OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU HASTALARINDA NOKTÜRİ

Dr. Bilal ÇETİN¹, Dr. Murat ERDEM², Dr. Sinan YETKİN³, Dr. Fuat ÖZGEN³

¹Sivas Asker Hastanesi, KBB Servisi, Sivas, Türkiye
²Anıttepe Jandarma Dispanseri, Psikiyatri Servisi , Ankara, Türkiye
³Gülhane Askeri Tıp Akademisi , Psikiyatri A.B.D., Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Noktüri obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) olgularında sık rastlanan ve bu hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen bir yakınmadır. OUAS olgularındaki noktüri yaygınlığı ile ilgili çalışmalar sınırlı sayıdadır. Bu çalışmada farklı şiddetteki OUAS olgularındaki noktüri yaygınlığının ve noktüri varlığı ile ilişkili etkenlerin saptanması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak gerçekleştirilen bu çalışmada 200 OUAS ve 100 horlama hastasındaki noktüri yaygınlığı ve noktüri varlığını etkileyebileceği düşünülen yaş, cinsiyet, apne hipopne indeksi (AHİ), vücut kitle indeksi (VKİ) ve mevcut tıbbi hastalıklar değerlendirilmiştir.

Bulgular: Ağır OUAS hastalarında noktüri yaygınlığı % 62 olup, bu değer hafif OUAS ve horlama hastalarına göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. OUAS olgularındaki noktüri varlığının yaş (p< 0.001) ve AHİ (p< 0.01) ile ilişkili olduğu; hipertansiyon varlığı ve vücut kitle endeksi ile ilişkili olmadığı (p> 0.05) saptanmıştır.

Sonuç: Ağır OUAS hastalarında noktüri oranı horlama, hafif ve orta OUAS hastalarına göre daha yüksektir. Yaş ve AHİ noktüri varlığını etkileyen faktörler olarak tespit edilirken, VKİ ve mevcut tıbbi hastalık varlığı noktüri ile ilişkili bulunmamıştır.

Özet

Giriş

Noktüri kişinin idrarını yapmak için gece boyunca bir ya da daha fazla sayıda uyanması olarak tanımlanmaktadır[1]. Schatzl ve ark.[2] genel nüfusta 20 yaşın üzerindeki bireylerin %10'unda noktüri bulunduğunu bildirmişlerdir. Noktüri sıklığının 50 – 59 yaş arası erkek ve kadınlarda sırasıyla % 58 ve % 66 olduğu, bu oranın 80 yaşın üzerindeki nüfusta % 72 ve % 91'e yükseldiği belirlenmiştir[3]. Yaşlı erkek popülasyonda noktürinin önemli bir nedeni benign prostat hipertrofisi olarak görülürken, kadınlarda hamilelik, doğum ve yaşlanma gibi olayların mesane üzerine olan etkilerinin yanı sıra mesane hiperaktivitesinin de noktürinin ortaya çıkmasında önemli rol oynadığı düşünülmektedir[3].

Genel olarak noktüri gece idrar oluşumundaki artma ile fonksiyonel mesane kapasitesi arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Sıvı alımına normal yanıt olarak ortaya çıkmasının yanısıra sıvı düzenlemesindeki bozulma (azalmış arjinin-vazopressin düzeyi gibi), mesane işlev bozukluğu (aşırı aktivite ya da maligniteler gibi), diüretik veya aşırı kafein alımı ya da genel tıbbi hastalıkların varlığı da gece idrar üretiminde artışa neden olabilir. Diabetes mellitus (DM), diğer hiperosmolar durumlar, konjestif kalp yetmezliği ve obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) noktürinin sık görüldüğü başlıca durumlardır[4].

OUAS solunumda azalma ya da tamamen durma ile sonuçlanan, üst hava yollarındaki tekrarlayıcı, tam ya da kısmi tıkanıklık atakları ile karakterize bir tablodur. OUAS ve noktüri sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. 40 yaşın altında kadınlarda % 2, erkeklerde % 4 olan OUAS sıklığı 65 yaş ve üzerinde tıbbi duruma bağlı olarak % 24 ile % 81 arasında değişmektedir[5].

Yapılan çalışmalarda OUAS olgularında noktüri sıklığı sağlıklı kontrol grubuna göre belirgin düzeyde yüksek bulunmuştur[4,6–8]. Patolojik noktürinin her gece iki ya da daha fazla sayıda idrara çıkma olarak tanımlandığı bir çalışmada OUAS olgularının % 47,8' inde noktüri tespit edilmiştir. Bu çalışmada noktüri sıklığı kadınlarda erkeklerden yüksek olarak bildirilmiştir[9]). Bir başka çalışmada ise erkek OUAS olgularındaki noktüri sıklığı aynı yaş grubundaki sağlıklı bireylere göre yüksek olarak tespit edilmiştir[7]. Noktürinin genel nüfusta[10] ve OUAS olgularında yaşam kalitesini azalttığı[11], nasal CPAP tedavisi ile OUAS olgularındaki noktüri sıklığında azalma sağlandığı[4,6,11] ve yaşam kalitesinin yükseldiği bildirilmiştir[11]. OUAS olgularında ortaya çıkan noktürinin tanı ve tedavisinde diğer tıbbi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan noktüriden daha farklı yöntemler izlenmesi gerektiği bildirilmektedir[5].

OUAS olgularında görülen noktürinin oluşum mekanizması kesin olarak bilinmemektedir. OUAS hipoksi, hiperkapni, asidoz, intratorasik negatif basınç değişiklikleri, sempatik aktivitede epizodik yükselmelerin olduğu bir tablodur. Azalmış renin-anjiotensin-aldosteron salınımı, uyku süresince ortaya çıkan hipoksemiye ya da intratorasik basınç değişikliklerine bağlı plazma atrial natriüretik peptid düzeyindeki artma idrar oluşumunda artışa yol açabilir. OUAS'da ortaya çıkan sempatik aktivite artışı idrar oluşumunu artırmasının yanı sıra mesanede hiperaktiviteye neden olur[3]. Yapılan bir çalışmada apne epizodları sırasında solunum çabasına yanıt olarak ani ürodinamik değişikliklerin ortaya çıktığı gözlenmiştir[12]. Ek olarak OUAS' na bağlı uyku yapısındaki bozulma da noktüri ile ilişkili olabilir. Noktüri epizodlarının % 76' sının apne ya da horlama dönemi öncesi ortaya çıktığı tespit edilmiştir[13]. OUAS olgularında poliüri ile ilişkili noktüri ya da enürezis gibi belirtiler hastaların önde gelen yakınmaları arasında olmayıp sinsi seyir gösterirler[3].

Yapılan çalışmalarda noktüri sıklığı yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), apne hipopne indeksi (AHİ) en düşük oksijen saturasyonu[5,14], respiratuar efor indeksi, hipertansiyon (HT)[5], DM[4] ile ilişkili bulunmuştur. Bir başka çalışmada ise noktüri sıklığı polisomnografik değişkenlerden arousal indeksi, AHİ, apne-hipopne süresi / toplam uyku süresi, oksijen saturasyonunun % 90'ın altında olduğu uyku süresi ve desaturasyon sıklığı ile ilişkili bulunmuştur[9].

Bu çalışmanın amacı farklı şiddetteki OUAS olgularında noktüri sıklığını tespit etmek ve bu olgulardaki noktüri sıklığını etkileyen sosyodemografik ve klinik faktörleri belirlemektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Retrospektif olarak gerçekleştirilen çalışmada polisomnografik inceleme sonucu OUAS tanısı almış 200 hastanın (21 kadın, 179 erkek) üzerinde bu çalışma yapılmıştır. OUAS olguları AHİ' ne göre 3 gruba (5–14: hafif, 15–29: orta, 30 ve üzeri: ağır) ayrılmıştır. Kontrol grubunu horlama yakınması ile başvuran ve polisomnografik inceleme sonucunda apne saptanmayan 100 (23 kadın, 77 erkek) hasta oluşturmuştur. OUAS olguları noktüri yönünden 1) yok, 2) haftada 1–2 defa 3) her gece bir defa 4) her gece birden fazla sıklıkta olarak sınıflandırılmıştır. Benign prostat hipertrofisi, konjestif kalp yetmezliği, kontrolsüz DM HT ve iskemik kalp hastalığı (İKH) bulunan ve diüretik kullanan hastalar ile alkol ya da madde kötüye kullanımı olan, santral uyku apnesi ya da bir başka uyku bozukluğu bulunan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Polisomnografi için Somnostar Alpha (Sensormedics, Yorba Linda CA, USA) sistemi kullanılmıştır.

Noktüriye etkili olabileceği değerlendirilen noktüri sıklığı, yaş, cinsiyet, VKİ, AHİ ve mevcut tıbbi hastalıklar değerlendirilmiştir.

İstatistiksel değerlendirmede; verilerin tanımlanmasında ortalama, ortanca, standart sapma, sayı ve yüzde kullanılmıştır. Çoklu grup karşılaştırılmasında sürekli değişkenler için ANOVA testi kullanılmış, Post hoc değerlendirmeleri Bonferroni testi ile yapılmıştır. Gruplar arası kesikli değişkenlerin karşılaştırılmasında ki kare testi kullanılmıştır. Noktüri varlığını etkileyen faktörlere lojistik regresyon çözümlemesi uygulanarak tahmini rölatif risk (%95 güven aralığında) hesaplanmıştır. 0.05 ve küçük olan p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

OUAS olguları ve kontrol grubunun yaş, cinsiyet, VKİ, AHİ, mevcut tıbbi hastalıkları Tablo 1' de gösterilmiştir.

Tablo 1: Horlama ve OUAS hastalarının demografik, polisomnografik ve klinik özellikleri.

Gruplar arasında cinsiyet yönünden anlamlı bir fark tespit edilmiştir. Yapılan ikili karşılaştırma sonucuna göre farkın Orta şiddetteki OUAS hastalarında erkek cinsiyet yüzdesinin yüksekliğine bağlı olduğu bulunmuştur. Orta şiddette OUAS hastalarında erkek cinsiyet yüzdesi horlama hastalarına göre anlamlı düzeyde yüksek olarak tespit edilmiştir. Ayrıca ağır OUAS grubunda HT sıklığı ve VKİ diğer üç gruba göre anlamlı düzeyde yüksek olarak tespit edilmiştir.

OUAS hastalarında noktüri varlığını etkileyen faktörler Tablo 2'de gösterilmiştir. OUAS olgularında noktüri varlığı üzerine yaş ve AHİ' nin bağımsız olarak etkili olduğu anlaşılmaktadır, ancak horlama gurubu ve apne guruplarının yaş ortalamaları arasında istatistiksek olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). HT, İKH, DM sıklığı ve VKİ' nin ise noktüri varlığı üzerine bağımsız faktör olarak etkili olmadığı tespit edilmiştir.

Tablo 2: OUAS hastalarında noktüri varlığını etkileyen faktörler arasında lojistik regresyon analizi sonuçları

Horlama hastalarında her gece bir defa % 17 ve her gece birden fazla % 17 olmak üzere toplam % 34 sıklığında noktüri görülmekte iken bu oran hafif OUAS hastalarında % 26 (% 11 ve % 15), orta OUAS hastalarında % 52 (% 44 ve % 8) ve ağır OUAS hastalarında % 62 (% 34 ve % 28) olarak tespit edilmiştir (Şekil 1). Bu bulgulara göre ağır OUAS hastalarındaki noktüri sıklığının horlama ve hafif OUAS hastalarına göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu (p< 0.01) ve orta şiddette OUAS hastalarındaki noktüri sıklığının hafif OUAS hastalarındaki noktüri sıklığından anlamlı düzeyde yüksek olduğu (p<0.05) saptanmıştır.

Şekil 1: Horlama ve OUA hastalarında noktüri yaygınlığı.

Bulgular

Tartışma

OUAS sendromu en sık 40 – 65 yaşlarında ve erkeklerde daha sık görülmektedir[15,16]. Bu çalışmada da OUAS hastalarının ortalama yaşı 43,9 ± 12,2 yıl olup, % 89,5'i erkektir.

Çalışmamızda Hajduk ve ark. nın[9] çalışmasına benzer şekilde kadın OUAS hastalarında noktüri sıklığının erkeklere göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. OUAS hastaları toplam olarak değerlendirildiğinde noktüri sıklığı kadınlarda % 76 iken, bu oran erkeklerde % 47 olarak saptanmıştır. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmakla birlikte (X²= 9,6 p< 0.05) OUAS grubunda kadın hastaların oranının % 10,5 olması nedeni ile OUAS alt gruplarında noktüri sıklığının cinsiyete göre farklılığı değerlendirilememiştir. Bu durumun değerlendirilebilmesi için daha geniş örneklemde gerçekleştirilecek çalışmalara gereksinim olduğu düşünülmektedir.

Çalışmanın örneklemini oluşturan horlama ve OUAS hastaları yaş, İKH ve DM sıklığı yönünden farklılık göstermemektedir. Bu örneklemde noktüri sıklığının gruplar arasında gösterdiği farklılık yukarıda belirtilen etkenlerden bağımsızdır.

Çalışmada kontrol grubunda % 12, OUAS grubunda ise % 25 oranında HT tespit edilmiştir. (X²= 6,9 p< 0.05). Gerek kesitsel olarak gerçekleştirilen çalışmalarda[17], gerekse izlem çalışmalarında[18,19] OUAS hastalarında HT sıklığının kontrol grubuna göre yüksek olduğu saptanmıştır. Daha önce yapılan bazı çalışmalarla uyumlu olarak ağır OUAS hastalarında HT sıklığı (% 34,3) diğer üç gruba göre yüksek olarak tespit edilmiştir[17,18].

Bu çalışmada; bir gecede en az bir noktüri varlığı patolojik olarak değerlendirildiğinde horlama olgularında % 34 olan noktüri sıklığı, orta şiddette OUAS olgularında % 52, ağır OUAS olgularında % 62'ye yükselmektedir. Bu sonuç hafif OUAS olguları dışında, OUAS şiddeti arttığında noktüri sıklığının da artmakta olduğunu göstermektedir. Yapılan çalışmalarda OUAS hastalarında noktüri sıklığının kontrol grubuna göre artmış olduğu tespit edilmiştir[4,6–8,14,5]. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda olduğu gibi[5,9,14] noktürinin gece boyunca birden fazla ortaya çıkmasının patolojik olarak değerlendirilmesi durumunda ise horlama grubunda % 17 olan yaygınlık, ağır OUAS hastalarında % 28'e yükselmekte iken hafif ve orta OUAS grubunda artış göstermemektedir. Bu bulgu daha önce yapılan bazı çalışmaların bulguları ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir[5,14].

Noktüri ile ilişkili olan tıbbi hastalıklar arasında HT, DM ve İKH ön planda olarak ifade edilmektedir[20]. Noktüriye neden olan bu hastalıklar aynı zamanda OUAS ile ilişkilidir.

Çalışmamızda OUAS hastalarındaki noktüri varlığını etkileyen faktörler yaş ve AHİ olarak tespit edilmiştir. AHİ' nin noktüri üzerine belirgin etkisinin bulunması OUAS hastalarında ortaya çıkan noktürinin fizyopatolojisinde, intratorasik basınçta azalma ve uyku sırasında ortaya çıkan hipoksemiye ikincil olarak atrial natriüretik peptid salınımında artmanın rolü olduğu yönündeki kanıtlarla[8] uyumlu olarak değerlendirilmiştir. AHİ'ndeki artma uyku boyunca hipoksemide geçen süreyi de artırmaktadır.

Daha önce yapılan bazı çalışmalarda olduğu gibi bu çalışmada da artan yaşla birlikte noktüri sıklığının arttığı tespit edilmiştir. Genel olarak OUAS hastalarında yaştaki bir birim artış noktüri sıklığında 1,06 lık artışa neden olmaktadır. Ancak horlama ve OUAS guruplarının yaş ortalamaları karşılaştırıldığında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. OUAS hastalarında noktüri sıklığı ile yaş arasındaki pozitif ilişkinin Öztura ve ark. nın[5] çalışmasında olduğu gibi her iki cinsiyetten olgular için geçerli olduğu saptanmıştır.

OUAS grubunda HT bulunan olguların % 72' sinde noktüri saptanmıştır. Bu oran HT bulunmayan OUAS olguları için % 43'tür (p< 0.001). HT bulunan OUAS olgularında noktüri, HT bulunmayan OUAS olgularına göre yüksek oranda olmakla birlikte lojistik regresyon analizinde HT nin noktüri varlığı için bağımsız bir risk faktörü olmadığı tespit edilmiştir. Bu bulgu genel popülasyonda[21,22] ve OUAS hastalarında[5] yapılan bazı çalışmalarla çelişmektedir. OUAS grubunda HT bulunan 50 olgunun yaşı 50,8 ± 12,0 iken, HT bulunmayan 150 olgunun yaşı 41,6 ± 11,4 olarak tespit edilmiştir (t= -4,9 p< 0.001). HT bulunan ile HT bulunmayan OUAS hastaları arasındaki yaş farkının noktüri varlığını etkilediği, dolayısı ile HT' un noktüri varlığı için bağımsız bir risk faktörü olmadığı, artan yaşla birlikte HT sıklığındaki artmadan dolayı HT bulunan OUAS hastalarında HT bulunmayan hastalara göre noktüri sıklığının daha fazla olduğu değerlendirilmiştir.

Hsieh ve ark.nın[22] 20-59 yaş arası 3537 kadın üzerinde yaptığı çalışmada VKİ 18.5' den küçük 351 olguda noktüri yaygınlığı % 21.1 iken VKİ 30' dan büyük olan 75 olguda bu oran % 42,7 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmadaki hastaların yaş aralığı çalışmamızdaki hastaların yaş aralığına benzemekle birlikte, çalışmadaki hastalarda OUAS bulunup bulunmadığı değerlendirilmemiştir. Öztura ve ark. nın[5] yaptığı çalışmada ise VKİ yaş, HT, AHİ ve respiratuar efor indeksi ile birlikte noktüri üzerine bağımsız olarak etkili bulunmuştur.

VKİ ağır OUAS hastalarında diğer üç gruba göre belirgin şekilde yüksek olmakla birlikte, yapılan lojistik regresyon analizi sonucunda noktüri varlığı ile ilişkili bulunmamıştır. Bu çalışmada OUAS olgularında VKİ 30'un üzerinde olan 69 hastanın % 63,7 sinde noktüri tespit edilirken bu oran VKİ 25–29,9 olan 106 olguda % 42,4, 20–25 olan 24 hastada % 50 olarak tespit edilmiştir. VKİ 30'dan büyük OUAS olgularındaki noktüri oranı diğer gruplara göre yüksektir (X²= 8,6 p< 0.05). Bu sonuç OUAS olgularında VKİ' nin noktüri sıklığı üzerine etkisi olduğunu fakat bu durumun VKİ' nin AHİ üzerine olan etkisinden kaynaklandığını ve dolaylı bir etki olduğunu göstermektedir.

Çalışmada noktüri varlığı üzerine etkili olduğu düşünülen yaş, tıbbi hastalıklar, VKİ ve AHİ değerlendirilmiş olup, polisomnografik inceleme sonucu elde edilen uyku parametreleri değerlendirilmemiştir. Bu durumun çalışmanın sınırlılığı olduğu düşünülmektedir. Polisomnografik değişkenler ile klinik değişkenlerin bir arada irdelendiği çalışmalara gereksinim olduğu düşünülmektedir.

Çalışmamızın sonucunda ağır OUAS hastalarında noktüri oranının horlama grubu hastalara göre daha yüksek olduğu, noktürinin ortaya çıkması ile yaş ve AHİ arasında ilişki olduğu tespit edilmiştir. OUAS hastalarındaki noktürinin sorgulanmasının hastalığın şiddetini tahmin etmede yararı olabileceği düşünülmektedir.

Tartışma