MASİF KONKA BÜLLOZA PİYOSELİ
Özet
Konka bülloza veya konkal pnömatizasyon ostiomeatal kompleksin en sık görülen anatomik varyasyonudur. Konka büllozaya genellikle orta konkada rastlanır. Ancak nadir de olsa üst konka ve çok ender olarak alt konkada da görülebilir. Orta konkanın pnömatizasyonu frontal resesten, anterior etmoidlerden veya direk orta meatustan kaynaklanabilir. Konka bülloza çoğunlukla asemptomatiktir. Fakat bazen burun tıkanıklığı, baş ağrısı, postnazal akıntı ve koku almada azalma gibi semptomlar görülebilir. Konka bülloza infekte olduğunda piyosel ortaya çıkar. Piyosel formasyonunda orta konka genişleyebilir ve komşu anatomik yapıları baskılayabilir. Tedavi edilmediği takdirde intrakraniyal ve orbital komplikasyonlara neden olabilir. Konka bülloza piyoseline nadiren rastlanır. Biz bu makalede yaklaşık iki yıldır burun tıkanıklığı, baş ağrısı şikayetleri olan hastada tespit ettiğimiz masif konka bülloza piyoseli olgusunu sunduk.Giriş
Konka bülloza veya konkal pnömatizasyon ostiomeatal kompleksin en sık görülen anatomik varyasyonudur ve orta konkanın değişik derecelerdeki pnömatizasyonu olarak tanımlanır[1,2]. Zuckerkandl orta konkanın ön ucunda oluşan kemik vezikülü konka bülloza olarak tanımlamıştır[3]. Genellikle pnömatizasyona orta konkada rastlanır. Ancak daha az oranda süperior konkada ve çok nadir olarak alt konkada da görülebilir[4]. Orta konkanın havalanması frontal resesten, ön etmoid hücrelerden veya direk orta meatustan kaynaklanıyor olabilir. Konka bülloza çoğunlukla asemptomatik olmasına rağmen burun tıkanıklığı, postnazal akıntı, baş ağrısı ve koku almada azalma gibi semptomlarla kendisini gösterebilir. İnfekte olduğunda ise piyosele dönüşerek orbital ve intrakraniyal komplikasyonlara yol açabilir.Konka bülloza piyoseli, orta konkanın piyoseli veya konka büllozanın ampiyemi olarak adlandırılabilir ve pnömatize orta konkanın infekte olmasıyla oluşur. Konka bülloza piyoseline çok nadir rastlanır[5]. Biz bu makalede burun tıkanıklığı, baş ağrısı şikayetleri ile başvuran hastada tespit ettiğimiz masif konka bülloza piyoseli olgusunu sunduk.
Olgu Sunumu
16 yaşında bayan hasta yaklaşık iki yıldır devam eden burun tıkanıklığı ve beraberinde steroidli nazal spreylerle ve antibyotiklerle gerilemeyen baş ağrısı, geniz akıntısı, koku almada azalma şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Hastanın endoskopik nazal muayenesinde sağ nazal kavitenin tamamına yakınını dolduran, septumu sola doğru iten, palpasyonla hassas, düzgün yüzeyli, normal mukoza ile örtülü oldukça büyük orta konka izlendi(Şekil 1). Hastanın hematolojik ve kan biyokimya parametreleri doğaldı. Paranazal sinüs tomografisinde sağ ön, orta, arka etmoid sinüs, nazal kavite ve orta konkayı doldurarak koanaya uzanım gösteren, septum naziyi komprese ederek sola doğru deviasyonuna neden olan yumuşak doku kitlesi tespit edildi(Şekil 2). Kitleden visköz pürülan materyal aspire edildi ve konka bülloza piyoseli düşünüldü. Cerrahi profilaksi ve paranazal sinüs infeksiyonuna yönelik hastaya günlük 1gr klaritromisin içeren oral antibiyotik tedavisi başlanıp genel anestezi altında operasyonu planlandı. Operasyonda sağ orta konkanın medial lamellası korunarak parsiyel orta konka rezeksiyonu uygulandı. Sağda maksiller aksesuar ostium izlendi ve inferior unsinektomi yapılarak doğal ostium ile birleştirildi. Operasyonda ve postoperatif takiplerinde herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Hasta postoperatif birinci gününde taburcu edildi. Oral antibiyotik tedavisine postoperatif dönemde iki hafta devam edildi. Dokuzuncu ayında hasta yeniden değerlendirildiğinde semptomları tamamen düzelmişti ve sağ nazal pasaj tamamı ile açıktı(Şekil 3).Şekil 1: Sağ nazal pasajda masif orta konka izlenmektedir.
){kind=link}
Şekil 2: Koronal kesitte masif konka bülloza piyoseli görülmektedir.
){kind=link}
Şekil 3: Postoperatif dokuzuncu ayda sağ nazal pasajın tamamiyle açık olduğu izlenmektedir.
){kind=link}
Tartışma
Konka bülloza oluşumunun gerçek mekanizması açıklığa kavuşturulamamış olmasına rağmen, nazal kavitenin hava akım paterninin etiyolojide önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Bu teori “ e vacuo” olarak adlandırılır ve septal deviasyonun konkal pnömatizasyonu şiddetlendirdiği düşünülür. Bu teoriye göre nazal pasajda hava akımı deviasyonun konveksitesi ile birlikte belirgin şekilde azalırken, orta konkanın pnömatizasyonu ise karşı tarafta artar[1,6].Konka bülloza vakalarının yaklaşık %55' inde anterior etmoid hücreler, yaklaşık %45' inde ise posterior etmoid hücreler orta konkanın pnömatizasyonundan sorumlu tutulmaktadır[7].
Bolger ve arkadaşları konka büllozayı üçe ayırarak incelemiştir[7]. Orta konkanın vertikal lamelinde lokalize pnömatizasyon “lamellar”, konkanın inferior bülböz segmentinde lokalize pnömatizasyon “bülböz”, tüm orta konkanın geniş pnömatizasyonu hem vertikal lamellar kesimi hem de inferior bülböz parçayı içerdiğinde “gerçek-ekstensif” konka bülloza olarak tanımlanmıştır. Pnömatizasyonun derecesi semptomların şiddetiyle doğru orantılıdır. Lamellar ve bülböz tipler genellikle asemptomatik iken gerçek konka bülloza ise semptomları ortaya çıkartmaktadır.
Konka bülloza insidansı %13-%53 arasında değişmektedir[4,7]. Bu farklı insidans oranları tespit edilen konka bülloza paternine göre değişmektedir. Bolger ve arkadaşları gerçek, lamellar, bülböz konka bülloza insidanslarını sırası ile %15.7, %46.2 ve %31.2 olarak rapor ederken; Tonai ve arkadaşları %52, %28 ve %19 olarak raporlamışlardır[8]. Bilateral konka bülloza oranları ise %45-%61.5 olarak bildirilmektedir[4].
Pnömatize orta konkanın iç yüzeyini çevreleyen mukoza piyoselde inflame hale gelir. Bu inflamasyon orta konkanın büyümesine, orta meatusta tıkanıklığa ve sinüzite yol açabilir. Piyosel formasyonunda orta konkanın aşırı büyümesi lokal kemik destrüksiyonuna neden olabilir. Bölgesel lenfositlerce fibroblastların stimulasyonu sonucu kemik rezorbsiyonuna yol açan bazı faktörler salınır. Lokal kemik rezorbsiyonu piyoselin büyümesini daha da hızlandırır. Büyüyen konka bülloza piyoseli çevre dokulara doğru genişleyip komplikasyonlara yol açabilir[9].
Mukopiyosellerin büyük bölümü frontoetmoidal komplekste görülür. Konka bülloza piyoseli ile etmoid piyosel veya mukosel arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır. Ayırıcı tanı görüntüleme yöntemleri ve cerrahi sırasındaki bulgularla yapılabilir. Etmoid mukoselde tomografide genellikle enkapsüle, büyümeyen yumuşak doku kitlesi görülür. Ancak enfekte olduğunda periferal büyüme görülebilir. Etmoid mukoselinde genellikle orta konka septuma ve inferiora doğru itilir. Orta konka intakttır ancak kompresedir. Diğer taraftan konka bülloza piyoselinde tomografide kemikle çevrili yumuşak doku kitlesi görülür. Bu konka bülloza piyoseli ile etmoidal piyosel ayırıcı tanısında önemlidir[10]. Konka bülloza piyoselinin endoskopik incelemesinde konkada büyüme, madialde nazal septuma temas, lateralde nazal duvara doğru genişleme görülür. Ancak etmoid mukoselinin endoskopisinde genişleyen mukoselin orta konkayı inferiora ittiği görülür. Konka bülloza piyoseli açılabilir ve bütün materyalin aspirasyonundan sonra lümenin içerisi ve konka büllozanın kemik yapısı kolaylıkla ayırt edilebilir. Bizim vakamızda hem tomografide sağ orta konkanın homojen sıvı veya yumuşak doku ile masif ekspansiyonunun görülmesi, kitlenin kemik yapı ile çevrili olması ve bunun orta konkanın nonvasküler benign lezyonuna işaret etmesi hem de endoskopik muayene bulguları konka bülloza piyoseli tanısını desteklemekteydi.
Konka bülloza piyoseli cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Tedavideki geçikme orbital ve intrakraniyal komplikasyonlara yol açabilir[5]. Cerrahi tedavisi konka bülloza cerrahisi ile benzerdir. Cerrahi tedavide konka büllozanın endoskopik parsiyel rezeksiyonu amaçlanır. Endoskopik cerrahi ile aynı seansta hastalıklı sinüslere de müdehale edilebilmektedir. Parsiyel türbinektomi, orta konkanın medial duvarı ve süperior yapışma noktası korunarak konkanın lateral parçasının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Total türbinektomi ise genellikle önerilmemektedir.
Konka bülloza burun tıkanıklığı, baş ağrısı ve koku almada azalma gibi semptomların yanında ostiomeatal komplekste paranazal sinüslerin direnajını ve havalanmasını bozarak sinüs patolojilerine neden olabilmektedir. Ayrıca komplike olarak konka bülloza piyoseline dönüşebilmektedir. Masif konka bülloza piyoloseli ise burnun benign lezyonları ve neoplazileri ile karışabilmektedir ve tedavi edilmediğinde orbital ve intrakraniyal komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Kaynaklar
1) Uygur K, Tüz M, Doğru H. The correlation between septal deviation and concha bullosa. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:33-36. [ Özet ]
2) Ural A, Uslu SS, İleri F, Atilla MH, Özbilen S, Köybaşıoğlu A. Dev konka bülloza. KBB ve BBC Dergisi 2002;10:89-92
3) Zuckerkandl E. Normale und pathologische anatomie der nasenhöhle und ihrer pneumatischen anhange, 2nd ed., Vienna: Braumuller; 1893: 368-400.
4) Unlü HH, Akyar S, Caylan R, Nalça Y. Concha bullosa. J Otolaryngol 1994;23;23-27. [ Özet ]
5) Bahadir O, Imamoglu M, Bektas D. Massive concha bullosa pyocele with obital extention. Auris Nasus Larynx 2006;33:195-198. [ Özet ]
6) Stammberger H. Fonctional endoscopic sinus surgery, the Messerklinger technique. Philadelphia: B.C. Decker ;1991:156-68.
7) Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalites: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryncoscope 1991;101:56-64. [ Özet ]
8) Tonai A, Baba S. Anatomic variations of the bone in sinonasal CT. Acta Otolaryngol 1996;525:9-13. [ Özet ]
9) Toledano A, Herraiz C, Mate A, Plaza G, Aparicio JM, De Los Santos G, Galindo AN. Mucocele of the middle turbinate: a case report. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:442-444. [ Özet ]