OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNUN UVULOPALATAL FLEP İLE TEDAVİSİ
2SSK, Göğüs Hastalıkları, Ankara, Türkiye
3SSK, Bartın Hastanesi, Bartın, Türkiye
Özet
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS); uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu (ÜSY) tıkanmaları ve buna bağlı kan oksijen satürasyonunda (SO2) düşme ile karakterize bir sendromdur. Bu çalışmanın amacı; OUASu olan hastalarda Uvulapalatal Flep (UPF) ile cerrahi tedavinin etkinliğinin polisomnografi (PSG) ile objektif olarak değerlendirilmesidir. Bu çalışmaya ortak şikayeti horlama, tanıklı apne ve gündüz uykuya meyili olan, nazal patolojisi ve OUASna yol açabilecek kraniofasial anomalisi olmayan, müller manevrasında multiple düzeyde obstrüksiyon saptanan, PSG sonucu Apne Hipopne İndeksi (AHİ) 5 ve 5in üzerinde olan 16 hasta (3 kadın, 13 erkek) dahil edildi. Bu vakalara UPF operasyonu yapıldı. Cerrahi tedavinin etkinliği postoperatif 3. ayda PSG yapılarak değerlendirildi ve sonuçlar preoperatif değerler ile karşılaştırıldı. Subjektif semptomlar (horlama, apne, gece uyanmaları, gündüz aktivitesi) 0-3 arasında skorlanarak preoperatif ve postoperatif değerler karşılaştırıldı. Karşılaştırma sırasında eşleşmiş gruplarda T- test uygulandı. Postoperatif AHİ de %58.48 lik azalma tespit edildi. Apne sayısında % 73.04, hipopne sayısında %44.58 oranında azalma, ortalama desatürasyon değerinde %20.4 artış saptandı. Subjektif semptomlar açısından 12 vaka başarılı, 1 vaka kısmen başarılı, 3 vaka ise başarısız olarak bulundu. Sonuçta UPF operasyonu orofarengeal obstrüksiyonu olan ve AHİ 20nin altında olan hastalarda başarılı bulunmuştur. AHİ 20 ve üzerinde olan hastalarda ise AHİ düşmüş ve desatürasyon derecesi artmıştır. Bu da postoperatif CPAP kullanması gereken hastalarda, CPAPa uyumu kolaylaştırmıştır. UPF postoperatif komplikasyonları az olan ve seçilmiş olgularda etkinliği yüksek olan bir cerrahidir girişimdir.Giriş
Uyku apne sendromu, uykuda solunum bozukluklarının %90-95'ini oluşturmaktadır. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS); uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu (ÜSY) tıkanmaları ve buna bağlı kan oksijen satürasyonunda (SO2) düşme ile karakterize bir sendromdur [1].Bu çalışmanın amacı; ortak şikayeti horlama, gündüz uykuya aşırı eğilim ve tanıklı apnenin eşlik ettiği Müller manevrasında çeşitli derecelerde obstrüksiyon saptanan, OUAS' u olan hastalarda, Uvulopalatal Flep (UPF) ile cerrahi tedavi etkisinin polisomnografi (PSG) ile objektif olarak değerlendirilmesidir. UPF, UPPP'nin modifiye şeklidir. Uvulanın distal ucunun kasa dokunulmadan mukozal eksizyonunu içerir. Reversıble bir cerrahi yöntemdir. UPPP' ye göre komplikasyonu daha azdır [2] (Şekil 1).
 | UPF şematik gösterimi |
Yöntem ve Gereçler
Bu çalışma 1999-2001 yılları arasında SSK Ankara Eğitim Hastanesi 2. Kulak Burun Boğaz ve Göğüs Hastalıkları kliniklerinde birlikte değerlendirilen hasta grubu ile yapıldı. Ortak şikayeti horlama, tanıklı apne ve gündüz uykuya meyili olan, PSG sonucu AHİ 5 ve 5' in üzerinde olan, KBB muayenesinde ÜSY' da obstrüksiyon dışında (dil kökü, orofarengeal ve hipofarengeal) patoloji saptanmayan ve tedavi seçenekleri anlatıldığında, cerrahi tedavi yapılmasını tercih eden 16 hasta (3 kadın, 13 erkek) dahil edildi. Hastaları 7si daha önce Deviye septum nasi (DSN) nedeniyle nazal operasyon geçirmişti. Hastalar genel anestezi altında opere edildi. Mackenzie sınıflamasına [3] göre palatin tonsilleri 3 olarak değerlendirilen 2 hastaya UPF operasyonu ile birlikte tonsillektomi de yapıldı. Postoperatif 3. ayda hastaların PSG leri tekrarlandı ve subjektif şikayetleri (horlama, apne, gündüz uykuya eğilim, günlük aktivite) 0-3 arasında puan verilerek değerlendirildi. Toplam skorun 5'den az olması başarılı, 5-10 arası kısmen başarılı, 10'dan fazla olması başarısız kabul edildi [4]. Denek sayısı dikkate alınarak; AHİ, ortalama desatürasyon değeri, en düşük desatürasyon değeri, apne sayısı, hipopne sayısı preoperatif ve postoperatif değerleri için eşleşmiş gruplarda t-test uygulandı. Ayrıca tüm özellikler için korelasyon değerleri hesaplandı. Bu parametreler için aynı zamanda parametrik olmayan testlerden Wilcoxon Eşler Arası testi uygulandı.Bulgular
Vakaların 7'sinde (2 kadın, 5 erkek) hafif (7/16, %43.7) , 5'inde (1 kadın, 4 erkek) orta (5/16, %31.2), 4'ünde (4 erkek) ağır derecede (4/16, % 25) OUAS tespit edildi. Ortalama (ort) uyku süresi: 6 saat olarak tespit edildi. Bu grupta AHİ en düşük 5.8, en yüksek 62.7, ort:25.3 bulundu. 12 hastada orofarengeal obstrüksiyon, 4 hastada orofarengeal ve hipofarengeal obstrüksiyon tespit edildi. Orofarengeal obstrüksiyon derecesi en düşük %80, en büyük %100 , ort:93.7 bulundu. Hipofarengeal obstrüksiyon 4 hastada ort: 42.5 olarak bulundu.Postoperatif; AHİ 7 hastada 5in altına (% 43.7 , 7/16) düşerken, 6 hasta (%37.5, 6/16) hafif OUAS, 3 hasta (18.7, 3/16) orta OUAS olarak belirlendi (Tablo1). AHİ'ne göre preoperatif ağır OUAS olan 4 hastadan 3'ü postoperatif orta, 1'i hafif OUAS olarak saptandı. Postoperatif orta OUAS olarak saptanan 3 hastada hipofarengeal obstrüksiyonda mevcuttu. Hastalara hipofarengeal obstrüksiyona yönelik olan cerrahi girişimler anlatıldı, ancak hastalar operasyonu kabul etmedikleri için postoperatif CPAP tedavisi başlandı. İstatiksel sonuçlar Tablo 2 ve Tablo 3de gösterilmiştir.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
Postoperatif dönemde AHİ'de %58.5'lik bir azalma tespit edildi (Şekil 2). Apne sayısında %73, hipopne sayısında ise %44.6 oranında azalma saptandı (Şekil 3). Ortalama desatürasyon değeri %20.4, en düşük desatürasyon değerinde ise % 10.5' lik bir artış saptandı (Şekil 4). Uyku etkinliği ise postoperatif %5.9 oranında arttı. Hasta AÇ ye ait preop. ve postop. uyku histogramları Şekil 5a ve Şekil 5bde gösterilmiştir.
Postop ve preop OUAS'lu hastaların karşılaştırması 
İstatiksel değerlendirme 
Eşler arasındaki korelasyon katsayıları 
AHİ değerinin preop. ve postop değerinin karşılaştırması 
Apne sayısının preop. ve postop karşılaştırması 
Desatürasyon değerinin preop. ve postop karşılaştırması
){kind=link}
Şekil 5b: Hasta AÇye ait postoperatif uyku histogramı
){kind=link}
Tartışma
Uykudaki solunum bozuklukları arasında önemli bir yer teşkil eden OUAS hayatı tehdit eden bir durumdur ve mutlaka tedavi edilmelidir [5]. OUASnun cerrahi tedavisi 1960ların sonlarında trakeostomi ile başlamıştır [2]. OUASnun cerrahi tedavisi için nazal cerrahi, UPPP, Laser asiste UPPP ve UPF (LAUP), mandibuler osteotomi, radyofrekans gibi pek çok yöntem kullanılmaktadır. Ancak tam olarak etkili bir cerrahi yöntem henüz bulunamamıştır. Postoperatif başarının değerlendirilmesinde; AHİ' nin %50 oranında azalması, en düşük O2 satürasyonunun %50 oranında yükselmesi veya O2 satürasyonunun %85' den fazla olması gibi bir çok kriter ele alınmıştır. AHİnin 5in altına inmesi de başarı kriteri olarak ele alınmaktadır. Weetmore, AI ve AHİnin yanısıra en düşük O2 satürasyonunun da gözönüne alınması gerektiğini vurgulamaktadır [4]. Literatürde uygun vakalarda kullanılan cerrahi yöntemlerin başarı oranları %41-90 arasında değişmektedir [6].Biz UPF yaptığımız hastalarda postoperatif AHİ'de %58.5' lik bir azalma tespit ettik. Postoperatif apne sayısı %73, hipopne sayısı %44.6 oranında azalırken, ortalama satürasyon değerinde de %20.4 oranında artış saptanmıştır. Postoperatif 7 hasta da AHİ 5in altına (%43.7, 7/16) düşmüştür. Uyku süresi %5.9 oranında artarken, hastalar tarafından uyku etkinliğininde de belirgin bir düzelme belirtilmiştir. UPPP ile karşılaştırıldığında UPF operasyonunun postoperatif komplikasyonları daha azdır [7]. Ağrı UPPP' ye göre daha az olmaktadır ve yara iyileşmesi daha iyidir. UPPP'den sonra %3-10 oranında kalıcı velofarengeal yetmezlik bildirilmiştir [4]. Biz 2 hastamızda (%12.5, 2/16) sıvı gıdalara karşı regürjitasyon saptadık , ancak yaklaşık 1 ay sonra bu komplikasyon tamamen ortadan kalktı. Subjektif şikayetlerin skorlamasında 13 hastada skorlar 5 ve 5in altında idi. UPPP ve LAUP uygulanan hastalarda horlamanın düzelmesinde %80-85 oranında başarı bildirilmiştir [6]. Biz UPF sonrası horlamanın düzelmesinde %81.2 (13/16) oranında başarı saptadık. Başarısız olduğumuz (subjektif skorlaması 5'in üzerinde) 3 vakanın (%18.7, 3/16) preoperatif AHİ:40 ve üzerinde idi. Ayrıca bu hastalarda orofarengeal obstrüksiyonun yanısıra hipofarengeal düzeyde de obstrüksiyon vardı. AHİ: 40'ın üzerinde olan 1 hasta da ise postoperatif AHİ: 17.4 olmasına rağmen subjektif şikayetleri düzeldiği için başarılı kabul edildi. Ağır OUAS' lu 4 hastadan 3 tanesi postoperatif orta, 1 tanesi hafif OUAS olarak saptandı. Orta OUAS' na gerileyen 3 hastaya CPAP tedavisi verildi. Bu hastaların CPAP kullanımında herhangi bir problem görülmedi [8].
UPF operasyonu seçilmiş vakalarda oldukça başarılı bulunmuştur [2,4]. Orofarengeal obstrüksiyonu olan ve AHİ' ne göre hafif ve orta grupta yer alan (AHİ 20'nin altında olan) hastalarda daha başarılı olduğu saptanmıştır. AHİ 20nin üzerinde olan hastalarda ise postoperatif AHİ düşmüş ve desatürasyon derecesi artmış, subjektif şikayetlerde belirgin düzelme saptanmıştır. Bu hastalardan postoperatif CPAP kullanması gerekenlerde, CPAP'a uyum daha iyi olmuştur. Literatüre de baktığımızda UPF operasyonunun horlama ve orta derecede OUASlu hastalarda etkinliğinin iyi olmasının yanısıra, komplikasyon oranının düşük olması ve uzun süreli hospitalizasyon gerektirmemesi de ek avantajları olarak belirtilmiştir [9,10]. OUASnun UPF ile tedavisinde sadece orofarengeal obstrüksiyonu olup, AHİ 20nin altında olan hastaların yanısıra, AHİ 20nin üzerinde, multiple seviyede obstrüksiyonu olan ve öncelikle cerrahi tedaviyi tercih eden hastalarda O2 basıncını düşürdüğü için CPAPa uyum kolaylaşmaktadır. Bu yüzden UPF seçilmiş vakalarda uygulanabilecek bir cerrahi yöntem olarak değerlendirilmelidir.
Sonuç
- Uykudaki solunum bozuklarından OUAS hayatı tehdit eden bir durumdur ve mutlaka tedavi edilmelidir.
- UPF operasyonu seçilmiş vakalarda oldukça başarılı bulunmuştur. Orofarengeal obstrüksiyonu olan ve AHİ 20'nin altında olan hastalarda daha başarılı olduğu saptanmıştır. AHİ 20nin üzerinde olan hastalarda ise postoperatif AHİ düşmüş ve desatürasyon derecesi artmıştır. Bu da postoperatif CPAP kullanması gereken hastalarda, CPAP'a uyumu kolaylaştırmıştır.
- UPF operasyonu UPPP, UPP gibi cerrahi yöntemlerle kıyaslandığında postoperatif komplikasyonları daha az olmaktadır.
Kaynaklar
1) The International Classification of Sleep Disorders: Manuel, American Sleep Disorders Association, Allen Press Inc, 1991.
2) Powell NB, Riley RW, Robinson A: Surgical Management of Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Clinics in Chest Medicine. V:19, 77-85, 1998. [ Özet ]
3) Fujiwara Y, Kakitsuba N, Motoyama S: Value of Nasopharyngometry for Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Sleep Apnea and Rhonchopathy. Basel, Karger. 1993, pp 89-99.
4) Ömür M, Nural H, Koca Ö, Karaaslan O, Ortalı M: Horlama ve Uyku Apne Sendromunda Uvulofarengoplasti Ameliyatının Yeri. Türk Otolarengoloji Arşivi 32:4-9, 1994.
5) Şahin A, Barış Yİ: Uykuya Bağlı Solunum Bozuklukları. Solunum Hastalıklarında Temel Yaklaşım, 11:357, 1995.
6) TINER BD: Surgical Management of Obstructive Sleep Apnea. Journal Oral Maxillofacial Surgery 54:1109-1114, 1996.
7) Krespi YP, Pearlman SJ: Laser Assisted Uvulopalatoplasty for Snoring. Insiyhts in Otolaryngology 9:1-8, 1994. [ Özet ]
8) Ardıç S: Obstrüktif Sleep Apne Sendromunda Nasal CPAP Tedavisi. In:Barış Yİ ( ed). Obstrüktif Sleep Apne Sendromu. Türkiye Akciğer Hastalıkları Vakfı Yayınları 1.baskı, S:96-112, Ankara 1993.
9) Özdemir M, Keleş N, Yücel E, Çuhadaroğlu C, Değer K: The Efficacy of Laser-Assisted Uvulopalatoplasty in the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea. KBB İhtisas Dergisi 9(3):193-197, 2002. [ Özet ]