T1-T3 N0 ORAL DİL KANSERLERİNDE BOYUN LENFATİK BÖLGELERİNDE METASTAZIN ARAŞTIRILMASI

Dr. E. Evrim ÜNSAL TUNA, Dr. Cafer ÖZDEM

Ankara Numune Hastanesi II. Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara

Özet

Amaç: Oral dil kanseri nedeni ile elektif boyun diseksiyonu uygulanan hastalarda boyun lenfatik bölgelerinde metastaz varlığı araştırıldı.

Yöntem ve Gereçler: Klinik ve radyolojik olarak primer bölge T1, T2, T3 ve boyun N0 olan 22 hasta çalışmaya alındı. Primer bölgeye tümör boyutuna göre parsiyel glossektomi veya hemiglossektomi, boyuna elektif boyun diseksiyonu uygulandı. Histopatolojik sonuçlarında lenf nodu sayısı, lenf nodu lokalizasyonu, metastatik lenf nodu yeri ve sayısı, bölge IV, bölge V de metastaz olup olmadığı belirlendi ve istatistiksel analiz yapıldı.

Bulgular: Klinik ve radyolojik olarak 4 hasta (%18) T1N0, 16 hasta (%73) T2N0, 2 hasta (%9) T3N0 olarak bulundu. Bütün boyun diseksiyonlarında, bölge 1 de 66, bölge 2 de 161, bölge 3 de 137, bölge 4 de 118, bölge 5 de 76 lenf nodu ayıklandı. Elektif boyun diseksiyonlarının 7'sinde lenf nodu metastazı saptandı ve okült metastaz oranı %29 bulundu. Bölge 1, 2, 3 metastatik lenf nodlarının toplamı, bölge 4 ve 5 ile karşılaştırılınca aralarında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p<0.05). Bölge 1, 2, 3 metastatik lenf nodlarınin her biri, bölge 4 ve bölge 5 lenf nodları ile karşılaştırılınca aralarında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Sonuç: Oral dil kanserlerinde klinik ve radyolojik negatif boyunlarda bölge I, II ve III' de okült metastaz oranı yüksektir ve elektif boyun diseksiyonu uygulanmalıdır.

Özet

Giriş

Dil kanserleri tüm vücut kanserlerinin %5' ini, oral kavite kanserlerinin ise yarıya yakın kısmını oluşturur. Erkeklerde ve 6.- 7. dekatlarda daha sık görülmektedir. Alkol, sigara, kötü ağız hijyeni, genetik faktörler, çevre faktörleri, dental travmalar, tersiyer sifiliz, Human Papilloma Virüs, nutrisyonel faktörler oral kavite kanserlerinin etiyolojisinde rol oynamaktadır. Dil kanserlerinin histopatolojik tanısı %97 oranında yassı hücreli karsinomdur.[1,2]

Oral kavite kanserlerinde en önemli prognostik faktör, boyunda lenf nodu metastazının varlığıdır. Oral kanserlerde bölgesel lenf nodu metastaz insidansı %6 ile %85 arasında değişmektedir.[3] Oral dil kanserlerinde %40 olguda ilk muayenede boyunda pozitif lenf nodu saptanmaktadır.[4] Oral kavite kanserleri içinde, dilin lenf nodu metastaz oranı yüksektir ve %66 oranında lenf nodu tutulumu, ortalama %30 okült yayılım bildirilmektedir.[1,2,4,5] Tedavide öncelikli olarak hastalıksız bir yaşam ve organların olabildiğince korunduğu fonksiyonel bir sonuç elde etmek amaçlanmaktadır. Dil kanserlerinin tedavisinde cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve bunların kombinasyonları kullanılır. Tümörün yeri, büyüklüğü, servikal metastazın olması, mandibula tutulumu tedaviyi etkileyen önemli faktörlerdir.[1,2,6] Dil kanserlerinde boyunun cerrahi tedavisi önemlidir. Metastatik boyunlarda tedavi amaçlı boyunun evresine göre radikal veya modifiye radiakal boyun diseksiyonları uygulanır. Oral dil yassı hücreli kanserlerinde lenf nodlarının N0 olduğu boyunlarda elektif diseksiyonu sıklıkla önerilir. Selektif boyun diseksiyonu bölge I, bölge II, bölge III boyun lenfatiklerini içine alan supraomohiyoid boyun diseksiyonu son yıllarda sıklıkla uygulanmaktadır ve yeterli olduğu söylenmektedir.[5-9] Buna rağmen bazı çalışmalarda bölge III, bölge IV de skip metastazlar bildirilmiş ve oral dil kanserlerinde bölge IV boyun lenfatiklerinin diseksiyona dâhil edilmesi tavsiye edilmiştir.[10,11,12]

Bu çalışmada oral dil kanseri nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmış hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Oral dil kanseri nedeniyle, boyunun elektif tedavisinde klinik tercihimiz olan modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulanan hastalarda lenf nodu tutulumu, bölge I, II, III, IV ve bölge V deki metastaz özelliği araştırılmış ve literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Kulak Burun boğaz Kliniğinde 2000–2008 yılları arasında oral dil kanseri nedeniyle tedavi edilen hastalar incelendi. Daha önce cerrahi tedavi, radyoterapi veya kemoterapi uygulanan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların tümüne öncelikle primer tümör ve boyuna lenfatik yayılım açısından ayrıntılı fizik muayene yapıldı. Tüm hastalara rutin hemogram, biyokimya, direk akciğer filmi oral kavite ve boyunu içeren bilgisayarlı tomografi tetkiki uygulandı. Bilgisayarlı tomografi ile primer bölge ve boyun tutulumu incelendi. Gerekli olgularda mandibula ve yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek amacıyla panoramik mandibula grafisi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerinden yararlanıldı. Klinik ve radyolojik olarak primer bölge T1, T2, T3 ve boyun N0 olan 22 hasta çalışmaya alındı. Tümör boyutları ve boyun lenf nodları American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC) 2002 kriterlerine göre sınıflandırıldı.[13] Hastaların hepsine cerrahi tedavi yapıldı. Primer bölgeye tümör boyutuna göre parsiyel glossektomi veya hemiglossektomi, boyuna elektif boyun diseksiyonu uygulandı. Bütün spesmenler, önce cerrahi ekip tarafından servikal lenf nodu bölgelerine ayrıldı ve daha sonra histopatolojik olarak incelendi. Histopatolojik sonuçlarında lenf nodu sayısı, lenf nodu lokalizasyonu, metastatik lenf nodu yeri ve sayısı, bölge I,II,III, IV, bölge V de metastaz olup olmadığı belirlendi. Boyun IV ve V bölgelerindeki metastatik lenf nodları I, II, III boyun lenfatik bölge metastazlar ile kıyaslanıp Paired-Samples T Testi kullanılarak istatistiksel analiz yapıldı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Hastaların 16'sı erkek (%73), 6'i (%27) bayandı. Yaşları 40 ile 72 arasında değişmekte ve ortalama 57' idi. Klinik ve radyolojik olarak 4 hasta (%18) T1N0, 16 hasta (%73) T2N0, 2 hasta (%9) T3N0 olarak bulundu. Primer bölge için T1 olan 3 hastaya (%14) parsiyel glossektomi, diğer 19 hastaya (%86 ) hemiglossektomi uygulandı. İki hastaya (%9) bilateral, 20 hastaya (%91) tek taraflı toplam 24 boyun diseksiyonu uygulandı. Boyun diseksiyonlarından 14'ü (%58) XI. Kranial sinir, internal jugüler ven ve sternokleidomastoid kasın korunduğu Tip 3 Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu (Tip 3 MRBD, Fonksiyonel Boyun Diseksiyonu (FBD)), diğer 10 hastaya (%42) XI. Kranial sinirin korunduğu Tip 1 Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu (Tip 1 MRBD) yapıldı. Tümör diferansiasyonu 8 hastada (%36) iyi, 12 hastada (%55) orta derecede, 2 hastada (%9) az diferansiye idi.(Tablo 1) Dört tümörde (%18) perinöral invazyon, 3 tümörde (%14) perivasküler invazyon, 1 tümörde (%5) ikisi birden izlendi. Bütün boyun diseksiyonlarında, bölge 1' de 66 (ortalama 2,7), bölge 2' de 161 (ortalama 6,7), bölge 3' de 137 (ortalama 5,7), bölge' 4 de 118 (ortalama 4,9), bölge' 5 de 76 (ortalama 3,1) lenf nodu ayıklandı. Elektif boyun diseksiyonlarının 7'sinde lenf nodu metastazı saptandı ve okült metastaz oranı %29 bulundu. T3 hastaların ikisinde ve en az 2 bölgede okült metastaz varken T1 hastalarda metastaz yoktu. Perinöral ve perivasküler invazyon olan 4 hastada (8/4, %50) okült metastaz saptandı. Bölge 1 de; iki boyun diseksiyonunda (24/2) metaztaz vardı ve okült metastaz oranı %8 bulundu. İki hastada (22/2, %9) T3 idi (2/2, %100)ve 3 lenf nodunda (66/3, %5) metastaz bulundu. Bölge 2 de; yedi boyun diseksiyonunda (24/7, okült metastaz %29), toplam 7 hastada (22/7, %32), 2 hasta T3 (2/2, %100), 5 hasta (16/5, %31) T2 idi ve 12 lenf nodunda (161/12, %7) metastaz vardı. Bölge 3 de; üç boyun diseksiyonunda (24/3, okült metastaz %13), toplam 3 hastada (22/3, %14), 1 hasta T3 (2/1, %50), 2 hasta T2 (16/2, %13) idi ve 4 lenf nodunda (137/4, %3) metastaz izlendi. Bölge 4 ve 5'de metastatik lenf nodu saptanmadı.(Tablo 2) Bölge 1 ve 2'yi atlayıp 3 ve 4'e skip metastaz görülmedi. Bölge 1, 2, 3 metastatik lenf nodlarının toplamı, bölge 4 ve bölge 5 ile karşılaştırılınca aralarında istatiksel anlamlı fark bulundu (p<0.05). Bölge 1, 2, 3 metastatik lenf nodlarınin her biri ile bölge 4 ve bölge 5 lenf nodları karşılaştırılınca aralarında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). (Tablo 3)

Tablo 1: Hastaların TNM ve uygulanan cerrahi tedavi ve diferansiyasyonuna göre dağılımı

Tablo 2: Lenf nodları ve metastazlar

Tablo 3: Paired-Samples T Testi

Bulgular

Tartışma

Dudak kanserlerinden sonra oral kavitenin en sık karşılaşılan tümörü oral dil kanserleridir. Dil inspeksiyon ve palpasyonla değerlendirilmesi kolay olmasına rağmen, maliniteleri büyük hacimlere ulaşana kadar gözden kaçabilmektedir. Bu nedenle olguların çoğu tanı aldığında tümör büyüklüğü 2 cm ‘ nin üstündedir. Bizim çalışmamızda her ne kadar N0 hastaları çalışmaya almışta olsak en sık T2 tümör bulunmuş ve oranı %73' dür.

Dil kanserlerinin tedavisi, kliniğin tecrübe ve tercihine bağlıdır. Primer bölge tedavisi cerrahi, radyoterapi veya kombinasyonu şeklinde yapılabilmektedir. Lezyon büyüklüğüne göre parsiyel glossektomi, hemiglossektomi veya total glossektomi tercih edilir ve oral dil kanserlerinde submukozal yayılım yüksek olduğu için tümör en az 2cm'lik emniyet sınırı ile birlikte çıkarılmalıdır.[1,14-16] Bizim klinik yaklaşımız dil kanserlerinde cerrahi tedavidir ve tümörü az 2cm'lik sağlam doku ile beraber çıkarmaktır. Bu çalışmada, T1 olan 3 hastaya (%14) parsiyel glossektomi, diğer 19 hastaya (%86) hemiglossektomi uygulandı. Erken evre tümörlerde (T1-T2) cerrahi ve radyoterapinin eşit oranda lokal kontrol sağladığı bildirilmiştir ve 3 yıllık sağkalım oranları %70-80' dir.[1,2] Franceschi ve ark.[6] çalışmasında oral dil kanserlerinde 5 yıllık sağkalım oranı evre 1' de %90, evre 2' de %72' dır. Bütün vakalarda %37 oranında da boyun ve primer bölge rekürrensi bildirmişlerdir ve de %78'ini ilk 2 yıl içinde görmüşlerdir. Brezilya baş boyun kanser çalışma grubu[3] lokal rekürrens oranını %13, ipsilateral boyun da %8 bildirmişlerdir. Ülkemizdeki dil kanseri serilerinde, ilk çalışmada[17] 2 yıllık sağkalım oranı %86,6 olarak bildirilmiştir, diğer çalışmada[14] %28 oranında lokal ve bölgesel rekürrens saptamışlar ve bunların %28' ini ilk bir yıl içinde görmüşlerdir. Kliniğimizde 2002 yılında yapılan çalışmada lokal %21,4, boyun ise %10,7 rekürrens oranı bulunmuştur. Lokal ve bölgesel rekürenslerde nodal tutulum ve tümör evresi en önemli prognostik faktörlerdir. Yapılan çalışmalarda tümör diferansiyasyonu, perinöral ve perivasküler invazyon, tümör kalınlığı ve invazyon derinliği, lenfovasküler invazyon diğer prognostik faktörlerdir.[6,7,9-11,18,19] Bu çalışmada T1-3 N0 hastalarda, tümör diferansiasyonu %36 iyi, 12 hastada %55 orta derecede, %9 az diferansiye idi ve %18 perinöral invazyon, %14 perivasküler invazyon, %9 ikisi birden izlendi.

Oral kavite kanserlerinde lenf nodu metastaz varlığı belirgin şekilde sağkalım oranını düşürür.[3,4,6] N2 ve N3 boyunlarda tedavi radikal boyun diseksiyonu, N1 boyunlarda ise radikal veya modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulanır. N0 boyunların elektif tedavisi tartışmalıdır ama pek çok çalışmada, oral kavite kanserlerinde elektif boyun diseksiyonunun tedavideki sağkalım oranlarını arttırdığı gösterilmiştir.[3,4,6-9] Erken evre oral dil kanserlerinde bölgesel rekürrens en sık görülen rekürrensdir. Bölgesel rekürrens meydana gelmiş erken evre oral dil kanserlerinde, tümörün büyüklüğüne, lenf nodlarının durumuna ve uygulanan kurtarma cerrahisine bakmaksızın hastalıksız tedavi oranı düşüktür.[8,9] Lim ve ark.[8] bölgesel rekurrensın %13 oranında hastalıksız tedavi edildiğini bildirmişlerdir. Her ne kadar elektif boyun diseksiyonunda, hangi tip boyun diseksiyonunun uygulanacağına tam karar verilmemişte olsa son yıllarda dil kanserlerinde NO boyunlara supraomohiyoid boyun diseksiyonu çok sık uygulanmaktadır ve çalışmalarda modifiye radikal boyun diseksiyonu kadar etkilidir. Supraomohiyoid boyun diseksiyonunun komplikasyonunun ve morbiditesinin daha az olması avantajıdır.[3-5,10] Literatürde tümör kalınlığı 4mm'nin üstünde olan hastalara elektif radikal boyun diseksiyonu önerilmiştir.[20] Bu hastalarda, elektif boyun diseksiyonu yapmadan izlenip ve metastaz meydana geldiğinde radikal boyun diseksiyonu uygulanmasını öneren görüşlerde vardır ve bazı kliniklerde ise elektif diseksiyon yerine elektif radyoterapi tercih edilmektedir.[1,2,5] Bizim klinik yaklaşımımız tümör büyüklüğüne bakmadan bütün dil kanserlerinde lezyonun yerine ve büyüklüğüne göre unilateral veya bilateral elektif boyun diseksiyonu uygulamaktır. Çalışmamızda %58 oranında Tip 3 Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu, %42 oranında XI. Kranial sinirin korunduğu Tip 1 Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu yapıldı.

Dil kanserlerinde okült metastaz oranı yüksektir. Tümörün evresi, derinliği, perivasküler ve perinöral invazyon boyun metastazını arttırır. T evresi ve tümür kalınlığına göre %20 ile %70 arasında değişen oranlar verilmiştir.[2,4,6] Franceschi D ve ark okült metastaz oranını %41 bulmuşlardır. Brezilya baş boyun kanser çalışma grubu[3] ise %28, Hoşal ve ark.[14] okült metastaz oranını %35,7, Khafif ve ark[12] %26 bulmuşlardır. Kliniğimizde önceki yıllarda yapılan çalışmada, oral kavite kanselerinde okült metastaz oranı %45.4 olarak bulunmuştur.[21] Bu çalışmada T1-T3 oral dil kanserlerinde okült metastaz oranı %29 bulundu. Boyun lenf nodu metastazı en sık bölge 1,2,3 de görülür. Lim ve ark.[8] çalışmasında, N0 boyunlardaki oran, T1 lezyonlarda %19, T2 lezyonlarda %36 ve birlikte ise %28 dir. Bizim çalışmamızda T1 de metastaz saptanmadı, T2 de %31, T3 de %100 bulundu. Perinöral ve perivasküler invazyon bulunan hastaların %50'sinde okült metastaz saptandı. Dias ve ark.[10] okült metastazı evre 1' de %17, evre' 2 de %27.6 bildirmişlerdir. Okült metastazlı olguların %43,9 bölge I' de, %84,1 bölge II'de, %12,2 bölge III'de, %3,6 bölge IV' de bulunmuştur. Kaya ve ark.[9] N0 boyunlarda bölge I de %34,3, bölge II de %34.3, bölge III de %28,6 ve Bölge IV de %2,8 bulmuşlardır. Bazı çalışmalarda diğer bölgelerle beraber bölge IV tutulumunu %3[4], %4[12] olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda, bölge 1 de okült metastaz oranı %8, bölge 2 %29, bölge 3 de %13 bulundu ve bölge 4 ve bölge 5'de metastatik lenf nodu saptanmadı. Oral dil kanserlerinde Byers ve ark.[11] III ve IV bölgeye skip metastaz oranını %15,8 ,Dias ve ark.[12] elektif boyun diseksiyonlarında bölge III ‘e skip metastaz oranını %2 olarak, Khafif ve ark.[12] 50 boyun diseksiyonunda 1 hastada bölge III de skip metastaz bulmuşlardır. Çalışmamızda skip metastaz görülmemiştir. T1-3 N0 hastalarda okült metastaz oranımız ve bölgelere göre dağılımları literatür ile uyumlu bulunmuştur. T1 hastalarda metastaz olmaması, T3 iki hastada da metastaz olması, skip metastazın görülmemesi, bölge IV ve V de metastaz saptanmaması hasta sayımızın az olmasından dolayı olabilir.

Sonuç olarak hasta sayımızın az olmasına rağmen yaptığımız çalışmada, oral dil kanserlerinde, klinik ve radyolojik negatif boyunlarda bölge I, II ve III okült metastaz oranı yüksektir ve elektif boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Diğer yapılan çalışmalar ve bu çalışmadaki bölge IV ve V' de bulunan son derece düşük orandaki metastaz nedeniyle elektif boyun diseksiyonunda; kliniğimizde tercih ettiğimiz modifiye radikal boyun diseksiyonuna, uygun olgularda selektif boyun diseksiyonları alternatif olabilir.

Tartışma