MERKEZİMİZDE İNCELENEN HASTALARDA TIKAYICI UYKU APNE HİPOPNE SENDROMU VE SİSTEMİK HASTALIK BİRLİKTELİĞİ

Dr. Güleser SAYLAM¹, Dr. Ömer Tarık SELÇUK¹, Dr. Hikmet FIRAT², Dr. Emel ÇADALLI TATAR¹, Dr. Ali ÖZDEK¹, Dr. Hakan KORKMAZ¹, Dr. Sadık ARDIÇ²

¹Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. KBB Kliniği, Ankara, Türkiye
²Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Polisomnografi ile tıkayıcı uyku apne hipopne sendromu (TUAHS) tanısı konan hastalarda sistemik hastalık varlığını araştırmak ve bununla ilişkili olabilecek parametreleri incelemek amaçlanmıştır.

Materyal ve Metod: Çalışmamıza polisomnografi (PSG) yapılan 328 hasta dahil edildi. Hastaların sistemik hastalıkları sorgulandı. Hastaların vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplandı, boyun çevreleri ölçüldü. Epworth uykululuk skalası (EUS) uygulandı. Hastalar apne hipopne indeksi (AHİ) ve VKİ değerlerine göre 4'er gruba ayrıldı. TUAS tanısı alan hastalar kendi içlerinde eşlik eden sistemik hastalığı olanlar ve olmayanlar şeklinde gruplandırıldı.

Bulgular: Hastaların 195'i (% 59.4) sistemik hastalığı olmayan grupta idi. Sistemik hastalığı olan hastalarda; sırayla 62 (% 18) hastada hipertansiyon (HT), 24 (% 7.3) hastada koroner arter hastalığı (KAH), anjina, myokard infarktüsü (MI) öyküsü gibi kardiyak patolojiler, 8 (% 2.4) hastada Diabetes Mellitus (DM), 15 (% 4.5) hastada astım veya Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı, 7 (% 2.1) hastada depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik patolojiler ve 3 (% 0.9) hastada epilepsi mevcuttu. 10 hastada DM ve HT (% 3), 2 hastada DM ve astım (% 0.6) ve 2 hastada anemi (% 0.6) mevcuttu. Sistemik hastalıklar erkeklerde daha sık izlendi (p<0,0001). Sistemik hastalık grubunda hafif - ağır apnesi olanlarda erkek cinsiyet hakimiyeti mevcuttu. AHİ, boyun çevresi ve EUS ile sistemik hastalık varlığı arasında ilişki saptanmadı. Sistemik hastalığı olan grupta VKİ değerleri anlamlı olarak yüksek bulundu.

Sonuç: TUAHS, pek çok sistemik hastalığın gelişimine ve ilerlemesine neden olabilmektedir. Tüm TUAHS'li olgular, özellkle erkek ve VKİ yüksek hastalar sistemik hastalık varlığı açısından değerlendirilmelidir.

Özet

Giriş

Tıkayıcı uyku apne hipopne sendromu (TUAHS); uyku sırasında üst hava yolunun sürekli olarak tekrarlayan tıkanmaları ile seyreden; kadında %2 ve erkekte %4 oranlarında görülen bir hastalıktır[1]. Gündüz uykululuğu ve horlama bu hastalarda en sık görülen semptomlardır[2-4]. Tanıda polisomnografidi altın standartdır. Polisomnografik bulgular içinde hastalığın şiddetinin belirlenmesinde sıklıkla kullanılan parametrelerden biri Apne-Hipopne İndeksidir (AHİ)[5]. Nazal maske ile uygulanan sürekli pozitif hava basıncı (CPAP), hastalığın tedavisi ve komplikasyonlarının önlenmesinde en etkili yöntemdir[6,7]. Son yıllarda TUAHS'nun etyolojik nedenleri, komplikasyonları ve tedavisinin belirlenmesi için yoğun çalışmalar yapılmaktadır. Uykuda arousal ve solunum eforundaki artış sonucu gelişen hipoksik asfiksi, özellikle ciddi TUAHS olan hastalarda sempatik sinir sistemini stimüle eder ve bunun sonucu olarak da bu hastalarda hemodinamik parametrelerde değişiklikler gözlenir[8]. Uykuda anormal solunum durumu gündüz uykululuğunun yanı sıra nörokognitif disfonksiyona, kardiyovasküler bozuklukların gelişimine, metabolik bozukluklara ve tüm bunların sonucunda da hayat kalitesinde azalmaya neden olmaktadır[4,9]. TUAHS'da uzun dönemde bu kardiyovasküler, nörolojik, psikiyatrik, metabolik ve pulmoner komplikasyonlara neden olabileceğine dair yayınlar son dönemde artış göstermektedir[10-13]. Bu çalışmada hastanemize horlama ve tanıklı apne şikayetleri ile başvuran ve polisomnografi ile TUHAS tanısı konan hastalarda sistemik hastalık varlığı ile ilişkili olabilecek polisomnografik ve/veya andropometrik parametreleri incelemeyi amaçladık.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışmamıza hastanemiz Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Göğüs Hastalıkları Kliniklerine uykuda nefes durması, uyku bozukluğu, gündüz uykululuğu yakınmaları ile başvuran ve 2004 Mayıs ile 2005 Haziran tarihleri arasında Göğüs Hastalıkları uyku laboratuarında polisomnografi (PSG) yapılan 328 hasta dahil edildi.Hastalar retrospektif olarak dosya tarama yöntemi ile değerlendirildi. 252 (% 76,8) ' si erkek, 76 (% 23,2) ‘sı kadın olan toplam 328 hasta dosyası incelendi. Hastaların yaşları 18-81 yaş arasında ve ortalama olarak 47.7 yaş idi. Hastalar AHİ ne göre normal grup (AHİ< 5), hafif TUAH'li hastalar (15>AHİ>5), orta TUAH'li hastalar ( 30>AHİ > 15) ve ağır TUAH'li hastalar (AHİ>30) olarak dört ayrı gruba ayrıldı. TUAHS tanısı alan hastalar kendi içlerinde eşlik eden hastalığı olanlar ve olmayanlar şeklinde gruplandırıldı.

Hastalara Epwort uykululuk skalası (EUS) uygulandı. Hastalarda hipertansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH), anjina, myokard infarktüsü(MI) öyküsü gibi kardiyak patolojiler astım veya Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) diabetes mellitus (DM), depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik patolojiler, serebrovasküler hastalıklar, epilepsi gibi nörolojik hastalıklar ve anemi varlığı ve ilaç kullanım öyküleri sorgulandı. Hastaların antropometrik değerlendirmeleri yapıldı. Krikoid kartilajın üst kısmından boyun çevresi, kilo ve boy uzunluğu ölçüldü. Hastaların vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplandı. Hastalar VKİ değerlerine göre normal (20-26), kilolu (27-30), obez (30-39) ve morbid obez şeklinde gruplandırıldı Verilerin analizi SPSS 11,5 paket programı ile yapıldı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Hastaların AHİ 0-131,2/s arasında ortalama 23,9/s (±28,8) idi. Hastalar AHİ değerlerine göre normal 114 (%34,7) , hafif OUA 71 (%21,6), orta OUA 55 (%16,8) ve ağır OUA 88 (%26,5) olarak gruplandırıldı. Hastaların VKİ 18,4-62,2 arasında ortalama 30,8±6,1 olarak bulundu. Hastalar VKİ değerlerine göre, normal 57 (%17,4), kilolu 116 (%35,4), obez 118 (%36), ve morbid obez 37 (%11,3) şeklinde gruplandırıldı. Boyun çevreleri 30-54 cm arasında ve ortalama 41,8±4,1 di. EUS ortalama 10,2±6,2 puan olarak hesaplandı. Sistemik hastalığı olanlar ve olmayanlarda belirtilen parametreler Tablo 1'de verilmiştir.

Tablo 1: Hastaların sistemik hastalık varlığına göre karakteristik özellikleri

Hastaların 195'i (% 59.4) sistemik hastalığı olmayan grubu oluşturmuştur. Sistemik hastalığı olan grupta, sırayla 62 (% 18) hastada hipertansiyon (HT), 24 (% 7.3) hastada koroner arter hastalığı (KAH), anjina, myokard infarktüsü (MI) öyküsü gibi kardiyak patolojiler, 8 (% 2.4) hastada Diabetes Mellitus (DM), 15 (% 4.5) hastada astım ve/veya Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), 7 (% 2.1) hastada depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik patolojiler ve 3 (% 0.9) hastada epilepsi mevcuttu. 10 hastada DM ve HT (% 3), 2 hastada DM ve astım (% 0.6) ve 2 hastada anemi (% 0.6) mevcuttu. Sistemik hastalığı olan ve olmayan hastaların AHİ' ne göre TUAHS grupları Tablo 2 de belirtilmiştir. Tablo incelendiğinde AHİ'ne göre yapılan gruplandırmada sistemik hastalığı olmayanlar sistemik hastalığı olanlarla karşılaştırıldığında, sayıca fazla olarak görülmektedir ve sistemik hastalık varlığı ile AHİ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir birliktelik saptanmamıştır (ki kare testi, p>0,05).

Tablo 2: Sistemik hastalığı olan ve olmayanlarda AHİ ve VKİ'ne göre hasta dağılımı

Sistemik hastalık varlığının cins ve VKİ'e göre dağılımı tablo 1'de özetlenmiştir. Sistemik hastalık varlığının erkek cinsiyette anlamlı olarak fazla olduğu gözlenmiştir. (ki kare testi, p<0,0001) (Tablo 2). Univaryant analiz testi sonuçlarında sistemik hastalık varlığı olanların VKİ değerleri daha yüksek ve anlamlı olduğu gözlenmiştir. Yani sistemik hastalığı olanların VKİ değerleri daha yüksek olarak hesaplanmıştır. VKİ'ne göre kilolu ve obez olan gruplarda sistemik hastalık daha çok görülmektedir (Tablo 2). Cinsiyete göre VKİ değerleri sistemik hastalık varlığını etkilememektedir. EUS ve boyun çevresi ölçümleri ile korelasyon incelendiğinde sistemik hastalık varlığı açısından her ikisi içinde bir ilişki kurulamamıştır (p>0,05).

Bulgular

Tartışma

TUAHS şiddeti ve semptomları değişkenlik gösterebilen; toplumda sık rastlanan bir hastalıktır. Tanı ve tedavisinde her gün yeni gelişmelerin olduğu bu sendrom komplikasyonları nedeni ile ciddi bir halk sağlığı problemidir[14]. Tekrarlayan arousallar TUAHS hastalarında sıktır[1]. TUAHS'da tekrarlayan arousallar kan basıncının anormal sirkadien ritmi ile ilişkilidir. Uykuda, arousal ve solunum eforundaki artış sonucu gelişen hipoksik asfiksi, özellikle ciddi TUAHS olan hastalarda sempatik sinir sistemini stimüle eder ve bunun sonucu olarak da bu hastalarda hemodinamik parametreler değişebilir[8]. Hipoksik asfiksi ile arousal birlikteliği nokturnal kan basıncında artış, hatta kalıcı hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisine (SVH) yol açabilir[15,16]. Hipertansiyon ve SVH kardiovasküler risk ile yakından ilişkilidir ve TUAHS olan hastalarda morbidite ve mortaliteyi etkiler[17,18]. Tryfon ve ark.[19] normotansif TUAHS hastalarında, gündüz semptomlarının yokluğunda dahi, egzersiz sırasında diastolik kan basıncında erken dönemde artış gözlemişlerdir. Bu bilgi egzersiz sırasında diastolik hipertansiyonu olanların ileride hipertansiyon gelişiminde bir risk faktörü olduğu bilindiği için değerlidir. Daha önce gösterilmiştir ki, uyanıklık sempatik aktivitesi TUAHS hastalarında sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında daha fazladır[20]. Samers ve ark.[21] artmış gün içi sempatik aktivite ve kan basıncının TUAHS olan hastalarda CPAP tedavisi ile başarıyla tedavi edilebileceğini göstermişlerdir. Aynı zamanda uykuda, kronik ve tekrarlayan nörohormonal stresin vasküler sistem üzerinde yıllar içerisinde patolojik değişikliklere yol açabileceğini belirtmişlerdir. Yaş, VKİ, alkol ve sigara kullanımında bağımsız olarak orta yaşlı erkeklerde uykuda oksijen desatürasyon değeri ile ölçülen uykuda solunum bozukluğu şiddetinin kan basıncı seviyeleri ile ilişkisi ortaya konulmuştur[22]. Karakoç ve ark.[1] çalışmalarında da basit horlamalı olarak değerlendirilen hastaların % 12'si hipertansiyon için ilaç kullanmasına karşın ağır şiddette TUAHS saptanan hastaların % 48'i anti-hipertansif tedavi almaktaydı.

Çalışmamızda HT (%18) en çok görülen sistemik hastalık olmakla birlikte AHİ, ve boyun çevresi ile herhangi bir korelasyon bulunamamıştır. Toplumlarda değişen genetik faktörler, beslenme alışkanlıkları gibi özellikler HT oluşumunda önemli olabileceği gibi çalışma grubunda sadece hasta hikayesi ile HT varlığının değerlendirilmiş olması çalışmanın zayıf noktası olabilir. Çünkü bir grup hastada tanı almamış HT'u olan hastalar olabileceği unutulmamalıdır.

Son zamanlarda sistemik hipertansiyonun yanı sıra, aritmi, iskemik kalp hastalığı, pulmoner hipertansiyon ve MI ile TUAHS ilişkisi ile ilgili birçok yayın mevcuttur[6,13,23-26]. TUAHS noktürnal üst hava yolu tıkanmaları ile ilişkilidir. Her epizod arteryel oksijen satürasyonunda düşüş gösterir ve bu ventilasyon ile normal seviyelere geri döner. Bu tekrarlayan oksijen değişiklikleri rekürren iskemi – perfüzyon injurileri ile ilişkilidir. Bu da hipoksik doku hasarına yol açar . Böyle bir hasar ile etkilenen dokuda oksijen radikalleri oluşur ve bu radikaller de, nükleik asitler , lipidler ve proteinler ile etkileşirler. Bu etkileşim kardiovasküler hastalık gelişiminde önemli bir rol oynar[24]. Mooe ve ark.[25] koroner arter hastalığı bulunanlarda TUAHS insidansının ( Oksijen satürasyon indeksi – ODİ > 5 veya Apne hipopne indeksi – AHİ > 10 ) artmış olduğunu bildirmişlerdir. Uyku apnesinde artış noktürnal anjinası olan hastalarda da gösterilmiştir ve CPAP tedavisiyle anjinada azalma kompüterize vektör-kardiografi ile gösterilmiştir[6]. Reaktif oksijen radikalleri ve intermittant hipoksi ateroskleroz gelişiminde risk faktörleridir.

TUAHS ile obesite, insülin rezistansı ve gündüz uykululuğu arasında tam olarak anlaşılamamış kompleks bir ilişki mevcuttur. Obesitenin yanı sıra uyku bölünmeleri, artmış sempatik aktivite ve hipoksinin insülin rezistansı ve metabolik bozukluk üzerinde olumsuz etkileri vardır[27]. Çalışmamızda sistemik hastalık varlığı ile sadece VKİ arasında ilişki saptanmıştır ve AHİ ile ilişkisi olmadığı tespit edilmiştir. TUAHS olan hastalarda en sık bildirilen duygu durum bozukluğu depresyondur[11]. TUAHS da görülen depresyonun primer bir durum mu yoksa TUAHS ilişkili gündüz uykululuğu, uyku problemleri, huzursuzluk, sosyal geriçekilme gibi semptomlar sonucunda ikincil olarak ortaya çıktığı tartışmalıdır. Epilepsili hastalarda TUAHS varlığı % 5-63 arasında bildirilmiştir[10]. Patogenez ve tedavi konusunda TUAHS ile epilepsi arasındaki ilişki tam olarak tanımlanamamıştır.

Genel olarak toplumu yansıtan bir grup olmasa da çalışmaya katılan ve rastgele seçilen 328 hastada sistemik hastalık varlığını etkileyen veya öngören parametrelerin erkek cinsiyet ve VKİ olduğu tespit edilmiştir. VKİ, yaş, genetik faktörler, beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin durumu belirleyici faktörlerdir. Çalışma grubunun hastalıklar açısından ayrıntılı olarak incelenmemesi sonuçları etkilemiş olabilir. TUAHS'nun uzun dönemde kardiyovasküler, nörolojik, psikiyatrik ve pulmoner komplikasyonlara neden olabileceği ve bu komplikasyonlar TUAHS'nun morbidite ve mortalitesini artırabileceği unutulmamalıdır. TUAHS da erken tanı ve tedavi ile komplikasyonların önüne geçilebilir bu yüzden hastalar TUAHS yönünden ayrıntılı olarak incelenmelidirler. Prospektif planlanan çalışmalar ile bu ilişki daha doğru olarak ortaya çıkarılacaktır.

Tartışma