%0.2'LİK NİTROFURAZON EMDİRİLMİŞ EKSTRAFOR NAZAL TAMPONLARIN NAZAL FLORA ÜZERİNDEKİ VE POSTOPERATİF ENFEKTİF KOMPLİKASYONLARI ÖNLEMEDEKİ ETKİSİ
2SSK Ankara Eğitim Hastanesi, Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Özet
%0.2 nitrofurazon emdirilmiş nazal tampon uygulamasının nazal floraya olan etkisi ve postoperatif enfektif komplikasyonları önlemedeki etkinliği araştırılmıştır. Septoplasti uygulanan 74 hastanın 54’ünde % 0.2'lik nitrofurazon emdirilmiş ekstrafor nazal tampon kullanılmış, 20’sinde ise % 0.9 NaCl ile ıslatılan ekstrafor tampon uygulanarak kontrol grubu oluşturulmuştur. Tüm hastalarda operasyon sonrasında 5 gün süreyle oral amoksisilin klavulonik asit kullanılmıştır. Preoperatif ve postoperatif olarak alınan nazal kültürler incelenmiştir. Nitrofurazon kullanılan grubun postoperatif kültürlerinde nazal floranın gr (+) elemanlarında baskılanma olurken, gr (-) elemanlarda anlamlı boyutta artış saptanmıştır. Buna rağmen sadece bir hastada ilave tedavi gerektirmeyen lokalize enfeksiyon olmuştur. %0.9 NaCl ile ıslatılan tamponların kullanıldığı kontrol grubunda hem gr (-) hem de gr (+) mikroorganizmalardaki üremede anlamlı artış görülmüş ve üç hastada ilave tedavi gerektirmeyen lokalize enfeksiyon gelişmiştir. Hiçbir hastada sistemik enfektif komplikasyon olmamıştır. Sonuç olarak nitrofurazon emdirilmiş nazal tamponların nazal flora üzeride etkisi bulunmakta ve postoperatif enfektif komplikasyonları önlemede faydalı olmaktadır.Giriş
Anterior nazal tampon, epistaksis kontrolü amacıyla ve septoplasti operasyonlarından sonra Kulak Burun Boğaz hekimlerince sıklıkla kullanılmaktadır. Nazal tamponların en önemli komplikasyonu lokalize enfeksiyona sebep olmalarıdır. Nadiren görülse de ciddi mortaliteye sebep olabilen toksik şok sendromuna da nazal tampon uygulaması sonrası rastlanabilmektedir [1,2].Bu muhtemel komplikasyonların önlenmesine yönelik olarak sıklıkla yapılan uygulamada ekstrafor nazal tamponlara antibiyotikli pomad emdirilmekte ve profilaktik antibiyotik kullanılmaktadır. Buna rağmen kapalı kavite haline dönüşen nazal boşlukta bozulan nazal flora dengesine ve daha önceden patojen bakterilerin bulunmasına bağlı subklinik bakteriyemi gelişim riski %12 oranında verilirken, tampona bağlı lokalize enfeksiyon oranı %0.48- %12 arasında verilmektedir [3-5].
Burun girişi ve nazal kaviteye yenidoğan döneminden itibaren bakteri kolonizasyonu olmakta ve normal flora elemanlarının yanında %23 oranında potansiyel patojen gr (-), % 16 oranında gr (+) basiller, %39 oranında Stafilokokus epidermitis, %11 oranında Stafilokokus aureus ve %8 oranında E.coli’ye rastlanılmaktadır [6].
Bu çalışmada, septoplasti yapılan hastalarda nitrofurazon (Furacin® pomad) emdirilmiş ekstrafor nazal tampon uygulamasının cerrahi sonrası nazal floraya etkileri ve postoperatif enfektif komplikasyonları önlemedeki etkinliği incelenmiştir.
Yöntem ve Gereçler
Bu çalışmaya kliniğimizde Ocak 2002-Temmuz 2002 tarihleri arasında septoplasti yapılan 74 hasta alınmıştır. 74 hastanın 53’ü erkek hasta, 21’i kadın hastaydı ve yaş ortalaması 29.4 (18-44 yaş) bulundu. Operasyon öncesinde hastaların nazal vestibül kısmı ve nazal kavite girişi polivinilpirolidon-iyot solüsyonuyla (Batticon® solüsyon) temizlendikten sonra her iki nazal kaviteden sürüntü tarzında kültür alındı. Septoplastiyi takiben 54 hastada her iki nazal kaviteye %0.2'lik nitrofurazon emdirilmiş tampon yerleştirildi. Kontrol grubundaki 20 hastaya ise çalışma hakkında bilgi verilip izin alındıktan sonra septoplastiyi takiben %0.9 NaCl ile ıslatılmış ekstrafor tampon uygulandı. Operasyondan 48 saat sonra nazal tamponlar çıkarıldı ve tüm hastaların nazal kavitelerinden tekrar sürüntü tarzında kültür alındı. Hastaların tamamında operasyon gününden itibaren 5 gün süreyle oral amoksisilin klavulonik asit kullanıldı.Hastalara ait kültür materyallerinin incelenmesi hastanemize bağlı mikrobiyoloji kliniğinde yapıldı. Kültür için alınan örnekler kanlı agar ve eozin metilen blue (EMB) besiyerine ekildi. 35 derecede 24 saat süreyle inkübe edilen besiyerlerinde üreyen bakterilerin her biri standart mikrobiyolojik yöntemler kullanılarak tanımlandı.
Bulgular
Preoperatif nazal sürüntü örneklerinde 74 hastanın 43’ünde normal burun florasının yanında baskın olarak koagülaz (+) stafilokok (Stafilokokus aureus), 23’ünde koagülaz (-) stafilokok üredi. 8 hastada ise 24 saatlik ek inkübasyon sonrasında bakteri üremedi. % 0.2'lik nitrofurazon emdirilmiş tampon kullanılan hastaların postoperatif kültürleri incelendiğinde 21 hastada (%38.8) normal burun florası bakterileri tespit edildi. 33 vakada (%61.1) ise normal flora bakterilerinin baskılanmış olduğu ve gr (-) bakterilerin yoğun biçimde ürediği görüldü. 0.9% NaCl ile ıslatılmış tampon kullanılan ve kontrol grubunu oluşturan hastaların tümünde hem gr (+) hem de gr (-) bakterilerin sayısında preoperatif kültürlere göre anlamlı artış olduğu gözlendi (Tablo 1).){kind=link}
Tablo 1: Postoperatif kültürde üreyen patojen bakteriler ve cinsleri
Postoperatif dönemde % 0.2'lik nitrofurazon emdirilmiş tampon kullanılan hastalardan birinde (%1.85) kötü kokulu burun akıntısı (lokalize enfeksiyon, E. coli) saptanırken %0.9 NaCl ile ıslatılmış tampon kullanılan hastaların 3’ünde benzer olarak lokal enfeksiyon (S. aureus) olduğu gözlendi. Ancak bu 4 hastada da tampon çekimini takiben 3 gün içinde enfeksiyon bulguları kayboldu. Hiçbir hastada sistemik komplikasyona rastlanmadı.
Tartışma
Nazal tampon uygulamasının en korkulan komplikasyonu toksik şok sendromudur [2]. Toksik şok sendromunun patogenezi tam olarak bilinmemesine rağmen uzun süre kalan tamponların aşırı sayıda toksin salgılayan stafilokok üremesine yol açması sorumlu tutulmaktadır [7]. Tampon uygulamasının antibiyotik emdirilmiş tarzda yapılmasının bakteri üremesini azaltabilmesine rağmen toksik şok sendromundan tam olarak korunma sağlamadığı bilinmektedir [7].Nazal tamponların kanlı nazal kavitede obstrüksiyon yaparak mikroorganizmaların üremesini kolaylaştırıcı fizikokimyasal bir ortam yarattığı düşünülebilir [1]. Operasyon sırasında oluşan mukoza hasarı gibi çevresel faktörler üreyen mikroorganizmaların ve oluşan toksik ürünlerin kana geçmesini kolaylaştırıcı rol oynayıp toksik şok patogenezinden sorumlu olabilir [8,9].
Literatürde tampon uygulaması sonrası kavernöz sinüs trombozu, menenjit, endokardit görülen vakalar da bildirilmiştir [10]. Çok çeşitli komplikasyon riski sebebiyle tüm tampon konan hastalarda profilaktik antistafilokokal oral antibiyotik kullanımı rutin olarak öneren yazarlar [11] olduğu gibi antibakteriyel profilaksi konusunda tartışmalı yayınlar da bulunmaktadır [3,12].
Ekstrafor tampon üzerine sürülen nitrofurazon gr(+) bakterilere etkili bir antibiyotiktir. Bizim çalışmamızda nitrofurazonun topikal kullanımına bağlı olarak normal nazal floranın gr(+) üyelerinde sıklıkla ciddi bir baskılanmaya yol açmış buna karşılık muhtemel bozulan flora dengesine bağlı gr(-) kolonizasyonunda aşırı bir artış olmuştur. Serum fizyolojikli tampon kullanılan hastalarda gr (-) bakterilerin yanı sıra gr (+) bakterilerin de üremesi bunu destekler niteliktedir. Serum fizyolojikli tampon kullanılan grupta hem gr (+) hem de gr (-) organizmalarda artış olması zamana bağlı olarak kapalı kavite enfeksiyonu gelişebileceğini düşündürmüştür. Bu durumun ortaya çıkmasında topikal antibiyotik kullanımına ilave olarak kullandığımız oral antibiyotiklerin de etkisi olabilir. Ancak tampon uygulamasının nazal mikrobiyolojik florada değişiklik yapmadığını bildiren yayınlar da bulunmaktadır [13]. Yalçın ve ark. nazal tampon uygulaması sonrası in vitro stafilokok ve gr (-) bakteri üremesinin arttığını bildirmişlerdir [14]. Asal ve arkadaşları da nazal tampon uygulaması sonrası tamponların 1/4’ünde Klebsiella bakterilerine rastlamışlardır [1]. Nirofurazonlu tampon kullanılan hastaların aksine, %0.9 NaCl ile ıslatılan tampon kullanılan grupta 7 hastada (7/20, %35) S.aureus üremesi ve bu hastaların 3’ünde kötü kokulu akıntı ile seyreden lokalize enfeksiyon görülmüş olması dikkat çekicidir. %0.2'lik nitrofurazon kullanılan hastalardan lokalize enfeksiyon tespit edilen bir hastanın ise postoperatif kültürlerinde etken bakteri olarak E.coli üremiştir. %0.9 NaCl ile ıslatılan tampon kullanılan grupta profilaktik oral antibiyotiğe rağmen 3 hastada lokalize stafilokok enfeksiyonu gözlenmiş olması bu tür tampon uygulamasının toksik şok sendromu açısından risk yaratabileceğini düşündürmüştür.
Postoperatif dönemde lokalize enfeksiyon görülen hastaların ilave tedaviye gerek kalmadan düzelmesinde kullandığımız oral antibiyotik kullanmamız etkili olabilir. Ancak %0.9 NaCl ile ıslatılan tampon kullanılan 20 hastanın 3’ünde lokalize enfeksiyon görülürken % 0.2'lik nitrofurazon kullanılan 54 hastanın sadece birinde enfeksiyon görülmesi nitrofurazonun lokalize komplikasyonları engellediği izlenimini uyandırmaktadır. Elde ettiğimiz düşük postoperatif enfeksiyon oranları benzer uygulama yapan Asal [1] ve arkadaşlarının sonuçlarıyla uyumludur.
Sonuç olarak nitrofurazon emdirilmiş nazal tampon uygulaması ve postoperatif antibiyotik profilaksisi ile nazal floranın gr (-) elemanlarında artış olmasına rağmen enfektif komplikasyon oranları düşük (%1.85, 1/54) kalmıştır. Bir diğer dikkat çekici nokta da toksik şok sendromu etyolojisinde yer alan stafilokokus enfeksiyonuna serum fizyolojikli tampon uygulanan grupta rastlanmış olmasıdır.
Kaynaklar
1) Asal K, Güzel Ö, Uslu S.S, Hızel K, İleri F, Köybaşıoğlu A. Nitrofurazon emdirilmiş hidroksi polivinil asetal ile ekstrafor tamponların septoplastide kullanımı sonrası mikrobiyolojik karşılaştırılması. Türkiye Klinikleri KBB Dergisi 2002;2:74-77.
2) Teichgraeber JF, Russo RC. Treatment of nasal surgery complications. Ann Plast Surg 1993;30:80-88. [ Özet ]
3) Yoder MG, Weimert TA. Antibiotics and topical surgical preparation solution in septal surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:243-245. [ Özet ]
4) Mekitie A, Aaltonen LM, Hytonen M, Malmberg H. Postoperative infection following nasal surgery. Acta Otolaryngol Suppl 2000;543:165-166. [ Özet ]
5) Herzon FS. Bacteremia and local infections with nasal packing. Arch otolaryngol 1971;94:317-320. [ Özet ]
6) Ostfeld E, Segal J, Segal A, Bogokovski B. Bacterial colonization of the nose and external ear canal in newborn infants. Isr J Med Sci 1983;19(12):1046-1049. [ Özet ]
7) Lee KJ. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery.Appleton and Lange, Stamford, Connecticut 2000;pp:226.
8) Todd JK, Todd BH, Franco-Buff A, Smith CM, Lawellin DW. Influence of focal growth conditions on the pathogenesis of toxic shock syndrome. J Infect Dis 1987;155:152:618-620. [ Özet ]
9) Tierno PM, Hanna BA. Magnesium and the production of toxic shock syndrome toxin-1 by Staphylococcus aureus. J Infect Dis 1986;153:994-995. [ Özet ]
10) Leonard DW, Thompson DH. Unusual septoplasty complication: Streptococcus viridans endocarditis. Ear Nose Throat J 1998;77:827-831. [ Özet ]
11) Fairblanks DN. Complications of nasal packing. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:412-415.
12) Silk KL, Cohen BJ, Summersgill JT, Raff MJ. Absence of bacteremia during nasal septoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:54-55. [ Özet ]
13) Tierno PM, Malloy V, Matias JR , Hanna BA. Effects of TSS Staphylococcus aureus, endotoxin and tampons in a mouse model. Clin Invest Med 1987;10:64-70. [ Özet ]