İNTRANAZAL KORTİKOSTEROİD SPREY VE RADYOFREKANS TEDAVİSİNİN NAZAL KONGESYON VE NAZAL YAKINMALAR ÜZERİNE ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Ceren GÜNEL

Germencik Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Baş ve Boyun Cerrahisi Kliniği, Aydın, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmada nazal konjesyonun ve nazal yakınmaların tedavisinde radyofrekans uygulaması ve intranasal steroidlerin etkisi karşılaştırıldı.

Yöntem ve Gereçler: Burun tıkanıklığı yakınması olan ve nazal endoskopisinde nazal konjesyona bağlı alt konka hipertrofisi saptanan 40 hasta çalışmaya alındı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların burun tıkanıklığı dışında olan diğer yakınmaları da tedavi öncesinde ve sonrasında görsel anolog skala ile değerlendirildi ve puanlandı. Bir gruba radyofrekans cerrahisi diğer gruba ise intranazal steroid tedavisi günde tek doz uygulandı. Tüm hastalar tedavi sonrası 8.haftada kontrole çağrıldı ve değerlendirmeler tekrarlandı.

Bulgular : Çalışmaya katılan toplam 40 hastanın 37'si (%74) erkek, 13'ü (%26) kadındı ve ortalama yaş 42.9 idi. Radyofrekans uygulanan gruptaki hastaların, uygulama öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı, burun kaşıntısı, hapşırma ve konkaların boyutlarında küçülme GAS puanları arasındaki fark anlamlıydı (p < 0,005). Burun akıntısı, geniz akıntısı, koku alma, konkaların renginde ve başağrısında ise uygulama sonrası anlamlı bir düzelme saptanmadı (p> 0,05). İntranazal steroid kullanan hasta grubunda, tedavi sonrası burun tıkanıklığı, geniz akıntısı, hapşurma, koku alma, konkaların boyutlarında küçülme ve başağrısı GAS puanları arasındaki fark anlamlıydı (p< 0,05). Burun akıntısı, burun kaşıntısı ve konkaların renginde ise anlamlı bir düzelme saptanmadı (p>0,05). Her iki grup karşılaştırıldığında ise burun tıkanıklığı GAS puanlarındaki düzelme radyofrekans uygulanan grupta intranazal steroid kullanan gruba göre daha anlamlıydı (p<0,001). Burun akıntısı, geniz akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırma, koku alma, başağrısı, konkaların boyutlarında ve renginde ise anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Sonuç: Nazal konjesyona bağlı burun tıkanıklıklarının tedavisinde radyofrekans uygulamasını INS kullanımına göre daha etkili bir yöntem olarak önermekteyiz.

Özet

Giriş

Nazal konjesyon, kulak burun boğaz hastalıklarında en sık karşılaşılan yakınmalar arasındadır. Patofizyolojisinde mukozal inflamasyon rol almaktadır. Alt konka konjesyona bağlı olarak sıklıkla hipertrofiktir.[1].

Çeşitli etiyolojilere bağlı nazal konjesyonun tedavisinde farklı medikal ve cerrahi prosedürler uygulanmaktadır. Klinik veriler geniş anti-enflamatuar aktiviteye sahip intranazal steroidlerin (İNS) yakınmaları azaltmada en etkili medikasyon olduğunu göstermiştir[2,3]. Klasik cerrahi işlemler arasında ise radyofrekans (RF) ile doku hacmini küçültme, nazal konjesyona bağlı mukozal alt konka hipertrofisinin tedavisinde diğer tekniklere alternatif olarak dikkatleri üzerine çekmektedir[4,5].

Nazal konjesyona bağlı yakınmalara yaklaşım biçimine karar verme hem hekim hem de hasta açısından net değildir. Benzer hasta gruplarında hem INS hem de RF tedavisinin burun tıkanıklığı ve diğer semptomlara etkisini karşılaştırmak yararlı olabilir. Bu çalışmanın amacı iki tedavi seçeneğinin nazal konjesyona bağlı yakınmalara etkisini değerlendirmektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Burun tıkanıklığı yakınması ile kulak burun boğaz hastalıkları kliniğine başvuran ve muayenesinde nazal konjesyona bağlı alt konka hipertrofisi saptanan 40 hasta çalışmaya alındı. Hastaların ayrıntılı kulak burun boğaz muayeneleri ve nazal endoskopik incelemeleri yapıldı. Alt konka hipertrofisi tespit edilenlerin burun pasajlarına, Oksimetazolin HCL (İliadin®) emdirilmiş pamuk şeritler yerleştirildi ve yaklaşık 5 dakika beklenip çıkartıldı. İşlem sonrası burun tıkanıklığında azalma tespit edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Septum deviyasyonu, nazal polip, adenoid vegetasyon, nazal valv yetmezliği gibi başka bir burun tıkanıklığı nedeni olan, sistemik hastalığı olan ve daha önce konka cerrahisi geçirmiş olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar 20'er kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup R , RF tedavisi alanlar, grup S INS tedavisi alanlar tarafından oluşturuldu. Gruplar rastgele, gelen hastanın sırası ile her bir gruba ayrılması ile oluşturuldu. Hastaların tümü, KBB polikliniğinde, aynı hekim tarafından değerlendirildi. Hastaların semptomlarını değerlendirmek için ayrıntılı sorgulama formu dolduruldu. Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırma, geniz akıntısı, koku alma bozukluğu, başağrısı şiddeti değerlendirildi. Semptomların derecesi, hasta tarafından, 0-10 arasında puanlandırılan, görsel anolog skala (GAS) ile belirlendi. Buna göre 0 puan hiç yok, 10 dayanılmaz derecede olarak yorumlandı. Her bir semptom için GAS ayrı ayrı değerlendirildi. Tüm hastalara nazal endoskopiyi içeren KBB muayenesi yapıldı. Muayenede 0˚ 4 mm endoskop (Hopkins®) kullanıldı. Burun muayenesinde, burun mukozasının rengi (soluk-hiperemik) ve konka hipertrofisi derecesi (1,2,3,4=tam obstruksiyon) kaydedildi. Grup R'ye RF uygulaması sonrası hiçbir medikal tedavi verilmedi. Grup S ise 8 hafta süreyle, Mometazon Fruat nazal sprey günde 1 kere, her iki burun pasajına toplam 200 mcg. şeklinde uyguladı. Radyofrekans uygulamalarında Gyrus (Model G1 Coogent Generator) kullanıldı. Uygulamaların tamamı lokal anestezi altında yapıldı. Konka probunun iletimi sağlayan 1 cm'lik kısmı submukozal olarak yerleştirildi. Her iki alt konkaya, 80°C'de ortalama 500 Joule (375-1000) enerji, hipertrofinin yerine göre konka yan duvarı, alt duvarı veya kuyruğu olmak üzere iki veya üç farklı noktadan uygulandı. Tüm hastalar tedavi sonrası 8. haftada kontrole çağrıldı. Kulak burun boğaz muayeneleri ve GAS puanlaması tekrarlandı. İstatistiksel değerlendirme bağımsız gruplarda T-testi, bağımlı gruplarda Wilcoxon testi ile yapıldı. Bilgisayar programı olarak Windows için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 16.0 versiyon (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) paket program kullanıldı. Anlamlılık düzeyi (p<0,05) olarak kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya katılan toplam 40 hastanın 37'si (%74) erkek, 13'ü (%26) kadındı ve yaşları 15 ile 74 arasında değişmekteydi (ortalama 42.9). Radyofrekans uygulanan gruptaki hastaların, uygulama öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı (GAS 1O üzerinden 7.3-3.45), burun kaşıntısı (2.50-1.75), hapşırma (3.75-1.80) ve konkaların boyutlarında küçülme ( sağda 3.1-2.2 ve solda 3.35-2.30) puanları arasındaki fark anlamlıydı (p < 0,005). Burun akıntısı (1.35-1.15), geniz akıntısı (2.1-1.6), koku alma (3.05-1.9), konkaların renginde (1.7-1.55) ve başağrısında (3.5-2.8) ise uygulama sonrası anlamlı bir düzelme saptanmadı (p> 0,05) (Tablo 1). İntranazal steroid kullanan hasta grubunda, tedavi sonrası burun tıkanıklığı (6.75-4.6), geniz akıntısı (3.2-1.8), hapşırma (3.85-2.6), koku alma (4.55-3.1), konkaların boyutlarında küçülme (sağda 2.7-1.95 ve solda 3.1-2.3) ve başağrısı (3.5-2.25) GAS puanları arasındaki fark anlamlıydı (p< 0,05). Burun akıntısı (1.45-0.9), burun kaşıntısı (2.2-1.55) ve konkaların renginde(1.7-2.1) ise anlamlı bir düzelme saptanmadı (p>0,05) (Tablo 2). Her iki grup karşılaştırıldığında ise burun tıkanıklığı GAS puanlarındaki düzelme radyofrekans uygulanan grupta intranazal streoid kullanan gruba göre daha anlamlıydı (p<0,001). Burun akıntısı, geniz akıntısı, burun kaşıntısı, hapşurma, koku alma, başağrısı, konkaların boyutlarında ve renginde ise anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Tablo 1: RF öncesi ve sonrası hasta yakınmalarının karşılaştırılması (p<0,05)

Tablo 2: INS öncesi ve sonrası hasta yakınmalarının karşılaştırılması (p<0,05)

Bulgular

Tartışma

Nazal konjesyona bağlı burun tıkanıklığı önemli ve sık karşılaşılan bir sorundur ve gün içi ve uyku zamanı yaşam kalitesini azaltmaktadır. Aynı zamanda paranazal sinüs, kulak, boğaz, ses ve akciğerleri ikincil olarak etkileyerek, boğaz irritasyonu, işitmede azalma, koku duyusunda azalma, varolan astımın kötüleşmesi, horlama ve uyku rahatsızlıklarına neden olabilir[6]. Konjesyona bağlı mukozal alt konka hipertrofisi en sık alerjik- perennial rinit ve vazomotor riniti içeren değişik rinit tipleri esnasında gözlenir[7]. Burun mukoza ve submukoza inflamasyonu olan rinitlerde, venöz sinusoidlerde genişleme, plazma eksüdasyonu ve vazodilatasyona bağlı olarak oluşan mukozal ödem ve kalınlaşma burun tıkanıklığına neden olmaktadır[1].

Nazal konjesyona bağlı mukozal alt konka hipertrofilerinin tedavisinde nazal steroidler ve turbinoplasti, submukozal rezeksiyon gibi çeşitli cerrahi teknikler birçok yıldan beri kullanılmaktadır[8,9]. Başak ve arkadaşları MFNS tedavisinin ilk haftadan itibaren burun tıkanıklığında anlamlı klinik bir düzelme meydana getirdiği ve bu iyileşmenin dördüncü haftada artarak devam ettiğin göstermişlerdir[10]. Wight, non-alerjik, non-eozonofilik rinit ve perennial alerjik rinite bağlı nazal konjesyonun tedavisinde INS uygulamasının faydasını vurgulamıştır[11]. Başka bir çalışmada Arıcan ve arkadaşları, non-alerjik ve vazomotor rinite bağlı alt konka hipertrofisine INS etkisini BT ile değerlendirerek göstermişlerdir[12]. Ancak nazal steroid kullanımından bir süre sonra birçok hasta burun solunumunu optimize etmek için nazal dekonjestan kullanma ihtiyacı hissedebilmektedir[8]. Bizim çalışmamız da INS kullanımının burun tıkanıklığı,geniz akıntısı, hapşırma, koku alma ve baş ağrısı yakınmalarını anlamlı derecede düzelttiğini göstermiştir.

Konkalar burun fizyolojisinde önemli rol alırlar. Bundan dolayı konkalara yönelik cerrahi işlemler, konkaların ve mukozanın bütünlüğüne minimal zarar vermelidir. Tedavide amaç, burun tıkanıklığını giderirken, konka fonksiyonunu korumak olmalıdır. Literatürde mukozal alt konka hipertrofisine bağlı burun tıkanıklıklarında, RF uygulaması ile başarılı sonuçlar alındığını gösteren birçok çalışma yapılmıştır. Şapçı ve arkadaşları hastaların alt konka ön arka uzunluğunu RF öncesi ve sonrası manyetik rezonans (MR) ile ölçmüşler ve RF sonrası alt konkaların ortalama volümünde %8.7 oranında küçülme saptamışlardır[13]. Yine Nease ve Lin yaptıkları çalışmalarda alt konka hipertrofisine bağlı burun tıkanıklığı olan hastalarda RF ile anlamlı sonuçlar aldıklarını rapor etmişlerdir[14,15]. Bu prosedürün dezavantajı burun tıkanıklığı ve ilişkili diğer semptomların tekrar etme riskinin olmasıdır.

Günhan ve arkadaşları alerjik rinite bağlı mukozal alt konka hipertrofisi olan hastalarda INS ve RF tedavisini karşılaştırmışlar, sonuçları GAS skorlaması ve akustik rinometre değerlendirmişlerdir. Her iki yöntemin de hastaların yaşam kalitesini yükselltiğini ancak nazal konjesyonun RF uygulamasında, objektif ve subjektif olarak belirgin düzeldiğini vurgulamışlardır[16]. Günel ve arkadaşları da GAS skorlaması ile değerlendirdikleri bir çalışmada, mukozal alt konka hipertrofisi olan hastalarda RF tedavisinin etkinliğini göstermiş ve RF ve INS kombine tedavisini önermişlerdir[9]. Celiker ve arkadaşları kronik nazal kongesyonu olan 84 hastada yaptıkları başka bir randomize çalışmada ise RF uygulaması ve nazal steroidlerin etkisini karşılaştırmışlar, her metodu ayrı ayrı ve beraber kombinasyon şeklinde uygulamışlardır. Nazal konjesyonun RF ile tedavisinin mukozal ödemi azalttığı, hipertrofiyi minimalize ettiği ve mukus üretimini azalttığını göstermişler ve RF uygulamasını nazal steroid tedavisinden daha etkili bir tedavi olarak önermişlerdir[8].

Radyofrekans enerjisi özel bir elektrot yardımıyla submukozal olarak uygulanır ve oluşan kontrollü lokal ısı artışı hücre nekrozuna neden olur. Nekrozu çevreleyen fibroblastların oluşturduğu fibrozis yara kontraksiyonu, dolayısıyla submukozal hacim azalmasıyla sonuçlanır[3,7,17]. Oluşan ısı ayrıca hücre yıkımı oluşturup submukozal sekretuvar hücreleri azaltarak, hastalarda burun ve geniz akıntısında azalmaya neden olur. Bizim çalışmamızın sonuçları da, RF uygulamasının burun tıkanıklığı dışında burun kaşıntısı ve hapşırma yakınmalarını da azalttığını desteklemektedir. Ancak bu yakınmalarda ki etkisi INS kullanımına göre bir üstünlük göstermemektedir. Bununla beraber nazal konjesyona bağlı burun tıkanıklarınında RF uygulamasının tek başına INS kullanımından etkili olduğunu savunmaktayız.

Bu çalışma,nazal konjesyona bağlı burun tıkanıklığı olan hastaların tedavisinde, RF uygulaması ile INS etkisi karşılaştırıldığında, cerrahinin intranazal steroidlerden anlamlı derecede etkili olduğunu göstermektedir. Radyofrekans hastalara topikal ve lokal anestezi altında, rahatlıkla, hızlı ve ağrısız uygulanabilir. Mukoza korunduğu ve minimal invaziv bir teknik olduğu için diğer tekniklerde görülen komplikasyonlar görülmez. Gittikçe yaygınlaşan, kullanımı kolay bir yöntemdir[17,18]. Ancak tedavi etkinliğinin süresi ve kaç seans yapılması gerektiği ile ilgili çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Tartışma