VENTİLASYON TÜPÜ KOMPLİKASYONLARI

Dr. Hüseyin YAMAN¹, Dr. Mehmet Akif DÜNDAR², Dr. Süleyman YILMAZ¹,Dr. Ender GÜÇLÜ¹

¹Düzce Üniversitesi Düzce Tıp Fakültesi, KBB, Düzce, Türkiye
²Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, KBB, Konya, Türkiye

Özet

Ventilasyon tüpü tatbiki çocuklarda en sık yapılan cerrahilerden biridir ve genellikle genel anestezi gerekir. Ventilasyon tüpü tatbikine bağlı komplikasyonlar sık görülür. Başlıca komplikasyonlar, otore, granülasyon dokusu, tüpün tıkanması, tüpün orta kulağa düşmesi, timpanik membran perforasyonu, miringoskleroz, atrofi, retraksiyon ve kolesteatomdur. Miringoskleroz, atrofi ve otore en sık görülen komplikasyonlardır. Genellikle bu komplikasyonlar önemli bir probleme yol açmaz. En ciddi komplikasyon kolesteatomdur ve nadir görülür.

Özet

Giriş

Ventilasyon tüpü (VT) tatbiki çocukluk çağında yapılan en sık cerrahi işlemlerden biridir ve genellikle genel anestezi gerektirir [1,2]. Kronik efüzyonlu otitis media, rekürren akut otitis media, timpanik membran adhezyonları, timpanik membran retraksiyonları ve akut otitis media komplikasyonları VT tatbiki gerektiren durumlardır [1-4]. VT'ler orta kulağın ventilasyonunu sağlayarak orta kulaktaki gaz konsantrasyonunu ve orta kulak basıncını normale döndürür. Bu şekilde mukozadaki metaplazi geriler ve mastoid pnömotizasyon gelişimine devam eder. Mukozanın sıvı salgılaması engellenir ve östaki tüpü yoluyla drenaj kolaylaşır. İşitme düzelir ve timpanik membranda oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilmiş olur [3]. İdeal bir VT'nin özellikleri: 1) kolay takılmalı, 2) rekürren akut otitis mediayı ortadan kaldırmalı 3) işitmeyi düzeltmeli 4) efüzyonlu otitis medialı hastalarda sıvı toplanmasını önlemeli 5) atılma zamanı tahmin edilen sürede olmalı 6) komplikasyonlara yol açmamalıdır [4].

Tüp lümenin tıkamasını, tekrarlayan otoreleri ve erken atılmayı önlemek gibi amaçlarla değişik cerrahi tekniklere uygun olarak, değişik model, ölçü ve maddelerden üretilmiş çok sayıda tüp çeşidi vardır. Bu maddeler genelde politetrafluoroetilen, teflon, silikon, paslanmaz çelik ve titanyumdur [2,3]. Shepard, Armstrong, Shah, Sheey, Reuter Bobbin, Donaldson ve Paparella tip 1 kısa süreli VT'lerdir [5]. Ortalama timpanik membranda kalış süreleri 6-18 aydır [4]. Uzun süreli tüpler ise Paparella tip 2, Butterfly, Per-Lee ve Good T-tüplerdir [5]. Bunların ortalama timpanik membranda kalış süreleri 2 yıl ve üzeridir [4]. Tüp çeşitlerine göre farklı komplikasyon oranları bildirilmiştir [4-8]. Uzun süreli VT'lerde komplikasyon görülme oranı kısa süreli olanlara göre daha fazladır [4-8]. VT tatbikine bağlı görülen komplikasyonlar; otore, tüpün tıkanması, tüp çevresinde granülasyon dokusu, timpanik membran perforasyonu, atrofi, retraksiyon, miringoskleroz/timpanoskleroz, tüpün erken atılması, tüpün orta kulağa kaçması ve kolesteatomdur [2-8].

Bu çalışmada VT tatbikinden sonra görülen komplikasyonlar, bunların önemi ve tedavileri gözden geçirilmiştir.

Tüp Yerinde İken Görülen Komplikasyonlar
1-) Otore
VT tatbikinden sonra erken dönemde en sık görülen komplikasyon otoredir [2,4,6,7,9,10]. Yapılan çalışmalarda %0.8 ile %83 arasında değişen oranlarda otore saptanmıştır [4-7,9,10]. Otore postoperatif ilk 2-4 hafta içinde görülürse erken otore, daha sonraki dönemlerde görülürse geç otore olarak iki şekilde karşımıza çıkabilir [7,11]. Kay ve ark. [5] yaptıkları meta analizde hastaların %16'sında erken otore, %26'sında geç otore görülebileceğini bildirmişlerdir.

VT tatbiki sonrasında otorenin görülmesinde birçok faktör suçlanmıştır. Bu faktörler intrensek ve ekstrensek faktörler olmak üzere ikiye ayrılabilir. Hastanın yaşı, efüzyonun tipi, mikrobiyolojisi, orta kulak mukozasının ödemli olması, miringotomi bölgesinde kanamanın olması, östaki tüpünün ve paranazal bölgenin durumu intrensek faktörlerdir. Bunların bazılarını değerlendirmek ve kontrol etmek zordur [2,6,7,9]. Uygulanan cerrahi teknik, tüpün tipi, cerrahi esnasında dış kulak yolundan kontaminasyon antibiyotik proflaksisi, kulağın sudan korunması ve geçirilen viral enfeksiyonlar da ekstrensek faktörlerdir [2,6,7,9,10]. Küçük yaşlarda immün sistem fonksiyonları tam olarak gelişmediği için otore daha sık görülebilir [12]. Dış kulak yolundan kontaminasyon erken dönemde otoreye yol açabilir [12]. Dış kulak yolunun %70 alkol [13] veya povidine-iyot [12] ile temizlenmesinin otoreyi önemli oranda azalttığına inanan otörlerin yanında otore üzerine önemli bir katkısının olmadığına inanan otörler de vardır [14-16]. İntraoperatif orta kulağın salin ile irrigasyonun postoperatif otoreyi önemli oranda azalttığı gösterilmiştir [17,18]. Tüp tipleri ile otore arasında önemli bir ilişki vardır. Uzun süreli tüplerde otore daha sık görülürken (%32.5), kısa süreli tüplerde (%14.8) daha az görülmektedir [5]. Goldstein ve ark. [19] otore gelişimi açısından kulağı sudan korumakla korumamak arasında çok az ama istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu bulurken, Lee ve ark. [20] tarafından yapılan meta-analizde ve birçok çalışmada [21-23] anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur.

Otore sık görülmesine rağmen genellikle ciddi değildir. Tedavide genellikle oral antibiyotik ile kombine veya tek başına topikal antibiyotikli ve steroidli damlaların kullanılması yeterlidir [7,9]. Garcia ve ark. [24] yaptıkları meta-analizde topikal antimikrobiyal proflaksi ile otorenin %85 azaldığını tespit etmişlerdir. Benzer şekilde Hochman ve ark. [9] topikal proflaksinin otoreyi %50 oranında azalttığını saptamışlardır. Otorenin kronikleşmesi, lokal veya sistemik tedaviye cevap vermemesi durumunda uzun süreli tüplerin %13.5'inde, kısa süreli tüplerin %0.9'unda tüpü çıkartmak gerekebilir [5].

2-) Granülasyon dokusu
VT tatbiki sonrası vakaların %5'inden daha azında granülasyon dokusu görülür [5]. Tüplerin kalış süreleri uzadığında görülme sıklığı artar. Tüplerin kalış süreleri 2-3 yıl olduğunda bu oran %13.8, bu süre 5 yıl olduğunda bu oran %40'ları bulmaktadır [25]. Granülasyon dokusu otore için predispozan bir faktördür. Tedavisinde genellikle gümüş nitratla kimyasal koterizasyon veya antibiyotik ve steroidli lokal tedavi yeterlidir[7]. Medikal tedaviye dirençli olan nadir olgularda (%1.8) tüp çıkartılmadır [5].

3-) Tüpün tıkanması
Postoperatif VT tıkanıklığına %0 ile %13.1 arasında rastlanmaktadır [5,26-29]. İntraoperatif DKY travması veya miringotomiye bağlı timpanik membrandan kanama sonucunda tüp içinde pıhtı oluşması erken dönemdeki tıkanıklıklara yol açmaktadır [27,28]. Geç dönemdeki tıkanıklıklar visköz sekresyonların oluşması, tüp etrafında ortaya çıkan epitel artıklarına ve buşona bağlıdır [28]. Tıkanıklığı açmak için serum fizyolojik, hidrojen peroksit veya benzeri damlalar kullanıldıktan sonra mikroskop altında pikle tıkanıklık açılmaya çalışılmalıdır [2]. Jamal [27] postoperatif 3 aylık takipte xylometazolin hidrokloride kullandığı hastalarda tıkanıklık görmezken damla kullanılmayan kontrol grubunun %10.5'inde tıkanıklık saptamıştır. Kumar ve ark. [29] siprofloksasin ve oksimetazolin solüsyonunun topikal uygulanmasını karşılaştırmışlar ve ikisi arasında fark bulamamışlardır. Topikal tedavinin tüp tıkanıklığı görülme oranını azalttığını, topikal tedavi seçiminde ototoksik olmayan ve maliyeti düşük olan topikal ilaçların tercih edilmesinin uygun olacağını söylemişlerdir [29]. Efüzyonun viskozitesinin tüp tıkanıklığında önemli olduğu ve glue earda daha sık görüldüğü gösterilmiştir [26].

4-) Tüpün orta kulağa düşmesi
Tüpün orta kulağa düşmesi nadir görülen bir komplikasyondur. Yapılan meta analizde bu oran %0.5 bulunmuştur [5]. Tüplerin orta kulağa düşmesine anormal uzun insizyonların neden olabileceği söylenmiştir [30]. Bu komplikasyonla karşılaşmamak için miringotomi insizyonu yeterli büyüklükte yapılmalı ve tüp doğru yerleştirilmelidir [30]. Green ve ark. [31] orta kulağa tüpün düştüğü 3 tane T tüp vakası rapor etmişlerdir. Bu 3 olgudan 2'sinde herhangi bir efüzyon ve işitme kaybı olmadığı için tüpleri çıkartmamışlar ve hastaları takip etmişlerdir. Diğer hastada efüzyon ve iletim tipi işitme kaybı saptamışlar ve tüpü çıkartmışlardır. Asemptomtomatik hastalar takip edilebilir. İşitme kaybı, efüzyon veya herhangi bir semptoma yol açan orta kulaktaki tüpler çıkartılmalıdır [31].

5-) Tüpün erken atılması
VT tatbiki yapılan olguların yaklaşık %3.9'unda tüpün erken atılımı görülebilir [5]. Erken atılmaya neden olan faktörler yabancı cisim reaksiyonu, tüpün hatalı takılması, miringotomi insizyonunun geniş olması, timpanik membranın atrofik olması, tüpün çeşidi ve postoperatif otoredir [2,3,5]. Tüpün erken atılımını önlemek için miringotomi insizyonu tüpün geniş kenarından dar olmalıdır [2]. Özellikle atrofik ve retrakte timpanik membranlarda çok ufak bir insizyon darbesiyle istenmeyen genişlikte miringotomiler oluşabileceği unutulmamalıdır. Erken atılmayı önlemek için tüp takıldıktan sonra tüpün timpanik membranla ilişkisi ve tüm çevresinin kontrolü yapılmalıdır.

Tüp Atıldıktan Sonra Görülen Komplikasyonlar
1-) Miringoskleroz/Timpanoskleroz
Miringoskleroz, timpanik membranın lamina propriasındaki kollajen yapının hiyalin dejenerasyonu ve kalsifikasyonu ile karakterize bir patoloji olup, VT tatbiki sonrasında geç dönemde sık görülen ve önemli bir probleme yol açmayan kozmetik bir sekeldir [32]. Timpanoskleroz gelişmesinde orta kulakta sıvı varlığı ve vizkozitesi, orta kulaktaki sıvının aspirasyonu, ventilasyon tüpünün tipi, yabancı cisim reaksiyonu, orta kulağa kanamanın olması, tüp etrafındaki fibröz hiperplazi ve enflamatuvar değişiklikler etkilidir [5,6,8,32-34]. Erkeklerde görülme oranı kızlara göre daha fazladır[32]. Görülme sıklığı %7 ile %64 arasında bildirilmiştir [5-9]. VT tatbiki hikayesi olanlarda (%39-65) VT tatbiki hikayesi olmayanlara (%0-10) göre miringoskleroz daha sık görülmektedir [7,35,36]. Ayrıca birden fazla tüp tatbik edilenlerde (%47-49) bir kez tüp tatbik edilenlere (%37-39) göre daha sık görülmüştür [7,37]. Ancak miringosklerozun tüp tatbik edilen yer ile ilişkili olmadığı ileri sürülmüştür [38]. Miringoskleroz sık görülmesine rağmen önemli bir işitme kaybına yol açmaz [5,7]. Kazıkdaş ve ark.[39] yaptıkları deneysel bir çalışmada miringosklerotik plakların timpanometride amplitüd azalmasına neden olduğunu ve miringosklerotik plak büyüklüğü ile timpanometrik değişiklikler arasında korelasyon olmadığını göstermişlerdir.

2-) Perforasyon
Timpanik membran perforasyonu tüplerin spontan olarak düşmesi veya cerrahi olarak çıkartılması sonucunda görülebilir ve cerrahi olarak çıkartılanlarda daha sıktır [40]. Perforasyonların büyük bir kısmı spontan olarak kapanır. Kalıcı perforasyonlar uzun süreli tüplerde %16.6, kısa süreli tüplerde %2.2 oranında rapor edilmiştir [5]. Tüpün kalış süresi, tekrarlayan tüp tatbikleri, timpanik membranın atrofik olması, tüpün modeli ve tekrarlayan otoreler etiyolojide rol oynayan faktörlerdir [7,25,40]. Tüplerin kalış süresi uzadıkça perforasyon görülme ihtimali de artmaktadır. Bu ihtimal tüpler 2-3 yıl kaldığında %5.2 iken, 5 yıldan uzun süre kaldığında %46.7'yi bulmaktadır [25]. Başka bir çalışmada da tüplerin 36 aydan daha uzun süre kaldığı durumlarda perforasyon oranlarının önemli oranda arttığı bildirilmiştir [40]. Bu nedenle orta kulaktaki patoloji düzeldiğinde yeterli süre kalan tüpler çıkartılmalıdır. Perforasyon oranları tüplerin tipine göre değişiklik gösterir. Kalcıoğlu ve ark. [6] Shepard tüplerde %4.4, T-tüplerde %8.7 oranında perforasyon gördüklerini rapor etmişlerdir. Nichols ve ark. [40] bu oranları Paparella için %16, Reuter bobbin için %23, Sheehy için %45 ve T-tüpler için %35 olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada üç defadan az tüp tatbiki yapılan çocukların %24'ünde, üç ve üzerinde tüp tatbiki yapılan çocukların da %42'sinde perforasyon görüldüğü rapor edilmiştir. Kalıcı perforasyonların tedavisinde kâğıt, absorbable gelatin film ve yağ dokusu gibi maddelerle kapama yöntemleri kullanılmıştır. Saito ve ark. [41] ve Hekkenberg ve Smitheringale [42] bu tekniklerin perforasyonun kapanmasında faydalı olduğunu bulurken Nichols ve ark. [40] ve El-Bitar ve ark. [25] bunların faydasız olduğunu bulmuşlardır. Kalıcı perforasyonların çoğu miringoplasti ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir [7].

3-) Atrofi
Atrofi, retraksiyon poşu ve spontan timpanik membran perforasyonuna yol açabileceği için önemli bir komplikasyondur [7]. Pars tensadaki minör atrofik değişiklikler orta kulak hastalıkları ile ilişkili iken segmental atrofi tüp tatbiki ile ilişkilidir [7,43]. Johnston ve ark. [35] (%74.7) ve Daly ve ark. [8] (%67) tarafından segmental atrofi en sık görülen komplikasyon olarak bildirilmiştir. Atrofi tüp tatbik edilen kulaklarda %16-75, tüp tatbiki yapılmayan kulaklarda %3-31 arasında bulunmuştur [35,36]. VT tatbiki sonrasında görülen atrofik timpanik membranlar retraksiyon poşu ve perforasyon açısından uzun süre takip edilmelidir.

4-) Retraksiyon ve retraksiyon poşu
Daly ve ark. [8] VT tatbiki sonrası 6 yıllık takiplerinde timpanik membran retraksiyonunu %38 oranında saptamışlardır. Ancak VT tatbiki ile retraksiyon arasındaki ilişkinin zayıf olduğu da düşünülmüştür. Diacova ve McDonald [44] VT uyguladıkları grup (%32) ile konservatif tedavi verdikleri grup (%28) arasında retraksiyon görülme ihtimalini benzer bulmuşlardır. Retraksiyon poşu nadir görülen bir komplikasyondur. Kay ve ark. [5] tarafından yapılan meta-analizde %3.1 oranında bildirilmiştir. Retraksiyon poşlarının cerrahi tedavisi VT tatbikinden timpanoplastiye kadar giden cerrahi uygulamaları içerir [45].

5-) Kolesteatom
VT'lere bağlı ortaya çıkan en ciddi komplikasyon kolesteatomdur. Etiyolojide, tüp yerinde iken veya atıldıktan kısa süre sonra tüp etrafındaki veya altındaki skuamöz epitelin implantasyonu, tüp tatbikinden sonra timpanik membranın fibröz tabakasının azalması veya kaybı sonucunda timpanik membranın gevşemesi ve bu gevşemeye bağlı retraksiyon poşlarının ortaya çıkması ve devam eden östaki disfonksiyonu suçlanmaktadır [4]. Kolesteatom görülme oranının tekrarlayan tüp tatbiklerinde, 5 yaşından küçük çocuklarda, postoperatif tekrarlayan otoresi olan hastalarda Good T-tüp uygulanan hastalarda ve tüpün 12 aydan uzun süre kaldığı hastalarda daha yüksek olduğu bildirilmiştir [2,7]. Kay ve ark. [5] kolesteatom görülme sıklığının kısa süreli tüplerde %0.8 iken uzun süreli tüplerde bu oranın %1.4'e çıktığını rapor etmişlerdir. VT tatbiki yapılan hastalar tüpler atıldıktan sonra bu komplikasyon açısından uzun süre takip edilmelidir. Kolesteatomla karşılaşıldığında cerrahi olarak tedavisi yapılmalıdır.

SONUÇ
VT tatbikine bağlı komplikasyonlar sık görülür. Ancak bunların çoğu herhangi bir probleme yol açmaz. En sık görülen komplikasyonlar otore, miringoskleroz ve atrofidir. Otorede genellikle medikal tedavi yeterli iken, miringoskleroz ve atrofide tedaviye gerek yoktur. Görülme ihtimali düşük olan perforasyon, retraksiyon poşu ve kolesteatom VT tatbiki sonrası oluşabilecek önemli komplikasyonlardır. Bu komplikasyonlar açısından VT tatbiki yapılan hastalar tüpler atıldıktan sonra da uzun süre takip edilmelidir.

Giriş