KONJENİTAL PREAURİKÜLER FİSTÜL CERRAHİSİNDE KILAVUZ PROB VE METİLEN MAVİSİ KULLANIMI

Dr. Ercan AKBAY¹, Dr. Kayhan ÖZTÜRK², Dr. Bahar KELEŞ²

¹Bingöl Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Bingöl, Türkiye
²Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Konya, Türkiye

Özet

Amaç: Preauriküler fistül ve kist nedeni ile cerrahi tedavi uygulanan olgularda cerrahi sonuçlar değerlendirildi.

Hastalar ve Yöntemler: Cerrahi tedavi uygulanan 16 hasta (10 kadın, 6 erkek; ortalama yaş 20.1±9.3 yıl) retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalar, ayrıntılı anamnez, tam bir KBB muayenesi, yüzeyel ultrasonografi ve temporal kemik BT ya da MR ile değerlendirildi. Fistül olan hastalarda kist traktusunun diseksiyonunu kolaylaştırmak için cerrahi operasyon esnasında kılavuz prob ya da metilen mavisi enjeksiyonu kullanıldı.

Bulgular: Olguların 15'inde (%93.7) preauriküler fistül, 1'inde (%6.3) kist formasyonu saptandı. Vakaların 6'sında (%37.5) bilateral fistül saptandı ve aynı seansta iki tarafı da opere edildi. Metilen mavisi verilen grupta 1 (%12.5) hastada postoperatif ciltte tatuaj meydana geldi. Her iki gruptada 1'er hastada nüks saptandı.

Sonuç: Fistül traktusunun yetersiz rezeke edildiği vakalarda geç dönemde nüks meydana gelebilmektedir. Traktusun tam rezeksiyonu için kullanılan metilen mavisi tatuaj yapabilmekte ve bunu önlemek için probe guide seçilebilecek bir yöntemdir.

Özet

Giriş

Konjenital preauriküler lezyonlar preauriküler sinüs ve birinci brankial yarık anomalileri olarak gruplandırılan ve çocukluk çağında daha yaygın olarak görülen konjenital malformasyonlardır[1-2]. Klinik bulguları ve cerrahi tedavisi benzer olan bu anomaliler kist, sinüs ve fistül formasyonlarında olabilmekte ve Asya ve Afrika'da %4-10 gibi yüksek oranda görüldüğü rapor edilmesine rağmen gerçek insidansının %0.1-0.9 oranında olduğu bilinmektedir[1]. Vakaların % 35-50'si bilateraldir[1].

Etyopatogenezinde sıklıkla üç teoriden bahsedilmektedir[3-4]. En çok kabul gören embriyogenez esnasında auriküler trabeküllerin inkomplet veya defektif füzyonu sonucu oluştuğudur. Diğer bir teori, 1. faringeal yarığın dorsal parçasının inkomplet kapanmasıdır ki, bu teori preauriküler lezyonların brankiyojenik malformasyonlar olduğunu düşündürmektedir. Üçüncü teoriye göre ise bu lezyonlar auriküler gelişim sırasında ektodermin içeri doğru katlanmasından kaynaklanmaktadır.

Preauriküler fistüllerin cerrahi tedavisinde çeşitli teknikler tariflenmiştir. Bunlar arasında en yaygın kullanılanı eliptik insizyonu takiben traktın metilen mavisi yada kılavuz prob eşliğinde diseksiyondur. Bilindiği gibi preauriküler kist ve fistüllerin inkomplet rezeksiyonu rekürrense sebep olan temel nedendir[1-4].

Bu çalışmada cerrahi tedavi uygulanan preauriküler fistül ve kisti bulunan 16 hastada retrospektif olarak cerrahi tekniğe bağlı komplikasyonlar ve postoperatif rekürrensler değerlendirildi.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Kliniğimizde 1992-2004 yılları arasında preaurikuler fistül veya kist tanısı ile kılavuz prob yada metilen mavisi enjeksiyon yöntemi eşliğinde cerrahi tedavi uygulanan, 16 hasta [10 kadın (%62.5), 6 erkek (%37.5); ortalama yaş 20.1±9.3 (6-51 yaşları arasında)] retrospektif olarak incelendi(Tablo 1). Hastaların ortalama takip süresi 22.5±10.2 ay (5-40 ay) idi. Hastaların hepsi, ayrıntılı anamnez, rutin KBB muayenesi, yüzeyel ultrasonografi (USG) ve Temporal kemik BT yada MRG ile değerlendirildi. Şikayet ile operasyon arasında geçen süre en kısa 1.5 yıl, en uzun ise 51 yaşındaki kadına aitti ve 50 yıldır akıntı şikayeti mevcuttu. Hastalara preauriküler fistül ve kist nedeniyle genel anestezi altında cerrahi tedavi uygulandı. Altı yaşındaki kız vaka daha önce başka bir merkezde aynı tanıyla opere edilmiş ve nüks nedeniyle 3. kez kliniğimizde opere edildi. Fistülü bulunan 15 hastanın 8'inde (%53.3) fistül traktına metilen mavisi verilerek traktın diseksiyonu için fistül ağzına eliptik bir insizyon yapıldı. Fistül traktusu, heliks kartilajına kadar takip edilerek total eksizyon yapıldı ve saha rifampisinli solüsyonlarla yıkanarak primer sütüre edildi. Üç tanesi bilateral olmak üzere kalan 7 (%46.7) vakada ise metilen mavisi verilmeksizin fistül etrafına eliptik insizyon yapıldı. İğnesi çıkarılan 18 numara intraket, prob olarak fistül traktına sokuldu ve fistül girişine sütürle tespit edildi(Şekil 1, 2A). Kılavuz prob yardımıyla traktus disseke edildi(Şekil 2B) ve total olarak çıkarıldı(Şekil 2C). Saha yıkanıp primer sütüre edildi. Kisti bulunan 29 yaşındaki bayan olguda total kist ekstirpasyonu yapıldı ve sahaya 1 adet dren yerleştirildi. Bir vakada kist traktusu dış kulak yoluna uzanmaktaydı ancak cilde açılan herhangi bir fistül ağzı bulunmamaktaydı(Şekil 3). Tüm vakalarda postoperatif profilaktik olarak oral semisentetik penisilin grubu antibiyotik verildi. Tüm olgulardan elde edilen spesimenlerin histopatolojik inceleme ile tanıları doğrulandı.

Tablo 1: Preauriküler lezyon nedeniyle opere edilen hastalar

Şekil 1: Preaurikuler fistül orifisi

Şekil 2: A İğnesiz 18 numara intraketin fistül traktına sokulup tespit edilmesi.

Şekil 2: B Kılavuz eşliğinde traktus diseksiyonu.

Şekil 2: C Çıkarılan fistül traktuslarının görünümü.

Şekil 3: Fistül ağzı bulunmayan preauriküler kistin aksiyal BT kesiti.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Olguların 15'inde (%93.7) preauriküler fistül, 1'inde (%6.3) kist formasyonu saptandı. Bir olgu daha önce 2 kez opere olmuştu ve operasyon sahasında skuamatöz-krutlu lezyon tespit edildi. Bu vakada postoperatif komplikasyon ve nüks saptanmadı. Vakaların 6'sında (%37.5) bilateral fistül saptandı ve 3 tanesi metilen mavisi ile 3 tanesi ise kılavuz prob yöntemiyle aynı seansta iki taraflı opere edildi. Fizik muayenelerde, crus heliks önünde ve tragusun superiorunda yumuşak ağrısız şişlik ve fistül ağzı mevcuttu, enfekte olan 2 vakada bastırmakla püy gelmekteydi. Metilen mavisi verilen grupta 1 (%12.5) hastada postoperatif ciltte tatuaj meydana geldi ve takiplerde 1 (%12.5) hastada postoperatif on birinci ayda nüks saptandı. Kılavuz prob eşliğinde opere edilen grupta ise yine 1 hastada postoperatif onsekizinci ayda nüks saptandı. Nüks saptanan hastalara 2. seansta, geniş ekspojur sağlamak amacıyla supra-auriküler yaklaşım tercih edildi. Bu yaklaşım ile eliptikal insizyon auriküla anteriorundan superioruna kadar uzatıldı ve temporal fasiyaya kadar rezeksiyon yapıldı. Bu hastaların takiplerinde nüks saptanmadı.

Bulgular

Tartışma

Preauriküler sinüs ve fistüller etyolojisi tam olarak bilinmeyen, ancak patogenezinde embriyolojik olarak auriküler gelişim defekti ya da birinci faringeal ayrığın kapanma defektinin yattığı düşünülen konjenital malformasyonlardır. Asya ve Afrika'da yüksek oranda görüldüğünü gösteren belgelere rağmen gerçek insidansının %0.1-0.9 arasında değiştiği kabul edilmekte ve preauriküler lezyonların %35-50'si bilateral seyretmektedir[1]. Konjenital malformasyon olması nedeniyle en sık çocukluk çağında görülmektedir. Bizim vakalarımızda yaş aralığı 6-51 olup ortalama yaş 20.1±9.3 idi. Birçok varyasyon gösteren bu anomalilerde cinsiyet farklılığı göstermediği, otozomal dominant kalıtım olduğu hipotezi en yaygın kabul görenidir[5]. Bazı yazarlar preauriküler lezyonların renal bozukluklar yada diğer anatomik anomalilerle birlikte seyredebildiğini belirtmişlerdir[6]. Cremers[7] timpanik kaviteyle ilişkili ve mixt tip işitme kaybı olan bir vaka göstermiştir. Ancak bizim vakalarımızın hiçbirinde başka anatomik malformasyonu yoktu ve işitme düzeyleri normal sınırlardaydı. Ayrıca hasta sayımız sınırlı sayıda olmasının yanında sunduğumuz vakalarda kadın/erkek oranı 5/3‘tü.

Preauriküler fistüller, asemptomatik seyredebildiği gibi tekrarlayan akıntı, şişlik ve apse şeklinde de seyredebilir. Opere ettiğimiz vakaların preauriküler kist dışında tümünde operasyon öncesinde tekrarlayan akıntı şikayeti mevcuttu. Daha önce başka bir merkezde 2 defa opere olan preauriküler fistüllü 1 vakada ve preauriküler kisti olan 1 vakada akıntı şikayeti yoktu ancak tekrarlayan ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetleri mevcuttu. Prearikuler kistler fistüllere göre daha nadir görülen lezyonlardır. USG, BT ve MR bu hastalarda daha objektif bilgiler sağlarlar. Bizim serimizde bir adet preaurikuler kist mevcuttu. BT'de kist ve kistin traktusunun lokalizasyonu ve uzanımı ayrıntılı olarak görüldüğü için seriye dahil edilmiştir(Şekil 3).

Birinci brankial yarık anomalisi olan preariküler fistüllerde, epitel traktusu dış kulak yoluna açılır veya kulak yoluna çok yakındır. Özellikle Tip II anomali, lokalizasyon olarak genellikle konkal kartilaja posterior, medial ve inferior yerleşimlidir. Fistül çoğunlukla cilt ile dış kulak yolunu bağlar veya dış kulak yoluna parelel seyreder. Fasial sinirin lateralinde kalma eğilimindedir. Bu anomali bazen angulus mandibulanın hemen arkasında veya altında yer alır. Parotis bezi ve fasial sinir ile yakın ilişki içindedir. Traktus, yukarıya doğru parotis bezinin içinden geçebilir; fasial sinirin lateralinde, medialinde veya dalları arasında olabilir. Genellikle kıkırdak ve kemik bileşim yerinde dış kulak yoluna, nadiren orta kulağa açılabilirler. Preauriküler fistüllerin tam eksizyonu için bazen fasial sinir dallarının ortaya konması gerekebilir[8,9]. Ancak bizim opere ettiğimiz tüm vakaların fasial sinir ile ilişkisi bulunmamaktaydı.

Preauriküler lezyonların tedavisi cerrahidir. Cerrahi teknikler konusunda çeşitli yöntemler tarif edilmektedir[2,10]. Standart teknik fistül etrafına eliptik bir insizyon yapılarak traktus boyunca diseksiyondur. Bununla birlikte traktusun tam olarak çıkarılması rekürrensin önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır[1,3]. Literatürde %5-42 arasında değişen oranlarda nüks görüldüğü bildirilmiştir[1,2,8,11]. Birçok yazar tarafından fistül traktının belirlenmesi için metilen mavisi önerilmektedir[1,10]. Metilen mavisi ile traktus epitelyumu boyanır ve rezidiv epitelyum artıklarının kalması önlenebilir. Bununla birlikte metilen mavisinin tatuaj yapıcı etkisi postoperatif istenmeyen bir komplikasyondur. Bizim sınırlı hasta grubumuzda 2 vakada (%12.5) postoperatif nüks saptandı. Metilen mavisi kullandığımız 8 hastadan 1'inde (%12.5) postoperatif tatuaj oluştu. Metilen mavisi özellikle derin planda yapılan diseksiyonda oldukça yol gösterici idi. Daha sonra hastalarda alternatif olarak kılavuz prob eşliğinde diseksiyon yapıldı. Ancak bu yöntemin nüks açısından katkısının olmadığı görüldü. Metilen mavisi ve kılavuz prob kullanılan her iki grupta da nüks oranı istatistiksel olarak anlamlı değildi. Martin-Granizo ve arkadaşları[1] her iki tekniği bir arada kullanarak opere ettikleri bilateral konjenital preauriküler fistüllü bir vakada bu yöntemin kesin rezeksiyon ve nüksün önlenmesi açısından önemini vurgulamışlardır. Prasad ve arkadaşları[2] nüksün önlenmesi için daha geniş bir ekspojur sağlamak amacıyla supra-auriküler yaklaşımı önermişlerdi. Bu yaklaşımla anteriorda yapılan eliptik insizyon supra-auriküler alana ve gerekirse postauriküler alana uzatılabilmekte ve temporal fasiaya kadar geniş bir alanda diseksiyon yapılabilmektedir. Ancak estetik açıdan bakıldığında daha az tercih edilebilecek bir yöntem olarak gözükmektedir. Biz de nüks saptanan 2 vakada bu yöntemi kullanarak geniş bir alanda diseksiyon yaptık ve postoperatif iki yıllık takipte nüks saptanmadı.

Tartışma

Sonuç

Preauriküler fistüller konjenital gelişim defektleridir ve tedavisi cerrahidir. Fistül traktusunun yetersiz rezeke edildiği vakalarda geç dönemde nüks meydana gelebilmektedir. Traktusun tam rezeksiyonu için kullanılan metilen mavisi tatuaj yapabilmekte ve bunu önlemek için kılavuz prob yardımı ile rezeksiyon etkili, alternatif bir yöntemdir.

Sonuç