C-REAKTİF PROTEİN, PROKALSİTONİN VE ERİTROSİT SEDİMANTASYON HIZI'NIN KLİNİK PRATİKTE KULLANIMI

Dr. Hamza YAZGAN¹, Dr. Zerrin YAZGAN², Dr. Lokman UZUN³, Dr. Ahmet GÜREL⁴

¹Özel Sema Hastanesi, Pediyatri, İstanbul, Türkiye
²Özel Umut Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları, İstanbul, Türkiye
³Özel Sema Hastanesi, Kulak Burun Boğaz, İstanbul, Türkiye
⁴Özel Sema Hastanesi, Biyokimya, İstanbul, Türkiye

Özet

Gerek polikliniklerde, gerekse acillerde ve servislerde en çok istenen tetkikler arasında C-reaktif protein (CRP), eritrosit çökme hızı (ESH) ve giderek artan oranda prokalsitonin (PCT) gelmektedir. Ciddi enfeksiyonların varlığı, takibi, viral ve bakteriyel enfeksiyonların ayırımı yanı sıra, non-enfeksiyoz inflamasyonların belirlenmesinde, tedaviye yanıtın izlenmesinde, yersiz ve uzun süreli antibiyotik kullanımını yönetmede bu akut faz reaktanlarının doğru yorumlanması önemlidir. Akut faz reaktanı olarak bilinen bu testlerin klinik pratikteki yeri ve önemini tartışmayı amaçladık.

Özet

Giriş

Enfeksiyonlar, immünolojik süreçler, doku hasarları ve inflamatuvar olaylar organizmada saatler ya da günler içinde sistemik bir yanıta neden olur. Bu tabloya akut faz yanıtı, ortaya çıkan maddelere akut faz reaktanları denir[1,2,3]. Akut faz yanıtının görevi; patojenleri izole etmek ve etkisizleştirmek, doku hasarını en aza indirerek başka patojen girişini engellemek, onarımı başlatmak ve böylece konak hemostatik mekanizmalarının hızlı bir biçimde normal ﬁzyolojik fonksiyonunu kazanmasını sağlamaktır. Akut faz yanıtı metabolik, endokrinolojik, nörolojik ve immünolojik olayları içerir[4]. Bu dönemde serum veya plazma düzeyinde artışı ya da azalışı saptanan proteinlere de akut faz proteinleri ya da akut faz reaktanları adı verilmektedir[5]. Bilinen 30'un üzerinde akut faz reaktanı vardır. Akut faz yanıtı esnasında, bazı akut faz proteinlerinin sentezinde ve plazma düzeyinde artışa, bazı akut faz proteinlerinlerinin sentezinde ve plazma düzeyinde ise azalışına neden olur. Plazma düzeyi en az % 25 artanlara “pozitif akut faz reaktanı (AFR)”, en az % 25 azalanlara ise “negatif AFR” denir. CRP, serum amiloid A (SAA), seruloplazmin, haptoglobulin ve ferritin gibi akut faz reaktanlarının çoğu artarken; α fetoprotein, IGF-1, albümin ve transferrin gibi bazıları da azalır. Uyarıya bağlı olarak aktive olan makrofajlarlardan salınan sitokinler reaksiyonları başlatır[4,6]. Akut faz reaktanları inflamasyon ve doku yıkımı devam ettiği sürece sentezlenirken, inflamasyon ve doku yıkımı bitince bir kısmı hızlı ve bir kısmı tedrici olarak normal değerlere döner. Akutfaz reaktanları sadece akut olaylarda değil aynı zamanda kronik süreçlerde de salınır. Bu yazıda; pratikte kulanım kolaylığı olan C-Reaktif Protein (CRP), prokalsitonin (PCT) ve Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESH) güncel literatür eşliğinde gözden geçirildi.

C-Reaktif Protein (CRP)
İlk defa 1930 yılında Tillet ve Francis, hasta serumunda S.pneumoniae'nin tipe özgül olmayan bir antijeni ile presipitasyon veren bir protein bulmuşlar ve buna CRP adını vermişlerdir[7,8]. Her biri 187 aminoasit içeren 5 alt üniteden oluşan, molekül ağırlığı 106 kilodalton olan, pentraxin ailesine üye bir proteindir. Sağlıklı bireylerin serumunda çok az miktarda ve gün içerisinde değişiklik göstermeden bulunur[9,10]. Serum düzeyi inflamasyonun başlamasından 3-6 saat sonra yükselmeye başlar ve 36-60 saat sonra en yüksek değerine ulaşır. Normal değerinin1000 katına kadar yükselebilir. Yarılanma ömrü yaklaşık 18-19 saat arasında olup inflamasyon sonlandıktan sonra ortalama 3-5 gün içinde normale döner[10,11,12]. Serum seviyesi laboratuarlarda nefelometrik yöntemle çabuk, güvenilir ve kolaylıkla ölçülebilir. Dondurularak saklanmış serumda bakılabilmesi, hastanın yaş ve cinsiyetten, eritrosit sayısından ve serum protein düzeylerinden etkilenmemesi önemli özellikleridir[9]. Özel metotlarla ölçülebilen yüksek hassasiyete sahip (hs-CRP) bir CRP türevi de klinikte kullanılmaktadır. Hs-CRP genellikle koroner arter hastalığı veya koroner arter hastalığından şüphelenilen durumlarda kullanılmaktadır. Yüksek hs-CRP klasik risk faktörlerine ek bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir[13]. Nötröfil ve makrofaj gibi inflamatuar hücreler tarafından strese cevap olarak sitokinler salınır. Özellikle interlökin -6, interlökin -1 ve Tümör nekrozis faktör-α hepatositlerden CRP sekresyonunu indükler[14]. CRP Proinflamatuar ve antinflamatuar etkiye sahiptir. Proinflamatuar etkileri kompleman sisteminin aktivasyonu, doku faktörü ve inflamatuar sitokinlerin monositlerden indüksiyonunu sağlarken, en önemli rolu antiinflamatuar etkisidir[15,16]. Kalsiyum varlığında fosfokolin parçalarına bağlanabilir. Fosfokolin mikrobiyal polisakkaritlerde bulunduğundan konak savunmasına, nekrotik ve apopitotik hücrelerin temizlenmesine imkân sağlar[17]. Klinikte viral ve bakteriyel enfeksiyonların ayırımını yapmak, enfeksiyonların tedaviye cevabını değerlendirmek ve gelişen komplikasyonların belirlenmesinde kullanılır. 100 mg/L'nin üzerinde bir değer % 88 oranında bakteriyel bir enfeksiyonu düşündürür[18]. 10-50 mg/L arasında hem bakteriyel ve hem de Adenovirus, sitomegalovirus, kabakulak ve bazı organ tutulumu yapan virüslerde yüksek olabilir. Viral enfeksiyonlarda bakteriyel enfeksiyonlara oranla daha düşük bulunmaktadır[12,19]. Bazı durumlarda bakteriyel enfeksiyonun ilk saatlerinde CRP normal olabilir. Şüpheli durumlarda seri ölçümler yapılmalıdır[20]. CRP enfeksiyonun belirlenmesinde ESH ve kan beyaz küre sayısından daha değerlidir[21]. Ayrıca serum CRP'nin nonenfeksiyöz hastalıkların patogenezinde de etkili olabileceği değişik çalışmaklarla incelenmiştir[22]. Örneğin çocukluk çağında sık görülen PFAPA'da, enfeksiyon tespit edilmemesine rağmen CRP değeri 100mg/L nin üstüne çıkabilmekte ve 2-3.günlerde pik yapabilmektedir[23]. Çocuklarda yapılan bir çalışmada sonradan ortaya çıkan mastoidektomi için prediktif olduğu belirtilmiştir[24]. Akut romatizmal ateşte eritrosit sedimantasyon hızı ile birlikte CRP ve lökosit sayısında artış oluğu bildirilmiştir[25]. Alerjik rinit, nazal polipli kronik rinosinüzitli ve nazal polipsiz KRS gruplarında periferik kan hs-CRP düzeylerinin kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmamıştır[26].Başka bir çalışmada tonsillit ve tonsilar hiperplasili hastalarda CRP düzeylerinde anlamlı bir değişiklik bulunmamıştır[27].

Prokalsitonin (PCT)
PCT troid bezinin C hücrelerinden salgılanan kalsitonin'ın öncü maddesidir. Normal şartlar altında serum seviyesi çok düşüktür. Kalsitonin hiperkalsemiye cevap olarak artarken, prokalsitonin bundan etkilenmez[28]. Enfeksiyon ve inflamasyon esnasında karaciğer, pankreas, akciğer gibi organlarda sentezlendiğinin bilinmesine rağmen mekanizma tam olarak aydınlatılamamıştır[29,30]. PCT'nin üretimi endotoksinler veya bakteriyel enfeksiyonlara yanıt olarak üretilen mediyatörlerce (TNF- α ,IL-1, IL-6) sağlanır. Serum düzeyi bakteriyal enfeksiyonların yaygınlığı ve şiddeti ile kuvvetli ilgileşim gösterir. Ayrıca viral enfeksiyonlar sırasında artan interferon gamma (INF-γ) PCT üretimini baskılar. Buna bağlı olarak viral ve bakteriyel enfeksiyonların ayırımında faydalı olabilir[31]. Oto-immun hastalığı olan kişilerin ateş ataklarının enfeksiyon ataklarından ayırmada kullanılabilir. Enfeksiyon ataklarında PCT yüksek seyretmesine rağmen oto-immun hatalık alevlenmesinde normal olarak kalmaktadır[32]. PCT inflamasyondan 4 saat sonra artmaya başlar ve yaklaşık 6 saat içinde pik yapar, inflamasyon kontrol altına alındıktan sonra hızla normal değerlerine döner[33]. Klinikte ilk 48 saat içinde seri ölçümlerle antibiyotik başlama veya başlamama kararı vermede önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir[34]. PFAPA sendromunda ataklar sırasında PCT değerinin normal kaldığı saptanmıştır[35]. Bakteriyal tonsillofaranjitisin tespitinde prokalsitoninin CRP' ye göre daha fazla spesifiteye sahip olduğu bildirilmiştir[36].

Eritrosit sedimantasyon hızı (ESH)
Eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) akut faz yanıtını değerlendirmede sık kullanılan testlerden biridir[37]. ESH inflamasyonun başlangıcından 24 saat sonra yükselir ve düzelme bir ay kadar sürebilir[38]. Testin esası antikoagülan eklenmiş, iyi karıştırılmış venöz kan, özel tüpte dik pozisyonda tutulduğunda, eritrositler plazmadan daha fazla özgül ağırlığa sahip olduklarından yer çekimi etkisi ile aşağı doğru çökmesidir. Eritrositlerin çökme hızı en çok fibrinojen düzeyinden, daha az olarak da diğer globülin düzeyinden etkilenir. Birçok durumdan etkilediğinden nonspesifik bir testtir[39]. Tablo 1' de sedimantasyon üzerine etkili faktörler gösterilmiştir. Daha hassas laboratuar testlerinin geliştirilmesi yaygın kullanımını azaltmıştır. Temporal arterit ve polimyaljiya romatika da güvenilir olduğu bildirilmiştir, ancak ESH'nın normal olması bu hastalıkları dışlamaz[40]. Asemptomatik kişilerde ESH'nın 100 mm/saat ve üzerinde olması hastalık endeksi olarak kabul edilmiş ve daha ileri testler yapılması önerilmiştir.[41].

Tablo 1: ESH artıran ve azaltan faktörler

Sonuç olarak; Ciddi efeksiyonların varlığı, takibi, viral ve bakteriyel enfeksiyonların ayırıcı tanısı, non-efeksiyoz inflamasyonların belirlenmesinde, tedaviye yanıtın izlenmesinde, yersiz ve uzun süreli antibiyotik kullanımını yönetmede, bu akut faz reaktanlarının doğru yorumlanması önemlidir. Bu testler pek çok durumda yükselebildiğinden, tek bir hastalığa özgül olmadığından tanı amaçlı kullanılmayıp, klinik şüpheleri destekleyici veya tanısı konulmuş çeşitli hastalıkların seyrini takip için kullanılır.

Giriş