SAĞLIKLI BİREYLERDE NAZAL HAVA YOLU FONKSİYONEL KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE AKUSTİK RİNOMETRİ VE NAZAL SPİROMETRİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Filiz DATLI¹, Dr. Mustafa KAZKAYASI¹, Dr. Emel BULCUN², Dr. Rahmi KILIÇ¹, Dr. Aydanur EKİCİ², Dr. Mehmet EKİCİ²

¹Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, KBB -BBC Anabilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye
²Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı sağlıklı bireylerde nazal hava yolunun fonksiyonel yönden objektif olarak değerlendirilmesinde akustik rinometri (AR)ve nazal spirometri (NS)'nin uygulanabilirliğinin karşılaştırılması, birbirleriyle uyumluluklarının incelenmesidir.

Yöntem ve Gereçler: Bu çalışmaya, 15 kadın, 10 erkekten oluşan yaşları ortalama 28,41 olan 25 sağlıklı birey dahil edildi. Çalışmaya başlamadan önce anterior rinoskopi ve transnazal endoskopi ile burun ve sinüs patolojisi ekarte edilen olgular AR, NS ve oral spirometri (OS) ile incelendi.

Bulgular: Sağ ve sol nazal kavite akustik rinometri ve nazal spirometri parametreleri açısından karşılaştırıldığında her iki taraf test ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05), bununla birlikte her iki taraf değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon tespit edildi (p<0,05). Sağ nazal kavite AR ve NS parametreleri karşılaştırıldığında pulmoner fonksiyon parametreleri açısından ön minimal kesit alanı (MKA) ve ön volümün, arka MKA'dan daha fazla sayıda anlamlı korelasyon içinde olduğu bulundu. Sol nazal kavite AR ve NS parametreleri karşılaştırıldığında ön MKA ve ön volümün, arka MKA ve arka volümden pulmoner fonksiyon parametreleri açısından daha fazla sayıda anlamlı korelasyon içinde olduğu gözlendi. NS ve OS test sonuçları karşılaştırıldığında tüm değerler arasında istatistiksel olarak önemli korelasyon tespit edildi (p<0,05).

Sonuç: Akustik rinometri nazal kavite ön bölümünü ve özellikle nazal valvi değerlendirmek için kullanılırken, nazal spirometri tüm nazal kaviteyi fonksiyonel yönden objektif olarak değerlendirebilmektedir. Bunun yanında pulmoner fonksiyonları da oral spirometri ile aynı duyarlılıkta test edebildiği gözlenmiştir. Bu test nazal pasaj açıklığının incelenmesinde objektif, kolay uygulanabilir ve non-invazif bir yöntem olarak değerlendirilmiştir.

Özet

Giriş

Burun pasajının açıklığı yada tıkanıklığının nesnel olarak belgelenmesi doğru tanı ve uygun tedavi uygulanmasının yanı sıra kanıta dayalı tıp temelinde bilgileri geliştirme ve uygulama sonuçlarını değerlendirmede objektif kriterlerin ortaya konmasına olanak verir. Objektif ve subjektif ölçümler arasında iyi bir korelasyon bulunması esastır ve bunun aksi muhtemelen yaygın olarak kabul görmez ve ölçümün güvenilirliği konusunda kuşku doğurur. Günümüzde bir çok yoğun Kulak Burun Boğaz kliniğinde burun tıkanıklığının değerlendirilmesi, ve septal cerrahide hasta seçimine karar verirken anamnez ve klinik muayeneyi içeren subjektif değerlendirmeler kullanılmaktadır. Sadece subjektif yöntemlerle cerrahiye karar verilen pek çok hastada postoperatif tatmin düzeyinin düşük olduğu bilinen bir gerçektir. Bu nedenle ameliyat kararı verirken kanıta dayalı tıp temelinde objektif yöntemlerin kullanılması mantıklıdır. Ayrıca, preoperatif tanı koymada olduğu kadar, tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde de objektif yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Akustik rinometri (AR) burundaki tıkanıklığın türünü ve yerini rakamlarla ifade eden topografik harita oluşturabilme özelliğidir ve ilk olarak 1989 yılında Hilberg ve Grymer ile klinik kullanıma girmiştir[1,2]. Nazal spirometri (NS) ilk kez 2001 yılında Hanif ve arkadaşları tarafından nazal hava akışının objektif ölçümü için kullanılmıştır[3]. Literatürde nazal spirometri ile ölçülen nazal hava akışı değerlerinin rinomanometri (RMM) ile ölçülen değerlerle direkt karşılaştırılabilir olduğu gösterilmiştir[3,4]. Bilgilerimize göre NS ile AR'nin karşılaştırıldığına dair bir çalışma bulunamamış ve bu noktadan hareketle bu çalışma planlanmıştır.

Bu çalışmanın amacı sağlıklı bireylerde nazal hava yolunun fonksiyonel yönden objektif olarak değerlendirilmesinde AR ve NS'nin uygulanabilir-liğinin karşılaştırılması, birbirleriyle uyum-luluklarının incelenmesidir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu prospektif çalışmaya burun, sinüs, akciğer problemleri ve sistemik yakınmaları olmayan sağlıklı bireyler dahil edildi. Çalışmaya başlamadan önce anamnez, anterior rinoskopi ve transnazal endoskopi ile burun ve sinüs patolojisi ekarte edilen olgular AR, NS ve oral spirometri (OS) ile incelendi. Her ölçümden hemen önce hem AR hem de spirometri cihazları kalibre edildi. Tüm muayenelerden ve testlerden 15-20 dakika önce nazal mukoza %0.1'lik ksilometazolin hidroklorid ile dekonjeste (herbir pasaja iki puff) edildi. Akustik rinometride minimal kesit alanı (MKA) değerleri ön (MKA1) ve arka (MKA2) alanlar ve ön ve arka volümler için ayrı ayrı ölçüldü. Akustik rinometride ardarda yapılan 4 ölçümün ortalaması kullanıldı. Ölçüm, hep aynı hekim (FD) tarafından, çevre ısısı daima yaklaşık oda ısısında tutularak, gürültüsüz ortamda yapıldı.

Oral spirometri “Amerikan Toraks Derneği” kriterlerine göre ağızdan zorlu ekspiratuar manevra ile akım duyarlı spirometre (Sensor Medics®, Vmax Spectra 22, USA) kullanılarak burun kapalı iken, oturur pozisyonda en az üç kez tekrarlanarak yapıldı. NS aynı cihazla burun BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure = İki kademeli pozitif havayolu basıncı) cihazına uyumlu nazal maske ile, tek taraflı burun deliği spanç ve flaster ile desteklenip hava kaçağı olmayacak şekilde kapatılarak oturur pozisyonda yapıldı. NS akım duyarlı spirometre kullanılarak zorlu ekspiratuar manevra ile en az 6 kez tekrarlanarak hep aynı hekim tarafından (EB) tarafından yapıldı ve yorumda bu tekrarların en iyisi seçildi. Daha sonra aynı işlem diğer burun deliği için tekrar edildi. NS ve OS ile herbir nazal kavite için ayrı ayrı olmak üzere FVC lt (Zorlu vital kapasite), FEV1 lt (1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm), FEF 25%-75% (zorlu ekspiratuar akım hızı) ve PEF lt (pik ekspiratuar akım hızı) değerleri ölçüldü.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya katılan 15 kadın, 10 erkek bireyin yaşları 18-46 (ortalama 28,41) olarak bulundu. Anamnezde problemi olmayan olguların anterior rinoskopi ve transnazal endoskopi ile nazal mukoza, nazofarenks, septum ve konkaları sağlıklı olarak değerlendirildi. Sağ ve sol nazal kavite AR ve NS parametreleri açısından kendi içlerinde paired t-test ile karşılaştırıldığında her iki taraf test ortalamaları arasında istatistiksel olarak önemli fark bulunmadı (p>0,05), bununla birlikte her iki taraf değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon tespit edildi (p<0,05). Tablo 1 ve 2'de sağ ve sol nazal kavite AR ve NS ölçüm değerlerinin aritmetik ortalama ve standart sapmaları görülmektedir.

Tablo 1: Akustik rinometri ölçüm değerleri.

Tablo 2: Nazal spirometri ölçüm değerleri.

Sağ nazal kavite AR ve NS parametreleri Pearson correlation test ile karşılaştırıldığında ön MKA ile FVC lt, FEV1 lt ve FEF 25%-75%; ön volüm ile FVC lt, FEV1 lt, FEF 25%-75% ve PEF lt; ve nihayet arka volüm ile FEV1 lt ve PEF lt değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon tespit edildi (p<0,05). Sol nazal kavite AR ve NS parametreleri Pearson correlation test ile karşılaştırıldığında ön MKA ile FVC lt, FEV1 lt ve FEF 25%-75%; arka MKA ile FEV1 lt; ön volüm ile FVC lt, FEV1 lt, FEF 25%-75% ve PEF lt; ve nihayet arka volüm ile FEV1 lt değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon tespit edildi (p<0,05). Bu bulgularla AR ve NS'nin nazal kavite fonksiyonel kapasitelerinin değerlendirilmesinde birbiriyle uyum içinde olduğu, ön MKA'nın pulmoner fonsiyonlar açısından arka MKA'dan daha fazla parametre ile korelasyon içinde olduğu gözlendi.

Bilateral nazal kavite nazal spirometri test sonuçları ile oral spirometri test sonuçları Pearson correlation test ile karşılaştırıldığında FVC lt, FEV1 lt, FEF 25%-75% ve PEF lt değerleri arasında istatistiksel olarak önemli pozitif korelasyon belirlendi (p<0,05). Üst hava yolu nazal spirometri değerlerinin pulmoner fonksiyonların incelenmesinde oral spirometri ile benzer sonuçları verdiği ve güvenle onun yerine kullanılabileceği değerlendirildi.

Bulgular

Tartışma

AR'de işitilebilir ses dalgaları kullanılır (150-10 000 hz) ve bu dalgaların yansımasının analizi alan-mesafe grafiğine dönüştürülür. Nostrilden uzaklığa göre nazal volüm ve nazal kesit alanı hakkında bilgi elde edilir. Basınç ve akım tarafından performans etkilenmez. Diğer tekniklerden farkı burundaki tıkanıklığın türünü (reverzibl veya kalıcı) ve yerini rakamlarla veren topografik bir harita oluşturabilme özelliğidir[5].

Günümüzde akustik rinometrinin mikst patolojiler de dahil olmak üzere pek çok sinüs ve nazal bozukluğun klinik tanısında yardımcı olabileceği iddia edilmektedir AR nazal hava yolu obstrüksiyonunu değerlendirmek için hızlı, objektif, noninvaziv, ağrısız ve hem çocuklarda hemde yetişkinlerde güvenle uygulanabilen bir teknik olarak kabul edilmektedir[6]. Son iki dekattta üst hava yolu problemlerinin hemen tümünde objektif inceleme tetkiki olarak kullanılmış, yıllar içinde bazı yazarlar tarafından kabul görürken bazıları tarafından standart bir yöntem olarak kabul görmemiştir. AR'nin allerjik rinit, vazomotor rinit, çeşitli maddelerle yapılan nazal uyarılar (hipertonik çözeltiler, asetilsalisilik asit, alerjenler, metokolin), septoplasti, konkaplasti, sinüs cerrahisi, yüz ve kozmetik cerrahi (nazal valv redüksiyonu, rinoplasti, osteotomiler), yarık damak ve dudak, antrokoanal atrezi, maksillo-fasiyal cerrahi, adenoidektomi ve uyku bozuklukları, gibi çok çeşitli durumlarda kullanıldığına dair yayınlar mevcuttur[7,8,9,10,11]. Öte yandan AR'nin nazal cerrahi endikasyonu koyma ve tedaviyi değerlendirmede etkili olmadığını bildiren yayında mevcuttur[12].

Nazal anatomi ve fonksiyonlarının incelenmesi için yapılan BT, MR, oral spirometri, endoskopik inceleme ve benzeri çalışmaların sonucunda AR'nin bunlarla uyumluluğu pek çok çalışmada teyid edilmiştir[13,14]. Numminen ve arkadaşları endoskopik sinüs cerrahisinin operatif sonuçlarının değerlendirilmesinde AR'nin güvenilir bir metod olduğunu ve AR ile BT sonuçlarının iyi korele olduğunu ifade etmişlerdir[14]. Çakmak ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada BT ve AR ile değerlendirilen nazal valv alanları arasında anlamlı korelasyon bulunduğu ve AR'nin nazal valv alanını ölçmede değerli bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir[13]. Cankurtaran ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise nazal valv alanında önemli derecede darlık olan hastalarda AR'nin posterior nazal pasajdaki MKA'nını değerlendirmede güvenilir olmadığı bulunmuştur[15]. Bununla paralel olarak Çakmak ve arkadaşlarının yaptığı AR ölçümleri üzerine paranazal sinüs ostium volüm ve etkisi inceleyen bir model çalışmada, AR'nin sinüs ostiumu, sinüs volümü ve nazal kavitenin distal kısmı hakkında güvenilir bilgi sağlamadığı sonucuna varılmıştır[16]. Metodun güvenirliliğinin nazal valv denilen anterior nazal kavitede en fazla olduğu kabul edilmekle birlikte, şiddetli obtrüksiyon olmadığında nazal kavitenin bütün düzeylerinde göreceli ölçümler elde edilebileceği de iddia edilmektedir[17]. Literatür ile uyumlu olarak çalışmamızda AR'nin güvenirliliğinin anterior nazal kavitede daha fazla olduğunu belirledik. Daha önce yapılan çalışmalarda AR ile diğer bir objektif yöntem olan RMM (rinomanometri) ölçümlerinin iyi korelasyon gösterdiği de bildirilmiştir[18,19]. Bunun aksine Deliktaş ve arkadaşları tarafından 2007'de yayınlanan geniş hasta portföyüne sahip bir çalışmada ise AR ve RMM ölçümleri arasında anlamlı korelasyon gösterilmemiştir[20].

Nazal pasaj fonksiyonel kapasitesinin objektif olarak değerlendirilebileceği bir diğer tetkik nazal spirometridir. Nazal spirometride her iki nazal pasajdaki hava akışı ayrı ayrı ölçülüp, dağılımı kaydedilmektedir. Son araştırmalar nazal spirometrinin geçerli, güvenilir, tekrarlanabilir ve septal cerrahi için hasta seçiminde objektif bir yöntem olarak kullanılabilir olduğunu bildirmiştir[3,4,21,22]. Literatürde RMM ve NS ölçüm parametrelerinin birbirleriyle iyi korelasyon içinde bulunduğuna dair yayınlar mevcuttur[3,4]. Ancak, bizim bilgilerimize göre literatürde daha önceden AR ve NS ölçüm parametrelerinin birbirleriyle karşılaştırıldığını gösteren çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada AR ve NS ölçüm parametrelerinin özellikle nazal kavite ön bölümünde anlamlı pozitif korelasyon içinde olduğunu tespit ettik. Ayrıca NS'nin burun tıkanıklığını fonksiyonel yönden değerlendirdiği ve yapısal yönden değerlendirip topografik bir harita oluşturan AR'yi tamamladığını gözlemledik ve burun tıkanıklığının hem yapısal hemde fonksiyonel yönden objektif olarak değerlendirilmesinin daha anlamlı olacağı sonucuna vardık. NS'nin nazal pasajı değerlendirmek için kullanılan diğer objektif yöntemlere göre daha fizyolojik ve fonksiyonel bir yöntem olduğu iddia edilmektedir. Hanif ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada septoplasti yapılan hastalarda NS ve RMM ölçümleri karşılaştırılmış ve NS'nin nazoseptal deviasyonun şiddetini belirlemede cerraha yardımcı bir yöntem olduğu bulunmuştur[4]. Çalışmamızda üst hava yolu NS ölçüm değerlerinin pulmoner fonksiyonların incelenmesinde oral spirometri ile benzer sonuçları verdiği ve güvenle onun yerine kullanılabileceği değerlendirilmiştir. AR ve NS nazal kavite fonksiyonel kapasitelerinin değerlendirilmesinde birbiriyle uyum içinde gözükmektedir. Pulmoner fonsiyonları değerlendirmek açısından ön MKA'nın bazı parametrelerde arka MKA'dan daha anlamlı korelasyon içinde olduğu gözlenmiştir. NS'nin OS ile uyum içinde bulunması tüm nazal kaviteyi fonksiyonel yönden objektif olarak değerlendirebileceği şeklinde yorumlanabilir. Bu durumda üst hava yolu patolojilerinin mevcut olduğu hasta gruplarının NS ve AR ile birlikte incelenerek karşılaştırılmaları bu savımıza doğruluk kazandıracak ya da tam tersi sonuç elde edilecektir.

Tartışma

Sonuç

Akustik rinometri nazal kavite ön bölümünü ve özellikle nazal valvi değerlendirmek için kullanılırken, nazal spirometrinin tüm nazal kaviteyi fonksiyonel yönden objektif olarak değer-lendirebileceği belirlenmiştir. Bunun yanında pulmoner fonksiyonları da oral spirometri ile aynı duyarlılıkta test edebildiği gözlenmiştir. Bu test nazal pasaj açıklığının incelenmesinde objektif, kolay uygulanabilir ve non-invazif bir yöntem olarak değerlendirilmiştir.

Sonuç