HORLAMA VE OBSTÜRİKTİF UYKU APNELİ HASTALARDA EPWORTH UYKULULUK SKALASININ GÜVENİLİRLİĞİ

Dr. Ömer KARAKOÇ¹, Dr. Timur AKÇAM², Dr. Mustafa GEREK³, Dr. Hakan BİRKENT³

¹Jandarma Anıttepe Dispanseri, KBB Servisi, Ankara, Türkiye
²Tatvan Askeri Hastenesi, KBB Servisi, Tatvan, Türkiye
³Gülhane Askeri Tıp Akademisi, KBB , Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Kişilerin gün içinde genel uykululuk halini ölçmek için Epworth Uykululuk Skalası (EUS) kullanılır. Bu çalışmanın amacı; Epworth Uykululuk Skalasının güvenilirliği ve kullanılabilirliğini tespit etmektir.

Hastalar ve Yöntem: Horlama şikayeti ile KBB polikliniğimize başvuran 264 hasta (213 erkek, 51 kadın) çalışmaya alınmıştır. Hastaların çeşitli durumlardaki gündüz uykuluğunu değerlendirmek için Epworth Uykululuk Skalası kullanılmıştır. Tüm hastalara GATA Psikiyatri Kliniği uyku laboratuarında gecelik uyku çalışması yapılmış ve AHİ'ne göre dört grubu ayrılmıştır.

Bulgular: EUS ile hastaların gündüz uykuluk hali değerlendirildiğinde ortalama skor basit horlamalı hastalarda 7,7±4,8, hafif OUA olan hastalarda 9,2±5,1, orta OUA olan hastalarda11,3±5,7 ve ağır OUA olan hastalarda 10,8±5,9 olarak saptanmıştır. Epworth skorlarının değerlendirilmesinde basit horlamalı hastalar ile orta ve ağır şiddette OUA olan hastalar arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (sırasıyla p<0.001, p=0.011). Diğer gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Epworth skorları ile AHİ arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur (r=0,252;p<0.001). AHİ 5 ve üstü kabul edilerek ROC analizi yapıldığında Epworth skoru için erkeklerde 8,5 değerinde duyarlılık 0.41, seçicilik 0.71, kadınlarda en uygun kesim noktası olan 10.5 değerinde duyarlılık 0.75, seçicilik 0.85 olarak saptanmıştır.

Sonuç: Basit horlamalı hastalarda tespit edilen ortalama ESS skorları diğer çalışmaların sonuçları ile benzer olmasına karşın, OUA olan hasta gruplarındaki ortalamalar daha önceki çalışma sonuçlarından daha düşüktür. EUS'nın bizim ülkemizde de OUA olan hastaların gündüz uykululuk halinin değerlendirilmesinde kullanılabileceğini, ancak ortalama değerler için ülkemizde elde edilmiş sonuçların kullanılması gerekliliğini göstermektedir. Bu çalışmanın sonucuna göre de erkek hastalarda EUS tahmin edici değeri düşük bir test olarak görünmektedir, buna karşılık kadınlarda tahmin edici değeri daha iyidir.

Özet

Giriş

Obstrüktif Uyku Apnesinde (OUA) ölümcül olabilecek trafik, iş ve ev kazalarına yol açabilecek gündüz uykululuğu, horlamanın yanı sıra en sık görülen semptomdur [1]. Gündüz uykululuk halinin mekanizması tam olarak açıklığa kavuşmamakla birlikte uyku bölünmesi (fragmantasyon) ve hipoksemi sorumlu tutulmaktadır. Çeşitli çalışmalar hipersomnolensi olan hastalarda, hipersomnolensi olmayan hastalara göre daha fazla oksijen desatürasyonu meydana geldiğini göstermektedir [2]. Gerek ve arkadaşları ise habitüel horlamalı hastalarda da gündüz uykululuk semptomlarının bulunduğunu ve uykudaki sık bölünmeler ile REM ve 3-4'üncü dönem uykularındaki yetersizliğin gündüz uyuklamalarının nedeni olarak dikkati çektiğini belirtmiş ve gündüz uyuklamaları gibi semptomların oluşumunda uyku kalitesinin ön planda değerlendirilmesi gerektiğini ileri sürmüşlerdir [3].

OUA olan hastalarda artmış gündüz uykululuğu hastaların sosyal ve iş hayatını özellikle dikkat gerektiren performanslarını önemli derecede etkiler. Gündüz uykululuğun direk etkileri yanında, hipoksemi de hastaların bilişsel fonksiyonlarını etkiler. Bu da hastaların karar verme yetisini etkileyebilir. Uykululuk ve bilişsel fonksiyon bozuklukları hastaları en fazla araç kullanımı gibi dikkat gerektiren durumlarda etkiler [4,5].

Kişilerin gün içinde genel uykululuk halini ölçmek Epworth Uykululuk Skalası (EUS) kullanılır. EUS basit bir anket formu şeklinde ilk kez 1991 yılında Johns tarafından ileri sürülmüş ve OUA olan hastalarda EUS skorunun normal kişilerden daha yüksek olduğu belirtilmiştir [6]. Bu çalışmanın amacı da Epworth Uykululuk Skalasının güvenilirliği ve kullanılabilirliğini tespit etmektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Horlama şikayeti ile KBB polikliniğimize başvuran 264 hasta (213 erkek, 51 kadın) çalışmaya alınmıştır. Hastaların çeşitli durumlardaki gündüz uykuluğunu değerlendirmek için Epworth Uykululuk Skalası kullanılmıştır.

EUS'de sekiz adet günlük aktivite esnasında uykuya yatkınlık sorgulanmaktadır [6].

1. Oturup okurken
2. Televizyon seyrederken
3. Hareketsiz bir şekilde bir toplulukta otururken (Tiyatro, toplantı gibi)
4. Bir saat mola vermeksizin yapılan bir araba yolculuğunda
5. Şartlar uygun olduğunda bir öğleden sonra dinlenmek için uzandığında
6. Bir kişi ile oturup konuşurken
7. Alkol almadığı bir öğle yemeği sonrası sakince otururken
8. Arabada giderken trafik sebebiyle birkaç dakika durmak zorunda kaldığında

Yukarıda belirtilen durumlarda hastaların uykuya dalma olasılıklarını sıfır ile üç arasında derecelendirmeleri istenmiştir. Bu derecelendirme sistemine göre:

0. Hiçbir zaman olmaz
1. Nadiren olur
2. Orta sıklıkta olur
3. Çok sık olur
Daha sonra derecelendirme sonuçları toplanarak en yüksek 24 olabilen toplam değer hastanın Epworth uykululuk skoru olarak belirlenmiştir.

Tüm hastalara GATA Psikiyatri Kliniği uyku laboratuarında gecelik uyku çalışması yapılmıştır.

Polisomnografi sonuçlarında AHI (Apne Hipopne İndeksi) temel alınarak hastalar hastalıklarının şiddetine göre dört gruba ayrılmıştır:

1. Basit horlamalı hastalar: AHI 5'ten küçük olarak tespit edilen hastalar
2. Hafif şiddette obstrüktif uyku apneli hastalar: AHI 5-20 arasında tespit edilen hastalar
3. Orta şiddete obstrüktif uyku apneli hastalar: AHI 21-40 arasında tespit edilen hastalar
4. Ağır şiddette obstrüktif uyku apneli hastalar: AHI 40'tan büyük saptanan hastalar

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Erkek hastaların yaşı ortalama ±SD 44,55±11,43 yıl (20-76), kadınların ise 48,92±13,10 yıl (19-73) ‘dır. Polisomnografi test sonuçlarına göre hastaların 133'ü basit horlama (% 50,4), 66'sı (% 25) hafif derecede OUA, 40'ı (% 15,2) orta derecede OUA ve 25'i (% 9,5) de ağır derecede OUA hastası olarak değerlendirilmiştir.

EUS ile hastaların gündüz uykuluk hali değerlendirildiğinde ortalama skor basit horlamalı hastalarda 7,7±4,8, hafif OUA olan hastalarda 9,2±5,1, orta OUA olan hastalarda 11,3±5,7 ve ağır OUA olan hastalarda 10,8±5,9 olarak saptanmıştır. Epworth skorlarının değerlendirilmesinde basit horlamalı hastalar ile orta ve ağır şiddette OUA olan hastalar arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (sırasıyla p<0.001, p=0.011). Diğer gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Epworth skorları ile AHİ arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur (r=0,252;p<0.001). AHİ 5 ve üstü kabul edilerek ROC analizi yapıldığında Epworth skoru için erkeklerde 8,5 değerinde duyarlılık 0.41, seçicilik 0.71, kadınlarda en uygun kesim noktası olan 10.5 değerinde duyarlılık 0.75, seçicilik 0.85 olarak saptanmıştır. (Şekil-1)

Şekil 1: Erkek ve kadınların Epworth Skoru için ROC eğrileri

Bulgular

Tartışma

EUS skoru çeşitli çalışmalarda normal kişilerde ortalama olarak 4.4-7 arasında [7,8,9], basit horlamalı hastalarda 5.8-10.3 arasında bildirilmektedir [7,9,10]. OUA olan hastalarda ise ortalama EUS skoru 11.7-15.1 arasında belirtilmektedir [9,11,12]. Bloch ve arkadaşları da OUA olan hastalarda ortalama EUS skorunu AHI 5-25 arasında olan hastalarda 12.7, AHI 26-50 arasında olanlarda 13.5, AHI 50'nin üzerinde olan hastalarda ise 15.9 olduğu nu saptamışlardır [7]. Bu çalışmada ise ortalama EUS skoru basit horlamalı hastalarda 7.7, AHI 5-20 arasında olan hastalarda 9.2, AHI 21-40 arasında olanlarda 11.3 ve AHI 40'ın üzerinde olanlarda 10.8 bulunmuştur. Basit horlamalı hastalarda tespit edilen ortalama EUS skorları diğer çalışmaların sonuçları ile benzer olmasına karşın, OUA olan hasta gruplarındaki ortalamalar daha önceki çalışma sonuçlarından daha düşüktür.

Ortalama EUS skorları toplumların ankette sorgulanan sekiz farklı günlük aktiviteyi yapma olasılıklarına bağlı olarak farklılıklar gösterebilir. Kitap okuma alışkanlığı olmayan bir kişinin bu durumda uykuya dalma olasılığını doğru olarak cevaplaması beklenemez. Yine araba kullanmayan bir kişi trafikte birkaç dakika durduğu takdirde uykuya dalma olasılığını tam olarak değerlendiremeyebilir. Aynı şekilde sinema ve tiyatro seyretme alışkanlığı bulunmayan bir kişi de net cevaplar veremeyecektir. Bu sebeple kişilerin ve toplumların bu sorulara yanıtları sosyokültürel ve ekonomik durumlarına bağlı olarak değişecektir. EUS skoru ile ilgili çalışma sonuçları genellikle sosyokültürel ve ekonomik durumları daha iyi olan ülkelerden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle bu testin sonuçlarının ülkemiz için kabul edilebilirliğini değerlendirmek için iki toplumu birkaç örnekle karşılaştırmak uygun olacaktır. 2003 yılındaki okur yazarlık oranı ABD'de % 97 iken bu oran Türkiye'de % 86.5'dir. Sinema seyirci sayısı ise 2000 yılında ABD'de yaklaşık 1.5 milyar iken Türkiye'deki sayı sadece 31.5 milyondur. ABD'de 1000 kişiye düşen otomobil sayısı 1996 yılında 765 iken, Türkiye'de bu sayı 1997 yılında 67'dir (www.nationmaster.com). Bu karşılaştırmalardan da anlaşılabileceği gibi ABD'de kabul edilen ortalama değerlerin ülkemiz için aynen kabul edilebilmesi mümkün gözükmemektedir. Hatta bir toplumdaki her bireyin günlük aktiviteleri de farklılık gösterebilir. EUS skorunun testin uygulandığı kişinin sosyokültürel durumu göz önüne alınarak değerlendirilmesi, her toplum için aynı kriterlerin uygulanmaması daha uygun bir yaklaşım olacaktır.

RDI ve minimum SaO2 değerlerinin EUS skoru ile belirgin bir ilişki gösterdiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir [6,7,9,10]. Bu çalışmada da EUS skoru ile AHI arasında pozitif bir ilişki bulunduğu saptanmıştır. Osman ve arkadaşları ise AHI ile EUS skoru arasında herhangi bir ilişki saptamamışlar ve EUS'nin OUA tanısında güvenilir bir yöntem olmadığını ileri sürmüşlerdir [13]. Ancak bu çalışmadaki AHI'nin ortalama 4.4 olması çalışmanın sonucunun güvenilirliğini azaltmaktadır. Bizim çalışmamızdaki EUS skoru ortalamaları diğer çalışmalardan farklılıklar göstermesine karşın, AHI ile uyumlu bulunması EUS'nin bizim ülkemizde de OUA olan hastaların gündüz uykululuk halinin değerlendirilmesinde kullanılabileceğini, ancak ortalama değerler için ülkemizde elde edilmiş sonuçların kullanılması gerekliliğini göstermektedir.

Çalışmamızda OUA tanısı için AHI'nin 5 ve üstünde olması kabul edildiğinde, OUA'nin tespitinde EUS skorlarının belirleyici değerini tespit etmek için ROC analizi yapılmıştır. ROC analizinde eğri altında kalan alanın (AUC) 1'e yaklaşması kullanılan testin doğruluğunu, 0,5'e yaklaşması ise testin yetersizliğini yansıtmaktadır. ROC analizi sonrası AUC kadın hastalarda 0.85, erkek hastalarda ise 0.56 olarak saptanmıştır. Buna göre erkek hastalarda eğri altında kalan alanın küçük olması EUS skorunun OUA varlığının tespitinde iyi bir belirteç olmadığını, buna karşın kadınlarda iyi bir AUC değerinin saptanmış olması EUS skorunun kadınlarda iyi bir belirteç olarak kullanılabileceğini göstermiştir. Belirli bir kesim noktasında elde edilen duyarlılık testin doğru pozitiflik oranını, seçicilik ise yalancı negatiflik oranını yansıtmaktadır. Buna göre EUS skoru 8,5 olan bir kadın hastanın AHI'nin 5'ten büyük olma olasılığının doğru pozitiflik oranı % 75, yalancı negatiflik oranı ise % 85'tir. Erkek hastalarda ise EUS skorunun 10,5 olması durumunda OUA olma olasılığının doğru pozitiflik oranı % 41, yalancı negatiflik oranı ise % 71'dir. Walter ve arkadaşları AHI 40'ın üzerinde olan hastaların belirlenmesi için yaptıkları çalışmada AUC değerini 0.63 olarak saptamışlar ve hiçbir EUS değerinin duyarlılık ve seçiciliğini % 60'ın üzerinde bulamamışlardır [10]. OUA olan 12 kadın, 94 erkek hastanın birlikte değerlendirildiği bir başka çalışmada ise ROC analizinde AUC AHI'nin 5'in üzerinde olması için 0.62, AHI'nin 20'nin üzerinde olması için 0.64 olarak saptanmıştır [7]. Bu sonuçlar ışığında OUA olan hastalarda EUS'nin tahmin edici değerinin düşük olduğu anlaşılmaktadır. Ancak yukarıdaki çalışmalarda cinsiyet farklılığının dikkate alınmamış olması bizim çalışma sonuçlarımızla tam bir karşılaştırma yapmayı mümkün kılmamaktadır. Bu çalışmanın sonucuna göre de erkek hastalarda EUS tahmin edici değeri düşük bir test olarak görünmektedir, buna karşılık kadınlarda tahmin edici değeri daha iyidir.

Tartışma