SÜSPANSİYON LARENGOSKOPİNİN POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLARI

Dr. Bahar KELEŞ, Dr. Kayhan ÖZTÜRK, Dr. Medine KARA, Dr. Hamdi ARBAĞ, Dr. Ziya CENİK

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, KBB, Konya, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, larengeal patolojilerin teşhis ve tedavisinde oldukça yaygın olarak uygulanan Gallows süspansiyon laringoskopi operasyonun postoperatif komplikasyonların gelişme sıklığını ve olası risk faktörlerini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Gallows suspansiyon laringoskopi uygulanan 50 hasta prospektif olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, tanısı, operasyon öncesi ve sonrası orafaringeal semptomları, fizik muayene bulguları, operasyon süresi ve ortaya çıkan komplikasyonlar, süresi ve şiddeti kaydedildi. Bunların yanı sıra, hastaların tiromental mesafesi, ağız açıklığı ölçüldü, mallampati ve laringoskopi klasifikasyonu yapıldı.

Bulgular: Hastalarımızın 5'i kadın (%20), 45'i erkek (%80) olup, yaş ortalaması 48.3 (yaş aralığı, 21-81) idi. Süspansiyon laringoskopi sonrası %62 olguda minor komplikasyon gelişti. En sık görülen minor komplikasyonlar boğaz ağrısı (%72), yutma güçlüğü (%40) ve diş ağrısı (%24) idi. Komplikasyonlar ortalama 9.5 gün (5-21) sürdü. Olguların hiçbirinde majör komplikasyon gelişmedi. Tiromental uzunluk 6 cm'den kısa olan zor entübasyon olgularında minor komplikasyonların anlamlı derece daha sık görüldüğü tespit edilirken (p<0.05), operasyon süresi, mallampati derecesi, larengeal grade, ağız açıklığı ile minor komplikasyonlar arasında ise anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0.05).

Sonuç: Süspansiyon laringoskopi operasyonunda minör komplikasyonlar oldukça yaygın görülmekle beraber bunların çoğu geçici problemlerdir. Hastaların bu olası komplikasyonlar açısından preoperatif olarak bilgilendirilmesi, hasta uyumunu ve memnuniyetini artıracaktır.

Özet

Giriş

Süspansiyon laringoskopi (SL) larengeal patolojilerin teşhis ve tedavisinde oldukça yaygın olarak uygulanan bir operasyondur. Literatürü gözden geçirdiğimizde minor ve major bir takım komplikasyonlar tanımlanmıştır. Fakat komplikasyonların görülme sıklığı ve operasyonun riskleri konusunda ise sınırlı sayıda çalışma mevcuttur[1-3]. Yapılan çalışmalarda dental yaralanma, minor mukozal yaralanmalar yada kranial sinir disfonksiyonu (lingual, glossafaringeal ve hipoglossal sinir) gibi minor komplikasyonların %9.1-31 oranında görüldüğü, hospitalizasyon gerektiren major komplikasyonların (reentübasyon, trakeotomi, kardiyovasküler problemler, hospitilizasyon, pnömotoraks ve major kanamalar, vs) %0.4-19.5 oranında görüldüğü rapor edilmiştir[2-4]. Hill ve ark. %1.2 oranında reentubasyon, Atkins ve ark. ise %0.4 oranında acil trakeotomi komplikasyonları ile karşılaşmışlardır[2,5].

Son yıllarda foniyatrik cerrahinin yaygınlaşması ile birlikte, daha iyi bir görüş sahası elde etmek için daha büyük boyutlu laringoskopların kullanılması ve operasyon sürelerinin uzamasına bağlı olarak orofaringeal komplikasyonların arttığı tespit edilmiştir.[6.7]

Çalışmamızın amacı; Gallows süspansiyon laringoskopi operasyonu uygulanan hastalarda postoperatif komplikasyonların gelişme sıklığını ve olası risk faktörlerini değerlendirmektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Larengeal patoloji nedeniyle kliniğimize başvuran ve suspansiyon laringoskopi uygulanan 50 hasta prospektif olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, tanısı, operasyon öncesi ve sonrası orafaringeal semptomları, servikal cerrahi, obstruktif sleep apne, adenotonsillektomi ve radyoterapi hikayesi, fizik muayene bulguları, operasyon süresi, ortaya çıkan komplikasyonlar, süresi ve şiddeti kaydedildi (Tablo 1).

Tablo 1: Operasyon öncesi ve sonrası sorgulanan orofaringeal semptomlar

Her hastanın operasyon öncesi orofaringeal (diş anomalileri, mukozası ve dil hareketliliğini değerlendirilecek şekilde) ve videolaringostroboskopi muayeneleri yapıldı. Dil boyutu ile faringeal alan arasındaki ilişkiyi değerlendirmede Mallampati klasifikasyonu kullanıldı (Tablo 2, Şekil 1). Tiromental mesafe (Patill işareti; baş tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktası ile tiroid çıkıntı arasındaki uzaklık) ölçülerek, <6 cm zor, 6-6,5 cm şüpheli ve >6,5 cm kolay entübasyon olarak sınıflandırıldı. Ağız açıklığı ise 4 cm'den büyük, 2-4 cm ve 2 cm'den küçük olarak sınıflandırıldı. Entübasyon esnasında anestezist tarafından laregeal yapıların görülme derecesine göre laringoskopi klasifikasyonu yapıldı (Tablo 2, Şekil 1).

Tablo 2: Mallampati klasifikasyonu ve laringoskopi derecesi

Şekil 1: Mallampati ve laringoskopi klasifikasyonu

Tüm hastalar genel anestezi altında, düz blade kullanılarak manuel teknikle (Gallows süspansiyon) süspanse edildi. Operasyon süresi, entübasyon süresi, başın ekstansiyon derecesi (<35 derece: grade 0, >35 derece grade 1) kaydedildi. Hastalara postoperatif 1. gün tekrar orofaringeal semptomlar sorgulandı ve fizik muayene yapıldı. Mevcut patolojiler kaydedildi. Semptomlar hafif-orta-şiddetli şeklinde derecelendirildi. Komplikasyon gelişen hastalar kontrollere çağırılarak mevcut bulgular düzelene kadar takip edildi.

Bulguların istatistiksel değerlendirilmesi SPSS 15.0 bilgisayar paket programı ile yapıldı. Normal dağılım gösteren bağımsız değişkenlerin karşılaştırılmasında t testi, kategorik verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Süspanisyon laringoskopi uygulanan 50 hastanın 5'i kadın (%10), 45'i erkek (%90) olup, yaş ortalaması 48.3 (yaş aralığı, 21-81) idi. Yirmi iki hasta (%44) kord vokal polibi, 19 hasta (%38) malignite şüphesi, 6 hasta (%12) kord vokal kisti ve 3 hasta (%6) laringeal displazi nedeniyle opere edildi. Preoperatif muayenede 16 (%32) hastada dental patoloji mevcuttu. Hiç bir olguda servikal cerrahi yada radyoterapi öyküsü yoktu.

Ağız açıklığı 48 olguda 4 cm'nin üzerinde iken 2 olguda 4 cm'den azdı. Mallampati klasifikasyonuna göre olguların %80'i klas 1, %10'u klas 2, %6'sı klas 3, %4'ü klas 4 idi. Olguların %88'inde tiromental mesafe 6 cm'den uzun iken %12 olguda 6 cm'den kısa idi (Tablo 3). Tiromental uzunluk 6 cm'den kısa olan zor entübasyon olgularında minor komplikasyonların anlamlı derece daha sık görüldüğü tespit edildi (Tablo 3, p<0.05).

Tablo 3: Preoperatif anestezik değerlendirme

Olguların %64'ü ASA-I, %16'sı ASA-II ve %4'ü ASA-III riski ile operasyona alındı (Tablo 3). SL'nin ortalama süresi 19.6±10.6 dakika iken entübasyon süresi 31.5±15.6 dakika idi. Postoperatif dönemde, hastaların %62'sinde minor komplikasyon gelişti. Komplikasyonların dağılımı Tablo 5'de görülmektedir. En sık görülen komplikasyonlar ise boğaz ağrısı (%72), yutma güçlüğü (%40) ve diş ağrısı (%24) idi (Tablo 3). Komplikasyonlar ortalama 9.5±5.5 gün (5-21) sürdü. Semptomların şiddeti çoğu olguda (%62) hafif düzeyde iken 14 olguda (%28) orta, 5 olguda (%10) şiddetli düzeyde idi. Olguların hiçbirinde majör komplikasyon gelişmedi. Minor komplikasyonlar ile preoperatif tanı, ağız açıklığı, mallampati derecesi, larengeal grade, süspansiyon süresi ve entübasyon süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (Tablo 3, Tablo 4, p>0.05).

Tablo 4: Süspansiyon laringoskopi ve entübasyon sürelerine göre minor komplikasyonların dağılımı

Tablo 5: Postoperatif komplikasyonların dağılımı

Bulgular

Tartışma

Yapılan çalışmalarda SL sonrası orofaringeal minör komplikasyonların oranı %21 ile %75 arasında olduğu tespit edilmiştir[1,3,7]. Bizim çalışmamızda ise bu oran %62 oranında bulundu. Rosen ve ark. laringoskop boyutu ve süspansiyon süresi ile minor orofaringeal komplikasyonlar arasında korelasyon olduğunu göstermişlerdir[7]. Bunun yanı sıra Corvo ve ark. mukozal yaralanmaların daha çok bladin yerleştirilmesi esnasında meydana geldiğini tespit etmişlerdir[8]. Özellikle bladin yerleştirme işlemi birkaç defa uygulanan olgularda daha sık olduğu gözlemlenmiştir. Bundan dolayı uygun boyutlu ve tipte blade kullanıp dikkatli bir şekilde larinksi süspanse ederek komplikasyonların gelişmesinin önlenebileceği savunulmaktadırlar[8]. Bizim çalışmamızda ise sadece tiromental mesafenin 6cm'den kısa olduğu zor entübasyon olgularında minor komplikasyonların anlamlı derecede daha sık olduğu tespit edildi. Süspansiyon süresi ile komplikasyonlar arasında ise anlamlı ilişki bulunamadı.

Mukozal erozyon; Klussmann ve ark.'nın[1] çalışmasında %55 iken bizim çalışmamızda %6 idi. Klussmann ve ark. %29 orofaringeal hematom, %7 kanama, %3 fissür oluşumu, %18 oranında dudak yaralanması ve %1 hipofarenks yaralanması tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise bu tür komplikasyonların hiçbiri görülmedi.

Klussmann ve ark.[1] göre SL uygulanan hastaların %38'inde dental yaralanma gelişmiş olup bizim çalışmamızda ise bu oran %8 idi. Yapılan çalışmalar dental ve peridental hastalıkların varlığı, dental dolgu yada protezin varlığının dental yaralanma riskini artırdığını göstermiştir. Preoperatif ağır peridental hastalığı olan hastaların %92'sinde SL'ye bağlı dental travma geliştiği tespit edilmiştir[1]. Bunun yanı sıra dental koruyucu kullanarak dental yaralanmanın önlenebileceği gösterilmiştir.

Lingual sinir ipsilateral dilin, inferior diş etlerinin ve ağız tabanın sensörinöral innervasyonundan ve dilin 2/3 anteriyor bölümünün tat alma duyusundan sorumludur. Hasarlanma sonrası lokal hipoestezi, paraestezi ve tat alma bozukluğu ortaya çıkar. Yapılan çalışmalarda, SL esnasında lingual sinirin mandibula ile pterigoid kaslar arasında sıkışması yada dilin posteriyorunda yüzeyel seyreden lingual sinire blade ile fazla güç uygulanması sonrası bası yada gerileme bağlı sinir hasarı meydana gelebilir[8]. Rosen ve ark.[2] %18 oranında tat almada minör değişiklikler, %16 subjektif yutma komplikasyonları ve %12.5'inde dilde parsiyel hissizlik saptamışlardır. Klussmann ve ark.[1] ise % 2.6 oranında lingual sinir yaralanması ile karşılaşmışlardır. Bizim çalışmamızda ise, olgularımızın 5'inde (%10) dilde his kaybı ve 2'sinde (%4) tat alma problemi gelişti.

Hipoglossal sinir dilin motor innervasyonu sağlamaktadır. SL esnasında dilin anterior bölümünün yer değiştirmesi sonrası sinirin gerilmesi yada hyoid kemik ile blade arasında sıkışması sonrası hipoglossal sinirde hasar meydana gelebilir. Bunun sonucunda dil hareketlerinde kısıtlılık ve deviasyon ortaya çıkar. Dziewas ve Lüdemann SL'ye uygulanan 6 hastada, Klussman ve ark. %1.1 oranında hipoglossal sinir hasarı tespit etmişlerdir.[1,9]. Bizim çalışmamızda ise sadece 1 hasta da (%2) dil hareketinde kısıtlılık gelişti.

Yapılan çalışmalarda, sinir yaralanmasının fizyopatolojisi şu şekilde açıklanmaktadır; gerilime ve basıya bağlı olarak sinirin beslenmesi bozulur ve iskemi meydana gelmektedir. Bu durumun düzelmesi lingual sinir için 4 hafta, hipoglossal sinir için 8 hafta olduğu tespit edilmiştir[8]. Bizim olgularımızda ise semptomlar ortalama 10 ile 20 gün içinde düzelmiştir.

SL'ye bağlı sinir hasarın sebepleri multifaktöriyeldir. Hem anatomik hem teknik problemlere bağlı gelişebilmektedir[10,11]. Bundan dolayı laringoskop dikkatli bir şekilde yerleştirilerek, dil köküne fazla bası yapılmasından kaçınılarak ve sinir moniterizasyonu yapılarak sinir hasarlanma riski azaltılabilir[11].

Henrix ve ark.[4] SL'e bağlı major komplikasyonların gelişme oranını %24 oranında tespit edilirken, Rosen ve ark.[7] ise herhangi bir major komplikasyonla karşılaşmamışlardır. Bizim çalışmamızda da hastalarımızın hiçbirinde major komplikasyon gelişmedi.

SL operasyonunda minör komplikasyonlar oldukça yaygın görülmekle beraber major komplikasyonlar ise oldukça nadir görülmektedir. Minor komplikasyonların genellikle hafif düzeyde ve geçicidir. Hastaların bu olası komplikasyonlar açısından preoperatif dönemde bilgilendirilmesi, hasta uyumunu ve memnuniyetini artıracaktır. Bunun yanı sıra uygun tip ve boyutlu blade ile dikkatli bir şekilde larinks süspanse edilerek ve dental koruyucu kullanarak postoperatif komplikasyonların gelişmesi önlenebilir.

Tartışma