KRONİK İNFLAMATUAR PARANAZAL SİNÜS HASTALIKLARINDA OSTİOMEATAL KOMPLEKS ANATOMİK VARYASYONLARI VE EVRELENDİRMEYE OLAN ETKİLERİ

Dr. Kürşat CEYLAN, Dr. Hatice EMİR, Dr. Zeynep KIZILKAYA KAPTAN, Dr. Erdal SAMİM

Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1.Kulak Burun Boğaz Baş ve Boyun Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Hipotez: İnflamatuar paranazal sinüs hastalıklarında ostiomeatal kompleks önemli bir yer tutar. Bu bölge oldukça dar olup inflamasyon ya da anatomik varyasyonlar sonucunda bu bölgede oluşan tıkanıklıklar sinüslerin havalanmasını ve drenajını bozarak paranazal sinüs hastalıkları için zemin oluşturmaktadır. Bu bölgedeki anatomik varyasyonlar stenozun en önemli nedenidir.

Materyal ve Metod: Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi K.B.B. Kliniğinde kronik inflamatuar paranazal sinüs hastalığı nedeniyle, fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uyguladığımız 580 hastanın polipsiz ve daha önce opere olmamış 245'indeki anatomik varyasyonların görülme oranlarını belirterek, anatomik varyasyonların evreleme sistemindeki rolü tartışılmaktadır.

Sonuç: Çalışmamız sonucunda hastalarımızın ostiomeatal kompleks anatomik varyasyonlarının diğer otörlerin bulguları ile uyumlu olduğu fakat evrelendirme sistemine direkt etkisi olmadığı görüldü (p>0.05). Bu nedenle anatomik varyasyonların kronik inflamatuar paranazal sinüs hastalıklarının etyolojisinde önemli bir faktör olmalarına karşın hastalığın etyopatogenezinde rol oynayan tek faktör olmadıkları sonucuna varıldı.

Özet

Giriş

İnflamatuar paranazal sinüs hastalıklarının prognostik faktörleri, patofizyolojisi, etyolojisi konusunda sınırlı açıklama ve yorumlar vardır ve halen tartışmalı bir bilmecedir. Messerklinger ve diğer otörlerin düşündüğü gibi hastalığın gelişiminde anatomik obstrüksiyon önemli bir faktör olmakla beraber, hastalığın gelişiminde rol oynayan tek faktör değildir. Ostiomeatal kompleksteki obstrüksiyon yıllarca etyopatogenezde dikkate alınmamıştır. Bununla beraber çok sayıdaki otör, diğer altta yatan faktörlerin unutulmasına yol açan bu alanın önemine dikkat çekmektedirler.[1]

Son yıllarda kompütarize tomografi (CT) ve endoskopların, tanı ve tedavide sağladığı imkanlarla paranazal bölge anatomisi, fizyolojisi, hastalıkları ve tedavisi konusunda bilinmeyenler aydınlatılmaya başlanmıştır. Endoskopik ve radyolojik çalışmalar sonucunda, ostiomeatal kompleksin, kronik inflamatuar paranazal sinüs hastalıklarından primer sorumlu ve infeksiyon odağının en sık yerleştiği bölge olduğu görülmüştür. Paranazal sinüslerin bu bölgeye drene ve ventile olmaları, paranazal sinüs enfeksiyonlarının çoğunun da bu bölgedeki stenozlara sekonder oluştuğu tesbit edilmiştir. Dar olan bu bölgelerdeki inflamasyon ve anatomik varyasyonların yarattığı stenoz, mukosilier aktiviteyi dolayısıyla sinüslerin drenaj ve ventilasyonunu bozarak inflamatuar paranazal sinüs hastalıkları için gerekli zeminin oluşmasına neden olmaktadır[2-8].

Bu çalışmada ostiomeatal kompleks anatomik varyasyonları, CT ve endoskopi ile detaylı olarak değerlendirmeyi ve anatomik varyasyonların evrelendirmedeki rolünü araştırmayı amaçladık.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışmada; Şubat 1991 ve Mayıs 2005 tarihleri arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. K.B.B. Kliniğinde, kronik inflamatuar paranazal sinüs hastalığı nedeniyle fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC) uyguladığımız 580 hastanın, nazal polibi olmayan ve daha önce opere olmamış 245'ini inceledik.

Kronik paranazal sinüs hastalıklarında, preoperatif hastalığın natürünün ve yaygınlığının değerlendirilerek tedavinin planlanması, tedavi sonrası sonuçların karşılaştırılmasının daha iyi yapılabilmesi için bir evreleme sisteminin gerekliliğine inanıyoruz. Amacımız, kronik inflamatuar paranazal sinüs hastalıklarının etyolojisini ve sonucunu etkileyen prognostik faktörleri, radyolojik, endoskopik, operasyon ve laboratuar bulgularını değerlendirerek hastaları gruplayacağımız, tedavi modellerini belirleyeceğimiz, bu tedavi modellerinin sonuçlarını doğru değerlendirerek diğer otörlerin sonuçlarıyla karşılaştıracağımız bir evrelendirme sistemi oluşturmaktı. Kliniğimizde bu amaçla, hastaların anamnezi, CT, diagnostik endoskopik muayene, operasyon bulguları ve uygulanacak tedavi dikkate alınarak hazırladığımız evreleme sistemini kullanıyoruz.

Evreleme sistemimizde hastaları 5 ana grup (Evreler) ve 4 alt grupta topluyoruz. Ana grupları hastaların CT bulgularını değerlendirerek belirledik. Evre 0; CT bulgusu olarak hiçbir sinüste opasite izlenmeyen hastalar, Evre 1; CT bulgusu olarak unilateral ve/veya bilateral yalnız ostiomeatal bölgede opasite izlenen hastalar, Evre 2; CT bulgusu olarak unilateral ve/veya bilateral, ostiomeatal bölgede ve ona komşu bir sinüste veya ostiomeatal bölgede opasite olmaksızın yalnız bir sinüste opasite izlenen hastalar, Evre 3; CT bulgusu olarak unilateral ve/veya bilateral, ostiomeatal bölgede ve ona komşu birden fazla sinüste veya ostiomeatal bölgede opasite olmaksızın birden fazla sinüste opasite izlenen hastalar, Evre 4; CT bulgusu olarak unilateral ve/veya bilateral, tüm sinüslerde opasite izlenen hastalar.

Alt grupları, hastaların anamnezine, endoskopik muayene, CT ve operasyon bulgularına, laboratuar tetkiklerine ve allerji testlerine göre belirledik. a; Anatomik varyasyonu, b; Allerji, astım, ASA sensitivitesi olan hastalar, c; Polipli hastalar, d; Daha önce kronik paranazal sinüs hastalığı nedeniyle nazal kavite ve paranazal sinüslere yönelik operasyon geçiren hastalar.

Ana grupların her biri alt gruplar ile değerlendirilmektedir. Evrelere göre tedavi planımız da değişmektedir. Primer tedavi olarak evre 0 ve 1'de medikal tedavi, evre 2'de medikal ve cerrahi tedavi, evre 3 ve 4'de cerrahi tedavi uyguluyoruz.

Hastanemiz Radyoloji Kliniği CT ünitesinde yapılan CT incelemeleri opak madde kullanılmadan yapılmış, olgularda kesitler genellikle koronal planda alınmış, gerekli ve şüpheli durumlarda aksiyel planda da kesitler alınmıştır.

Endoskopik muayene için Karl-Storz'un 2.7 mm ve 4 mm rijit 0, 30, 70 dercelik teleskopları kullanılmıştır.

Çalışmamızda istatistiksel çalışmalar Ki-kare testi kullanılarak değerlendirilmiştir.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya alınan 245 hastanın 120'si (%49) erkek, 125'i (%51) kadındı. Hastaların en küçüğü, 8 en büyüğü 88 yaşında olup ortalama yaş 35 idi.

Preoperatif dönemde hastalar kliniğimizin uyguladığı evreleme sistemi kullanılarak sınıflandırıldı. Hastaların 11'i (%4,5) Evre 0, 19'u (%7,8) Evre 1, 149'u (%60,8) Evre 2, 48'i (%19,6) Evre 3 ve 18'i (%7,3) Evre 4 hastalarıydı ve en büyük grubu Evre 2 hastaları oluşturuyordu.

Çalışmaya aldığımız 245 hastanın 490 tarafı preoperatif ostiomeatal kompleksteki anatomik varyasyonlar açısından endoskopi ve CT ile ayrıntılı olarak değerlendirildi. 245 hastanın 214'ünde (%87,3) ostiomeatal komplekste anatomik varyasyon (a) tesbit ettik. Evrelere göre, hastalarda anatomik varyasyon görülme sıklığını değerlendirdiğimizde, Evre 0 hastaların tümünde (%100), Evre 1 hastaların 15'inde (%79), Evre 2 hastaların 131'inde (%87.9), Evre 3 hastaların 41'inde (%85,4), Evre 4 hastaların 16'sında (%88,9) anatomik varyasyon olduğunu gördük.

Hastalarımızda görülen anatomik varyasyonları ayrıntılı olarak değerlendirdik. Septum deviasyonu ostiomeatal komplekste en sık rastladığımız anatomik varyasyondu ve hastaların 149'unda (%60,8) mevcuttu.

Evre 0, 1 ve 2 hastalarımızı erken evre grubu, evre 3 ve 4 hastalarımızı ise ileri evre grubu olarak değerlendirip, her iki grup arasında anatomik varyasyonların görülme sıklığını karşılaştırdığımızda (Tablo 1) görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark bulamadık (p>0.05).

Tablo 1: Erken ve geç evre gruplarında anatomik varyasyon görülme sıklığı.

Hastalarımızın ostiomeatal komplekste rastladığımız diğer anatomik varyasyonları ve tarafına göre dağılımını Tablo 2'de özetledik. Tablo 2: Hastalarımızın ostiomeatal kompleksde rastladığımız diğer anatomik varyasyonlar ve taraflarına göre dağılımı.

Bulgular

Tartışma

Sinüzit oluşturan nedenler arasında en önemli faktör orta mea anomalileridir. Messerklinger[9], orta mea ve infindibulumun, anatomik varyasyonlardan en sık etkilenen bölge olduğunu ve bu varyasyonların sinüs ostiumlarını daraltarak infeksiyona zemin hazırladığını belirtmiştir. Stammberger'de, paranazal sinüslerin CT değerlendirmesinde yalnızca sinüs hava hücreleri veya boşluklarındaki yumuşak doku patolojilerinin araştırılmasından daha önemli olarak, ostiomeatal kompleks bölgesindeki kontakt alanları ve diğer stenoz yapacak varyasyonların da aranması gerektiğini belirtmektedir.[4]

Paranazal sinüs yapılarındaki anatomik varyasyonlar, hastaları paranazal sinüs hastalıklarına yatkın kılar ve bazı hastalarda fokal semptomlara neden olurlar. Günümüze kadar olan çalışmalarda bu anatomik yapıların prevalansı ve klinik önemi konusunda araştırmacılar arasında birlikteliğin bulunmaması ilginçtir.[1,4,8-23]

Ostiomeatal komplekste stenoz yaparak sinüslerin ventilaston ve drenajını engelleyen anatomik varyasyonların en sık rastlanılanları; septum deviasyonları, aşırı pnömatize agger nazi hüreleri, konka bülloza, paradoksal orta konka, kıvrıntılı unsinat proçes, unsinat proçesin pnömatizasyonu, aşırı pnömatize veya prolabe etmoid bulla ve Haller hücreleri'dir.[4,8,10,11,16,22,23]

Yapılan çalışmalarda semptomatik hastalarda ostiomeatal kompleksteki anatomik varyasyon oranı %64-93 olarak belirtilmiştir.[11,24] Ayrıca; septum deviasyonu %4-96,9, konka bulloza semptomatik hastaların %45'inde bilateral ve %55'inde unilateral olmak üzere %5-55; agger nazi hücreleri %10-98,5; paradoksal orta konka %2-35; Haller hücreleri %2-45; unsinat proçes pnömatizasyonu (unsinat bulla) %0,4-6; kıvrıntılı unsinat proçes semptomatik hastalarda %5-31; aşırı pnömatize etmoid bulla kesin prevalansı bilinmemekle birlikte %6-20 arasında bildirilmektedir.[2-4,8-20,22,24,25] Anatomik varyasyonların literatürde yer alan farklı oranları, değerlendirme şekillerine, analiz metoduna ve anatomik tanımdaki ve etmoid hücrelerin organizasyonundaki varyasyonlara bağlı olabilir.[8,10-13,17,25]

Yaptığımız çalışmada artan evrelerle birlikte bu evre gruplarındaki hastaların toplam anatomik varyasyon sayılarında bir artış saptamadık. Ayrıca Evre 0, Evre 1, Evre 2 hastalarımızı erken evre grubu, Evre 3 ve Evre 4 hastalarımızı ileri evre grubu olarak değerlendirip, anatomik varyasyon görülme sıklığını erken evre grubunda %87,7, geç evre grubunda %86,4 olarak bulduk. Her iki grup arasında anatomik varyasyonların görülme sıklığı yönünden anlamlı bir fark bulamadık (p>0,05). Yaptıkları çalışmada Friedman[25] benzer bulgular elde etmiş ve buna dayanarak oluşturduğu evrelendirme sistemine anatomik varyasyonları katmamıştır. Biz de Friedman'ın kullandığı evrelendirme sisteminden esinlendiğimiz kendi yöntemimiz içinde anatomik varyasyonları alt grup olarak değerlendirip daha çok hasta tanımlamak için kullanıyoruz.

Bir çok otörün belirttiği gibi anatomik varyasyonlar ostiomeatal kompleks bölgesinde yaptıkları obstrüksiyon ile kronik inflamatuar paranazal sinüs hastalıklarının etyopatogenezinde en önemli etyolojik faktörlerden biridirler, fakat hastalığın gelişiminde tek faktör değildirler[26]. Çalışmamızda da olduğu gibi evrelendirmeye olan etkileri direkt değildir. Bu bulgular bize inflamatuar paranazal sinüs hastalıklarının multifaktöriyel etyolojili bir antite olarak düşünülmeleri gerektiğini göstermektedir.

Tartışma