persektif
TCK'da belirtilen kavramların tıbben karşılıklarının tanımlanması ve belirli bir standardizasyon oluşturarak hekimler arasında yorum farkına neden olmadan herkes için eşit ve uygulanabilir bir adli tıbbi rehber gereksinimden yola çıkılarak ülkemizde ilk olarak Balcı ve ark. tarafından 2003 yılında anatomik bir skorlama sistemi olan Abbreviated Injury Scale (AIS) üzerine çalışmalar yapılmış[9], son olarak Balcı, Çetin ve Güzel editörlüğünde bir rehber oluşturulmuştur[6]. Adli tıbbi uygulamalarda sıklıkla yazılı evrak (adli rapor, epikriz, tetkikler vs..) üzerinden değerlendirme yapıldığından fizyolojik skorlama sistemleri yerine anatomik bir skorlama sistemi olan Kısaltılmış Yara Cetvelinden (Abbreviated Injury Scale) yararlanılmıştır[10]

Temel olarak adli tıbbi uygulamada yaralanmalar:
• Basit Tıbbi Müdahale (BTM) ile giderilebilir (HAFİF)
• Basit Tıbbi Müdahale ile giderilemez (Yasada belirtilen başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanmaları karşılar) (ORTA)
• Yaşamını tehlikeye sokacak nitelikte olup olmadığı (AĞIR)

olarak sınıflandırılmış, bu amaçla AIS sınıflandırmasından yararlanılmıştır. AIS tüm yaraları ağırlık açısından en küçük ağırlık birimi 1, en büyüğü 6 olacak şekilde 6 gruba ayırmaktadır, Tablo 1 de AIS ve Modifiye AIS puanları ve adli tıbbi uygulaması gösterilmiştir [AIS skoru 6 En ağır yaralanmalar, ölümün kaçınılmaz olarak beklendiği hastaları (maximum injury-virtually unsurvivable) tanımlamakta olup listede yer verilmemiştir].

Tablo 1: AIS ve Modifiye AIS puanları ve TCK uygulamaları

Basit Tıbbi Müdahale
Basit bir tıbbi müdahale yasa koyucu tarafından tanımlanmış olmakla birlikte bir hekim için ifade ettiği anlam değişkenlik gösterebilir. Bir yaralanmanın basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilir olup olmaması tanım olarak yoruma açık olsa da; ilgili adli tıp kılavuzu tarafından sınırları netleştirilmiştir.

Yapılandırılmış olgu:
1. Sağ maksillar alandan başlayarak mentum lateraline uzanan 6 cm uzunluğunda laserasyon ve sol angulus mandibula üzerinde 5 cm laserasyon izlenmiş olup yaralar süture edilmiştir.

2. Sağ maksillar alandan başlayarak mentum lateraline uzanan 7 cm uzunluğunda laserasyon izlenmiş olup yaralar süture edilmiştir.

Tanımlanan iki olgunun adli tıbbi değerlendirmesinde 1 nolu yaralanma BTM ile giderilemez, 2 nolu yaralanma ise BTM ile giderilebilir niteliktedir.

Adli tıp uygulamalarında hekimlerin bir yaranın sütüre edilmesini BTM kriteri olarak kullanması sıklıkla karşılaşılan bir sorundur. Bu noktada bir yaranın BTM açısından değerlendirmesinde yapılan tedavi şeklinin yeri olmadığını hatırlamak gereklidir. Tedavi şekli ya da tanıya ulaşılırken kullanılan metodun invazivliği ya da kompleksliği yara ağırlığının değerlendirmesinde primer olarak belirleyici değildir. Yapılandırılmış olguda da vurgulanmak istendiği gibi yumuşak doku yaralanmaları açısından yapılacak değerlendirme kriterlerinde yaranın yüz bölgesinde toplam 10cm'den küçük ya da büyük olması dışında BTM'yi etkileyen kriter bulunmamaktadır. Aynı yüz alanlarında aynı tedaviyi gören iki yaradan 1 nolu örnekte verilen yara toplam 12cm (>10cm; BTM ile giderilemez), 2 nolu örnekte verilen yara toplam 7 cm (<10cm; BTM ile giderilebilir) özelliktedir. BTM ile giderilemeyecek nitelikte yaralanmalarda KBB alanı ile ilgili kriterleri Tablo 2.de sunulmuştur.

Tablo 2: BTM ile giderilemeyecek nitelikte yaralanmalar

Yaşamsal tehlike
Basit tıbbi müdahale kavramı için yaşanan anlamsal sıkıntı yaşamsal tehlike kavramı için de oluşmaktadır. Hasta değerlendirildiği sırada yaşam kavramı, hekim için yaralanmanın ağırlığından daha fazla fizyolojik verilerle cevaplanan bir kavramdır. Yasanın tanımladığı ve adli tıbbi kılavuz ile sınıflandırılan yaşamsal tehlike olay anında oluşan tehlikeyi tanımlar. Bu açıdan tıbbi desteğe ulaşma süresi, kalitesi veya hiç ulaşamama gibi kavramlar göz önünde bulundurulmamalıdır.

Yapılandırılmış olgu:
Boyun bölgesinden kesici delici alet yaralanması sonucu acil olarak ambulans ile hastaneye getirilen ve V.Jugularis eksterna yaralanması tespit edilerek opere edilen olgu. Olay ile ilgilenen polis memurları ameliyathane çıkışında sözel olarak ya da serviste yazılı halde Cumhuriyet Savcısı'nın özellikle hayati tehike sorduğunu ifade ederek bilgi istemektedir.

Hekim post-op herhangi bir sorunu olmayan ve başarılı bir cerrahi sonrası vital bulguları stabil olan hastası için hayati tehlikesi yoktur ya da geçmiş demiştir.

Olguda hekimin olguya klinik yaklaşımla vermiş olduğu bilgi; ceza davasının seyrini ilk andan itibaren oldukça etkileyebilir. Büyük damar yaralanmaları yaşamsal tehlike kriteri olarak tanımlanmış ve bu damarlar rehberde tanımlanmıştır. Bu gibi olgularda hekimin yaşamsal tehlike kriterleri ile bilgisi net değilse risk almamak adına yaşamsal tehlike vardır demesi de yanlış bir yaklaşım olacaktır. Yaşamsal tehlikenin KBB alanı ile ilgili kriterleri Tablo 3.de sunulmuştur.

Tablo 3: Yaşamsal tehlike niteliğinde yaralanmalar

Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi
Tanımlama olarak duyular açısından KBB alanı ile ilgili üç temel kavramı “İşitme-Koklama-Tatma” içermektedir. Tanımın içinde de belirtildiği üzere her bir kulak ayrı bir duyu organı olarak değerlendirilir. Organdaki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluğun o organın kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre %10-50 arasındaysa işlevin sürekli zayıflaması, % 50'nin üstünde ise işlevin yitirilmesi olarak değerlendirilir. KBB alanı için oldukça geniş bir alanı kaplayan bu değerlendirmeler için sadece 50-80 dB arası işitme kaybı işlevde sürekli zayıflama, 80 dB üzeri işitme kaybı işlev kaybı olarak tanımlanmış diğer olası tüm değerlendirmeler için herhangi bir somut kriter getirilmemiştir.

Yüzde sabit ize - yüzün sürekli değişikliğine neden olma
Yüz bölgesi ile değerlendirmelerde öncelikli olarak adli tıbbi açıdan yüz sınırları bilinmelidir. Yüz kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı (saçı dökülen ya da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil), yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulakların arkasından inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip eden çizgiler arasında kalan bölge olarak tanımlanmaktadır.. Yüz bölgesi yaralanmaları açısından yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlararası sözel diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise yüzde sabit izden bahsedilir. Sabit iz değerlendirmesi için temel kriter iyileşmenin tamamlanmış olmasıdır. Bu açıdan hekim en az 6 ay ya da kendi uygun göreceği daha uzun bir süre sonra değerlendirme yapmalıdır. Değerlendirme yapılacak kişi daha önce görülmeyen bir hasta ise yetkili makam onaylı olay öncesi tüm yüzün net değerlendirildiği fotoğrafları ve olay sonrası tüm tıbbi belgeleri istenilmeli ve değerlendirme bu verilere göre yapılmalıdır. Eğer, yüz sınırları içinde oluşan yaralanmanın bıraktığı iz, o kişiyi önceden tanıyanların onu tanımasında duraksamaya yol açacak şekilde yüzün doğal görünümünü bozmuş ise bu durumda yüzde sürekli değişiklikten bahsedilir.

Konuşmada sürekli zorluk / konuşma yeteneğinin kaybı
KBB açısından özellikle dil ve ses telleri ile yardımcı anatomik yapıların yaralanması halinde değerlendirilmelidir. Konuşmanın kafa içi patolojiler nedeni ile bozulduğu durumlarda bu değerlendirme nörolog ve beyin cerrahları ile birlikte yapılmalıdır. Duyu organlarının işlevinin değerlendirilmesi açısından ortaya çıkan kriter yokluğu konuşma kavramı içinde geçerli olup değerlendirmeye esas bir kriter yoktur.

Kişinin iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa/ bitkisel hayata girmesine neden olma
Yaralanma ağırlığı tek başına bir organ ve/veya yapının kaybına neden olabileceği gibi tedavi sonrasında da geri dönüşümsüz bir şekilde bir kayba neden olabilir. Boyun bölgesinde bir kesici delici alet yaralanması vokal kordların geri dönüşümsüz bir şeklide hasarına yol açarak kişide iyileşmesi olanağı bulunmayan bir durum yaratabilir.

Vücutta kemik kırılmasının değerlendirilmesi
Vücuttaki kemik kırıkları, kırığın hayat fonksiyonlarına etkisine göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırmada AIS sistemi içinde tanımlanan puanların karşılığı HAFİF (1), ORTA (2-3) ve AĞIR (4-5-6) şeklindedir. Eklem çıkıkları bu sınıflama içinde değerlendirilmiştir.

Kişide birden fazla kemik kırığı bulunuyorsa özel bir skorlama sistemi uygulanmalıdır. Bu sistemde kırılan her bir kemiğin ağırlık derecesinin kareleri alınarak toplanacak ve sonucun karekökü alınacaktır. Sonuç yuvarlama açısından 0.5 altı ve üstü olarak yapılacaktır. KBB alanı ile ilgili olarak kemik kırıklarının puanlandırması Tablo 4 de sunulmuştur.

Tablo 4: Kırık tipi ve puanlaması

Yapılandırılmış olgu
Trafik kazası sonucu zigomatik kemikte lineer kırık ve mandibulada parçalı kırığı bulunan kişinin kemik kırıklarının yaşam fonksiyonlarına etkisi;

Zigomatik kemik lineer kırığı (2) puan (Orta)
Mandibula parçalı kırığı (3) puan (Orta)
Sonuç: √2²+3²=√4+9=√13=3,6→ 4 (Ağır)

Vücuttaki kemik kırıklarının hayat fonksiyonlarına etkisi Hafif (1), Orta (2-3) ve Ağır (4-5-6) olarak sınıflandırıldığında ve birden fazla kırık olması nedeni ile skorlama yapılarak; şahısta saptanan kırıkların müştereken; hayat fonksiyonlarını AĞIR (6) derecede etkileyecek nitelikte olduğu bildirilmelidir.

Kemik kırılmalarında tek başına klinik bulgular ile karar vermek adli tıbbi açıdan kırığın belgelendirilmesi için sorun oluşturmaktadır. Gerek aksi iddiaların ispatlanması gerek geriye dönük soruşturmalar açısından adli olgu niteliğinde bulunan maksillofasiyal kırıklar mutlaka radyolojik görüntüleme ile desteklenmelidir. Nasal kırıklar gibi fizik muayene ile karar verilebilen ve tedavisi uygulanan durumlar en sık sorunlu durumları oluşturmaktadır[11]. Diğer taraftan raporlandırmadan önce mümkünse radyoloji raporunun beklenmesi mümkün değilse adli raporda radyoloji raporunun da değerlendirilmesi gerektiği belirtilmelidir.

Giriş

Sonuç

Adli olay sonucu yaralanan hastanın iyileşme sürecinde yapılan tıbbi müdahalelerin yanısıra o kişinin yasal süreçte hak kaybına uğramaması da önemlidir. Hekim, sorumlulukları gereği, hak kaybı yaratmamak için hastasının gördüğü zararı doğru, anlaşılabilir ve eksiksiz şekilde belgelemekle yükümlüdür. Doğru bir adli tıbbi yaklaşım kişilerin haklarının korunması kadar hekimin eksik veya hatalı uygulamalar ve bunun sonucu oluşan adli tıbbi eksiklikler nedeniyle ortaya çıkabilecek soruşturmalardan kaçınması için de önemlidir. Hekimin adli olgu ile karşılaştığı zaman bildirim yükümlülüğü ile başlayan sorumluluğu adli raporun doğru ve eksiksiz şekilde yazılması ile devam eder. Hekimin adli olgularda idari sorumluluğu dışında mesleki ve cezai sorumluluğunu da ortaya çıkaran bu kavramlara dikkat etmesi gerekmektedir. Adli olgular ile ilgili eksikliklerin idari cezalardan (uyarı, kınama vs.) hapis cezasına varan bir çerçevede değerlendirilebilecek kusurlar olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Adli tıp ile ilgili olarak temel unsurlardan birisi yara kavramıdır. Hasar ve yara ilişkisi ile yaranın temel özelliklerini, adli tıbbi sınıflandırmalarını ve olay ile ilgili nedensellik bağını, yazı içerisinde belirtilen sınıflandırmalarda kullanılan terminolojileri dikkate alarak değerlendirmek gerekir[12]. Tek başına karar verilemeyen durumlarda konsültasyon gerekliliği tüm tıbbi uygulamalarda ortaya çıkan bir zorunluluktur. Gerekli olduğu hallerde konsultasyon istememek ise hekime sorumluluk yüklemektedir. Adli tıbbi değerlendirmelerde ruhsal değerlendirmenin önemini de hatırlamak gereklidir. Fiziksel sağlığın bozulması kadar ruhsal sağlığın da travma sonrası bozulabileceği unutulmamalı ve psikiyatrik değerlendirme travma hastalarında istenilmelidir. Diğer hatırlatılması gereken husus yine tüm tıbbi durumlarda önemli olmakla birlikte özellikle adli olgularda yasal delil niteliği taşıdığından; dökümantasyonun hazırlanması, saklanması ve ayrıntılandırılmasının önemidir.

Yazı içerisinde sunulduğu gibi birçok kavram sınıflandırılmış olmakla birlikte, sınıflandırılmayan, tam olarak sınıflandırılmamış ya da sınıflandırılmış olsa da detaylandırılmaya gerek duyan alanlar dikkat çekmektedir. Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi kavramı başta olmak üzere konuşma ve iyileşmesi olanağı bulunmayan hastalık kavramlarında eksiklikler bu durumlara örnektir. Rehber içinde sınıflandırılan alanlar bilimsel açıdan tartışmaya açılabileceği gibi eksik ya da hiç sınıflandırılmamış alanların belirlenmesi için bilimsel toplantı ve çalışma gruplarının oluşturulması faydalı olacaktır.

Sonuç