SERVİKAL TÜBERKÜLOZ LENFADENİT

Dr. Özgür ÖKSÜZLER, Dr. Evrim TUNA, Dr. Cem ÖZBEK, Dr. Cafer ÖZDEM

Ankara Numune Hastanesi, Kulak Burun Boğaz, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmada, servikal tüberküloz lenfadenitin tipik klinik seyri, tanı ve tedavisi araştırılmıştır.

Yöntem: Servikal tüberküloz lenfadenit tanısıyla tedavi alan 56 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Tedavide nodal eksizyon ve sonrasında antitüberküloz tedavi uygulanmış ve sonuçları incelenmiştir.

Bulgular: Bazı hastalarda fistülüzasyonla beraber başlıca semptom boyunda kitledir. Kitle en sık posterior (%50) ve derin servikal lenf nodlarında (%32) lokalize olarak bulunmuştur.. Tüberküloz lenfadenit kesin tanısı tüm hastalarda histopatolojik tanı ile konmuş, 16 (%29) hastada pozitif kültür sonucu ile doğrulanmıştır. Tüm hastalarda kombine antitüberküloz kemoterapi ve cerrahi tedavi sonrasında iyileşme sağlanmıştır.

Sonuç: Serrvikal tüberküloz lenfadenit tanısında klinik ve histopatolojik değerlendirme önemlidir. Tedavide antitüberküloz kemoterapi uygulanır ve cerrahinin yeri sınırlıdır.

Özet

Giriş

Günümüzde, tüberküloz özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunudur. Servikal bölgede görülen lenf nodu tüberkülozu, ekstrapulmoner tüberkülozun en sık görülen formudur[1]. Ekstrapulmoner tüberküloz tüm tüberküloz vakalarının %22-30'unu oluşturur ve bunların da %39'u servikal lenfadenopatiyle başvurmaktadır[1,2]. Servikal tüberküloz lenfadenit (STL) , diğer adıyla scrofula insidansı, tüberkülozun dünya üzerinde yaygınlaşmasına paralel olarak artmaktadır. STL, sistemik tüberküloz hastalığıyla beraber veya tek başına bir klinik bulgu olarak görülebilir[2].

Mycobacterium tuberculosis complex ailesi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum ve M. microtiyi kapsar ve tüberküloz lenfadenitlerin en sık etkenidir ve erişkinlerin yaklaşık %95'ini oluşturur[3]. Çocuklarda ise %92 oranında atipik mikobakteriler veya nontüberküloz mikobakteriler etkendir[4,5].

Tüberküloz kişiye respiratuar yolla infekte damlacıkların inhalasyonu ile bulaşır. Akciğerde replikasyon sonrası, lenfohematojen yolla dissemine olup ekstrapulmoner tüberküloza neden olabilir. Sekonder olarak nazofarenks ve tonsilde balgamla kontamine olarak veya primer üst solunum yolu tüberkülozu nedeniyle boyun lenf nodlarına yayılabilmektedir[5,6].

STL, pulmoner veya başka sistem tutulumu olmaksızın tek belirti olabilir. Boyunda en sık posterior üçgen daha sonra derin servikal, submental ve submandibuler lenf nodları etkilenmektedir. Lenfadenit genellikle unilateraldir ve multiple lenf nodlarını tutar. Bilateral tutulum nadirdir[5].

İlaç rezistansı olan tüberküloz vakalarında mortalite %20 iken, izole servikal lenfadenitte mortalite insidansı bilinmemektedir[1,2,3].

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Kulak Burun Boğaz Kliniğinde 1998-2006 yılları arasında STL tanısı almış 56 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Hastalarda yaş, cinsiyet, semptomlar değerlendirilmiştir. Özgeçmişlerinde tüberküloz varlığı olup olmadığı incelenmiş, ayrıntılı fizik muayene ve kulak burun boğaz muayenesi yapılmıştır. Tam kan sayımı, biyokimya, idrar analizi, eritrosit sedimentasyon hızı incelenmiş, boyunda kitleye neden olabilecek diğer infeksiyöz hastalıklar ekarte edilmiştir. Akciğer grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik incelemeler uygulanmıştır. Klinik ve radyolojik olarak kitlenin unilateral, bilateral, çok sayıda ya da tek olması özellikleri ve tutulan lenf nodu bölgesi belirlenmiştir. Tüm hastalara Purified protein derivative (PPD) testi yapılmıştır. Kitlede fluktuasyon, fistülizasyon olmayan, uygun 41 hastaya tanıya yardımcı ince iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) uygulanmış ve sitolojik inceleme yapılmıştır. Tüm hastalara kesin tanı için eksizyonel biyopsi yapılmıştır. Tek lenfadenopatisi olan hastalara total eksizyon, çok sayıda lenf nodu olan hastalarda ise en büyük lenfadenopatiye selektif nodal eksizyon uygulanmıştır. Eksizyonel biyopsi spesimenleri histopatolojik olarak incelenmiştir. Fistülize olmuş veya cilt nekrozu gösteren kitlelerde, cilt kitle eksizyonuna dahil edilmiştir. Hiçbir hastaya insizyonel biopsi veya drenaj yapılmamıştır. Elde edilen spesimen histolojik ve mikrobiyolojik olarak incelenmiştir. Postoperatif komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Hstopatolojik ve bakteriolojik olarak tüberküloz lenfadenit tanısı konulmuş hastalara antitüberküloz kemoterapi programına alınarak takip edilmişlerdir.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Hastaların 30'u kadın (% 53), 26'sı (% 47) erkekti. Hastaların yaş aralığı 14-72 arasında değişmekte ve ortalama 37'idi. Hastaların 6'sında Diabetes Mellitus mevcuttu. Tüm hastalarda ana semptom boyunda kitleydi. Eşlik eden semptomlar, 10 hastada (%18) gece terlemesi, 5 hastada (% 9) subfebril ateş, 3 hastada (% 5) kilo kaybı, 1 hastada (% 2) kronik öksürük idi. Yapılan boyun muayenesinde 10 hastada (% 18) kitle fluktuasyon veren abse formasyonundaydı, bunların 2'sinde kitle fistülize olmuştu. Diğer hastalarda ise kitleler ağrısız, yumuşak kıvamda ve hareketli idi. 6 hastada (% 10) tüberküloz hikayesi, 3 hastada (%5) tüberkülozlu hastayla temas hikayesi mevcuttu. Hastaların semptom süresi 2 ay'la 6 yıl arasında değişmekte ve ortalama 8 aydı.

Hastaların % 50'sinde posterior üçgende, % 32'sinde derin servikal lenf nodlarında, %14'ünde submandibuler, % 4'ünde ise supraklavikuler bölgede palpabl lenf nodu bulunmaktaydı. Servikal lenf adenit hastaların % 84'ünde unilateral, % 16'sında bilateral olarak belirlendi. (Tablo 1).

Tablo 1: Lenfadenit lokalizasyonuna göre hastaların sayı ve yüzdeleri

Ultrasonografi de ise hastaların büyük kısmında multilokuler, hipoekoik multiple veya soliter kitle lezyonu belirlenmiştir. Bilgisayarlı tomografide ise ayırıcı tanıda yardımcı bilgi edinilememiştir.

PPD testi sonuçları, 23 hastada (% 41) pozitif (>10 mm), 20 hastada (% 35) arada- şüpheli (5-9 mm), 13 hastada (% 24) ise negatif (<5 mm) olarak bulundu. Akciğer grafisinde 12 (% 21) hastada tipik pulmoner tüberküloz lezyonları bulunmaktaydı.

İİAB uygulanan hastaların 15'inde (% 36) granulom formasyonu olarak, 26'inde (% 64) ise malignite bulgusunun gözlenmediği, selüler debris ve kan örnekleri şeklinde rapor edilmiştir.

Boyundaki kitleye uygulana eksizyonel biopsi sonrası histopatolojik ve bakteriolojik olarak tüberküloz lenfadenit tanısı konulmuştur. Patolojik incelemede, tüm spesimenler de kazeifikasyon nekrozu, epiteloid, histiosit, dev hücreler görülmüş, bazı spesimenlerde kalsifikasyonun eşlik ettiği belirtilip granulamatöz inflamasyon olarak raporlanmıştır. Ayırıcı tanıda özellikle tüberküloz düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir. Biopsi materyalinde Zielh–Nielsen boyamasıyla basil gösterilememesine rağmen kültür yapılan 35 hastanın (% 62) ,16'sında (% 45) etken olarak Mycobacterium tuberculosis üretilmiştir.

Hastalar daha sonra İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji kliniğine konsulte edilerek antitüberküloz kemoterapi tedavisine alınmışlardır. Ülkemizde uygulanan ekstrapulmoner tüberküloz kemoterapisinde hastalar 9-12 aylık tedavi programına alınmış, ilk 2 ay İsoniasid+Rifampisin+Streptomycin+Morfozinamid başlanıp idame tedaviye İsoniasid+Rifampisin ile devam edilmiştir. Daha önce tüberküloz tanısı alıp tedavi görmüş hastalara ise başlangıç tedavisine en az iki yeni ilaç daha eklenmiştir. Tedavi sonunda 56 hastanın 51'in de kitlelerin klinik ve radyolojik olarak kaybolduğu gözlenmiştir. Kitlesinde direnç gösteren 5 hastanın 3'ü herhangi bir tedavi uygulanmadan takip edilmiş ve daha sonra kitlelerde kaybolma gözlenmiştir. Hastaların 2'sinde ise antitüberküloz kemoterapiye devam edilmiş ve kür sağlanmıştır. Antitüberküloz kemoterapi sonrası ortalama 45 aylık takip edilen tüm hastalar semptomsuz dur .

Bulgular

Tartışma

Mycobacterium tuberculosis, insan vücuduna genellikle solunum yoluyla gelip pulmoner infeksiyona yol açmaktadır. Buradan sonra lenfohematojen disseminasyona uğrayıp vücutta birçok organı etkileyebilmektedir. Servikal lenf nodları, ekstrapulmoner olarak en sık tutulan bölgedir[7]. STL, primer infeksiyondan yaklaşık 4-12 ay sonra gözlenir ve genellikle juguler zincir, posterior üçgen veya supraklavikuler bölgedeki lenf nodlarını etkiler[1].

Günümüzde STL hem gelişmekte olan ülkelerde ve özellikle HIV pozitif immün yetmezliği olan hastalarda görülmekle beraber insidansı artmaktadır[8]. Servikal kitlelerin ayırıcı tanısında özellikle endemik bölgelerde tüberküloz düşünülmelidir.

STL vakalarının % 21,8'inde tüberkülozlu hastayla temas, % 16,1'inde tüberküloz infeksiyonu hikayesi bulunmaktadır[9]. Fistülizasyon, hastaların yaklaşık % 10'unda görülür[9,10]. Hastaların % 43'ünde ise ateş, kilo kaybı, iştahsızlık gibi sistemik semptomlar gözlenir. STL, genellikle bronkopulmoner tüberkülozdan kaynaklanmasına rağmen akciğer grafisi ile hastaların ancak % 14 ile 20'sinde pozitif bulgular saptanır. Nontüberküloz lenfadenitlerde akciğer grafisi normaldir[9,11,12]. Bizim çalışmamızda, tüm hastalarda ana semptom boyunda kitleydi. Eşlik eden semptomlar, %18 oranında gece terlemesi, % 9 subfebril ateş, % 5 kilo kaybı, % 2 kronik öksürük mevcuttu. Yapılan boyun muayenesinde % 18 oranında kitle fluktuasyon veren abse formasyonunda bulundu.

Atipik mikobakterilerle oluşan lenfadenit, 5 yaş altındaki çocukları etkilemekle beraber ülke farklılığı göstermemektedir. Sistemik semptomlar görülmez, progresif seyredip sıklıkla fistül formasyonu oluşturur. Oral kavite, infeksiyonun giriş kapısıdır ve submandibuler bölgede soliter lezyon varlığında ayırıcı tanıda düşünülmelidir[13].

Radyolojik incelemelerde; ultrasonografide, kalın kapsüllü, hipoekoik, multilokuler kitleler görülür. Bilgisayarlı tomografide ise santral düşük dansiteli, periferal irregüler kontrastlanma artışı gösteren konglomere nodal kitleler gözlenir. Ayrıca ciltte ve komşu kas dokusunda kalınlaşma gözlenebilir. Lenfoma ve metastatik karsinomlar da aynı bulgular gözlenebilir. MRI; metastatik lenf nodu, tüberküloz ayırımında faydalı olabilir[2,14].

PPD testi mikobakteriyel ajanlara karşı oluşan gecikmiş tip hipersensitiviveyi göstermekte kullanılır. Test infeksiyondan 2-10 hafta sonra pozitifleşir ve 10 mm'den daha fazla endurasyon pozitif reaksiyonu gösterir. Mycobacterium tuberculosis ile infekte kişilerin %85'inden fazlasında pozitif reaksiyon gözlenir. Endurasyon 5-9 mm'lik ise şüpheli reaksiyonu gösterir. BCG aşısı sonrası, tüberküloz infeksiyonu veya nontüberküloz lenfadenitlerde görülebilir. Endurasyon 4mm den az ise negatif reaksiyonu gösterir. İmmünsupresyon, metabolik hastalıklar, stres, yaşlı hastalar, malnutrisyon, malignensi ve sarkoidoz gibi durumlarda yalancı negatif sonuçlar alınabilir[2,6,9]. Bu çalışmada PPD testi sonuçları, % 41 pozitif, % 35 şüpheli, % 24 ise negatif olarak bulundu.

İİAB'nin periferik lenfadenopatilerin değerlendirilmesinde önemi giderek artmaktadır. Tüberküloz tanısı, İİAB ile bakteriyolojik ve histolojik olarak % 54 ve % 49 oranında konulabilir[15]. Duyarlılığı % 88, özgüllüğü % 96'dır[1]. Fakat literatürde İİAB ile duyarlılığı ve özgüllüğü değişken sonuçlar alınmaktadır. Aspirasyon materyalinde asit-fast basiller gösterilebilir veya kültür yapılabilir. İİAB'de histolojik olarak granulom formasyonun gösterilmesi yüksek oranda tüberküloz şüphesi uyandırır fakat kesin tanı koydurucu değildir[16]. İİAB'nin, yaymada basilin gösterilememesi ve kültür için uzun süre beklenmesi gibi dezavantajları olmasından dolayı histolojik ve bakteriyolojik çalışma için yeterli materyali sağlayan cerrahi biopsinin önemide vurgulanmaktadır[17]. Bu çalışmada % 73 hastada İİAB yapılmış ve % 36'sında granulom formasyonu olarak raporlanmıştır.

Kültür tanıda önemli diğer bir testtir. Negatif kültür sonuçları tüberküloz tanısını ekarte ettirmez. 1 mm3 de 10-100 kadar basilin varlığı pozitif kültür sonucu için yeterlidir. Kültür vakaların % 10-69'unda pozitif bulunur. En sık izole edilen bakteri M.tuberculosis'dir. Bunu M.Bovis izler. Lowenstein-Jansen, Middlebrook gibi katı besi yerlerinde üreme 6 hafta kadar sürer. Sıvı besi yerlerinde üreme 7-21 günde olmakta, BACTEC gibi yarı otomatik sistemlerde izolasyon süresi daha da azalmaktadır. Bu çalışmada hastaların % 28'inde mycobacterium tuberculosis üretilmiştir[2,9,18,19].

Polymerase chain reaction (PCR) testi, özellikle IS6110 insersiyon sekanslarının amplifikasyonu ile mikobakteriyel DNA fragmanlarının gösterilmesi tanıda hızlı ve faydalı bir incelemedir[20,21]. PCR pozitifliği için 10 tane mikroorganizma yeterlidir. Duyarlılığı % 43-84, özgüllüğü % 75-100 arasında değişir. Kültür negatifliğinde bile uygulanabilir[20,22]. Son yıllarda kullanılmaya başlanan ELİSA testiyle yapılan Quantiferon-TB ve M.tuberculosis'e karşı özgül T hücre yanıtının ölçüldüğü ELİSPOT gibi serolojik testlerde umut vericidir. BCG aşısından etkilenmemeleri PPD testine göre avantajlarıdır[23,24].

Cerrahi tedavi, tanı amaçlı, fistülizasyon varlığında, ilerlemiş lokal ve dirençli vakalarda yapılmalıdır. Basit insizyon ve drenaj uygulamaları, fistülizasyon, rekürrens ve postoperatif skar ile sonuçlanır. Aspirasyon % 50 oranında kür oranına sahiptir. Lezyon fasial sinir ve dallarına uzanıyorsa yapılabilir. Küretaj % 70 oranında kür oranına sahiptir, aşırı cilt nekrozu veya sinir komşuluğu varsa yapılmalıdır. Soliter lenfadenitlerde total eksizyon, multiple lezyonlarda ise selektif nodal diseksiyon veya fonksiyonel boyun diseksiyonu yapılması önerilmektedir[2,25].

Tek başına cerrahi, yüksek rekürrens ve fistülizasyonla sonuçlandığından tedavide kemoterapi esastır. Antitüberküloz kemoterapi ile düzelme sağlanmayan vakalarda adjuvan cerrahi düşünülebilir. Antitüberküloz tedavide 1.etap ilaçlar isoniasid, rifampisin, etambutol, pirazinamid ve streptomisindir. 2.etap ilaçlar ise daha az etkili ve daha toksiktirler. Bunlar capreomycin, kanamycin, etionamid gibi ilaçlardır[2]. Önceleri 18 ay süren kombinasyon tedavileri önerilmekteyken, son çalışmalarla 6 aylık tedavide, kür hızı % 95-99 oranında değişen programlara dönülmüştür. Bu programla, Dünya Sağlık Örgütünün de (WHO) önerdiği gibi, ilk 2 ay isoniasid+rifampisin +pirazinamid daha sonra 4 ay isoniasid+rifampisin tedavide yeterlidir[1,26]. Ülkemizde ise ekstrapulmoner tüberkülozda 9-12 aylık tedavi önerilmektedir[27]. Daha önceki yetersiz tedavi alan veya nüks vakalarda 2 yeni ilaç tedaviye eklenmelidir.

Tüberküloz lenfadenitinde, antitüberküloz kemoterapi sonrası % 5-30 vakada palpabl lenf nodu kalmaktadır, British Thoracic Society ve Rooyackers'in çalışmalarında rezidüel palpabl lenf nodlarının % 1.6'sından daha azında tüberküloz basili üretilmiştir. Bu rezidüel vakalar takip edilebilir, antitüberküloz tedavi süresi uzatılabilir veya lenf nodlarına cerrahi eksizyon uygulanabilir[15,26,28].

British Thoracic Society'e göre kemoterapi sırasında lenf nodlarında % 23-25 oranında büyüme (paradoksal ekspansiyon) görülebilir. Bu fenomenin parçalanan mikobakterilerden salınan proteinlere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğu kabul edilmektedir ve tedavi planını etkilememektedir. Terapi sonrası görülen yeni lenfadenopatilerin %4-11 oranında görülen postterapi paradoksal ekspansiyon olabileceği unutulmamalıdır. Bu paradoksal ekspansiyon büyük oranda geriler ve kültür negatiftir[15,26,29].

Günümüzde STL gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmekle beraber insidansı artmaktadır[8]. Servikal kitlelerin ayırıcı tanısında özellikle endemik bölgelerde tüberküloz düşünülmelidir. Tanı eksizyonel biopsi ile konulmaktadır ve antitüberküloz tedavi ile yüksek oranlarda tedavi edilebilmektedir.

Tartışma