OSAS' LI HASTALARIN ÜST SOLUNUM YOLLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN TEKNİKLER
2İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Akciğer Hastalıkları Birimi, İstanbul, Türkiye
3Gaziosmanpaşa Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat, Türkiye
Özet
Üst solunum yollarının görüntülenmesi, OSAS (obstrüktif sleep apne sendromu)' nun biyomekaniği, fizyopatolojisi ve tedavisinin nasıl olacağını anlamamızı kolaylaştıran araştırma aracı haline gelmiştir. Üst solunum yolu ve çevreleyen yumuşak dokunun yapı ve fonksiyonuna ait yüksek çözünürlüklü anatomik bilgi, modern görüntüleme yöntemleriyle elde edilebilmektedir. Özellikle MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ve BT (Bilgisayarlı Tomografi), solunum yolu ve çevreleyen yumuşak doku hakkında kesin bilgi vermektedir. Bununla birlikte dinamik görüntüleme yöntemleri, üst solunum yollarındaki yumuşak doku ve kemik yapının, solunum, uyku ve hava yolunun kapanması esnasındaki boyut değişikliğini bize gösterebilmektedir.Bu makalede OSAS' lı hastalarda üst solunum yollarının değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme ve değerlendirme yöntemlerinin klinik endikasyonları, avantaj ve dezavantajları literatür eşliğinde tartışılmıştır.
Giriş
Üst Solunum Yolarını Değerlendirme YöntemleriOSAS' lı hastalarda üst solunum yolları ve onu çevreleyen yumuşak doku ve kemik yapının değerlendirilmesi için sefalometri[1-4], fleksibl nazofarengoskopi[5-8], floroskopi[9-11], akustik refleksiyon[12-18], BT[19-21], MRG[23-25] ve özofageal manometri[26-29] gibi birçok farklı yöntem kullanılmaktadır. Üst solunum yollarını görüntülemede kullanılan yöntem ideal olarak; ucuz, noninvazif olmalı ve supin poziyonda görüntüleme yapılabilmelidir. Bunların dışında bu görüntüleme yöntemleri, üst solunum yolları ve bunları çevreleyen yumuşak dokuların anatomisi hakkında yüksek rezolüsyonlu bilgi verebilmeli hatta uyku ve uyanıklık halinde dinamik testler yapılabilmelidir. Sayılan özeliklerin hepsini taşıyan bir görüntüleme yöntemi bulunmamakla birlikte; bütün görüntüleme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.
Sefalometri
Sefalometri, baş-boyun bölgesinde bulunan kemik ve yumuşak dokunun değerlendirilmesi amacıyla çekilen standart lateral grafidir. Sefalometride iskelet ve yumuşak dokuda birçok referans noktaları tanımlanmıştır ( Şekil 1[1]). Kolay ulaşılabilen, kolay yapılabilen, BT ve MRG' ye göre nispeten ucuz bir görüntüleme tekniğidir. Bu yöntemde, baş stabilize edildikten sonra, ekspirasyonun sonunda lateral grafiler çekilir. Sefalometri, kraniyofasyal kemik yapının, yumuşak damak ve dil kökünün, retrognati ve mikrognati gibi çeşitli faysal anomalilerin değerlendirilmesinde faydalı bir tekniktir. Fasyal cerrahi öncesi kemik yapının değerlendirilmesinde ve oral ilerletme cihazlarının etkinliğinin araştırılmasında kullanılabilir[2]. OSAS' lı hastaların sefalometrik incelemeleri sonucunda, genellikle mandibuler düzlem ile hiyoidi dik olarak birleştiren uzaklığın ve arka nazal spin ile uvula alt ucunu birleştiren uzaklığın normale göre daha uzun, arka hava yolu boşluğunun ise normale göre daha dar olduğu saptanmıştır [3]. Bu yöntemde değerlendirme iki boyutlu olduğu için üst hava yolları ve bunları çevreleyen yumuşak doku hakkında volumetrik bilgi edinilemez [4]. Ucuz ve kolay bir yöntem olmasına rağmen, dinamik inceleme olanağı vermemesi ve uykuda kullanılamaması başlıca dezavantajlarındandır (Tablo 1) .
){kind=link}
Şekil 1:[1] Sefalometrik incelemede kullanılan referans noktaları ve önemli ölçümlerin normal değerleri.
![Şekil 1:[1] Sefalometrik incelemede kullanılan referans noktaları ve önemli ölçümlerin normal değerleri.](javascript:openWin('uploads/figure_KBB_153_0.jpg', 640, 480)){kind=link}
Tablo 1: Sefalometrik değerlendirmenin avantaj ve dezavantajları.
Fleksibl Fiberoptik Nazofarengoskopi
Nazal pasaj, orofarenks ve vokal kordların değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilen, kolay ulaşılabilen faydalı bir yöntemdir.
Bu yöntem ile Mueller manevrası yapılarak retropalatal, retrolingual obstrüksiyon olup olmadığı saptanabilir. Bu manevra ile farenksin kollabe olan bölümlerinin tayini ve kollapsın ciddiyeti tespit edilir. Nazal dekonjesyon ve topikal anesteziyi takiben endoskop nazofarenkse doğru ilerletilir, retropalatal bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. Manevrada hastadan ağız ve burunu kapattıktan sonra burnundan nefes alma çabasına girmesi istenir. Hem retropalatal hem de retrolingual alanlarda manevra tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan kollaps subjektif olarak değerlendirilir[5-8].
Endoskopiyi içermesi nedeni ile invazif kabul edilebilecek bir girişim olmasına rağmen incelemenin olası komplikasyon riski çok düşüktür ve kolay yapılabilmesi, radyasyon içermemesi ve dinamik olarak hava yolunun değerlendirilebilmesi başlıca avantajlarıdır(Tablo 2).
){kind=link}
Tablo 2: fleksibl nazofarengoskopinin avantaj ve dezavantajları.
Floroskopi
OSAS'lı hastalarda uyanıkken ve uyku esnasında uygulanabilen, dinamik bir görüntüleme yöntemidir. Hava yolu alanı ölçümünde yeterli çapraz kesitler alınamadığından ve hasta radyasyona maruz kaldığı için rutin klinik uygulamada pratik değildir[9-11] (Tablo 3).
){kind=link}
Tablo 3: Floroskopinin avantaj ve dezavantajları.
AkustikRefleksiyon
Üst solunum yollarından geri dönen ses dalgalarının analizi ile; kesici dişlerden itibaren üst hava yolu alanının hesaplanması esasına dayanan, noninvazif bir tekniktir[12,13]. Bu teknikte geri dönen ses dalgalarının faz ve amplitüd bilgisi iki nokta arasındaki uzaklık bilgisine dönüştürülür[14,15]. OSAS'lı hastalarda, akustik refleksiyon kullanılarak normal insanlarla karşılaştırıldığında üst hava yolu alanında azalma saptanmıştır. Bu teknikte hasta radyasyona maruz kalmaz, 0,2 saniye aralarla görüntüler yeniden elde edilebilir, kolayca tekrarlanabilir ve hava yolu dinamik olarak değerlendirilebilir[16]. Anatomik yapı hakkında geometrik bilgi vermez, çoğunlukla hasta otururken yapılır ve hasta ağzını açtığında üst solunum yolu anatomisi değişebilir[17,18] (Tablo 4). Bu yüzden akustik refleksiyon, primer olarak araştırma amaçlı kullanılır.
){kind=link}
Tablo 4: Akustik refleksiyonun avantaj ve dezavantajları.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
BT ile nazofarenksten larenkse kadar hava yolu, yumuşak doku ve kemik yapı hakkında kaliteli görüntüler elde edilebilir. Kolay ulaşılabilir oluşu, hasta supin pozisyonda iken yapılabilir olması ve hava yolunun üç boyutlu alanının ölçülebilmesi başlıca avantajlarındandır. Helikal BT ile dokunun volumetrik ölçümü sağlanabilir. Ultrafast modu ile hava yolu dinamik olarak değerlendirilebilir[19]. Manyetik rezonans görüntülemeye göre yumuşak doku rezolüsyonun düşük oluşu, diğer yöntemlere göre pahalı olması ve hastanın radyasyona maruz kalması başlıca dezavantajlarındandır(Tablo 5).
){kind=link}
Tablo 5: BT'nin avantaj ve dezavantajları.
BT ile ilgili OSAS'lı hastalarda yapılan birçok çalışmada, hastalar uyanıkken retropalatal alanda darlık saptanmıştır[20,21]. Şisman OSAS'lı hastalarda yapılan çalışmalarda, hastalarda üst hava yolu darlığı ve artmış dil volümü saptanmıştır[19,21]. BT ile retropalatal alanda darlık saptanan hastalarda, retroglossal alanda daralma saptanan hastalara göre UPPP başarı oranı daha yüksektir [21].
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
MRG, mükemmel yumuşak doku ve hava yolu rezolüsyonu ile, hava yolunun, yumuşak dokuların ve kemik yapıların üç boyutlu alanının hesaplanmasına olanak sağladığı için OSAS'lı hastaların değerlendirilmesinde kullanılan faydalı bir yöntemdir. Hasta uyurken ve uyanıkken hasta radyasyona maruz kalmadan yapılabilir. Hasta uyurken MRG ile inceleme için uykunun indüklenen bir uyku olması veya hastanın anestezi altında olması gerekmektedir. Pahalı oluşu ve BT kadar kolay ulaşılamaması başlıca dezavantajlarıdır. MRG için başlıca kontrendikasyonlar, ferromanyetik implantlar, pacemaker, 135 kilodan daha fazla vücut ağırlığı olması ve klastrofobidir[22].
MRG ile kraniyofasyal yapı, üst hava yolundaki yumuşak dokular, yumuşak damak, dil ve lateral farengeal duvarlar hakkında bilgi edinilebilir[23-25]. OSAS'lı hastalarda, hasta radyasyona maruz kalmadan, üst hava yolu ve onu çevreleyen yumuşak dokuların üç boyutlu yapısı hakkında detaylı bilgi edinilebilir. Non invaziftir (Tablo 6).UPPP planlanan OSAS'lı hastalarda operasyon öncesi retroglossal alanı değerlendirmek amacıyla kullanılabilir[25].
){kind=link}
Tablo 6: MRG'nin avantaj ve dezavantajları.
Balon Yardımlı Farengoözofageal Manometri
Özofageal manometri, solunum sırasında intratorasik basınç değişikliklerine paralel olarak oluşan özofagus lümen içi basıncındaki değişiklikleri ölçmek için kullanılır[26,27]. Apne veya hipopnelerin olmamasına rağmen; horlama, uykuda tıkanıklık atakları, gündüz uykululuk şikayetleri olarak tanımlanan üst solunum yolu direnç artışı sendromu (UARS: Upper airway resistance syndrome) kesin tanısı özofageal manometri ile konulur. Ucuz, kolay uygulanabilen, hasta evinde, normal uyku şartlarında iken yapılabilir. Obstrüksiyon yerinin tespiti ve palatal cerrahi için hasta seçiminde yardımcı olabilir[27,28]. Kullanılan kateter hasta tarafından tolere edilmeyebilir. Bu yöntemde kullanılan hava akımı sensörlerinin çoğu termal sensörlerdir ve hava akımındaki ufak değişimler bu sensörlerle saptanamayabilir[29] (Tablo 7).
){kind=link}
Kaynaklar
1) Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş ve Boyun Cerrahisi. 1. Baskı, İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 964-984.
2) Sakakibara H, Tong M, Matsushita K, Hirata M, Konishi Y, Suetsugu S. Cephalometric abnormalities in non-obese and obese patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 1999 Feb;13(2):403-10. [ Özet ]
3) Simmons EB. Sleep apnea. In Eglish GM, ed. Otolaryngology, Vol 4, Ch 19. Philadelphia: J B Lippincott Company, 1985:1-13.
4) Launois SH, Feroah TR, Campbell WN, Issa FG, Morrison D, Whitelaw WA, Isono S, Remmers JE. Site of pharyngeal narrowing predicts outcome of surgery for obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1993 Jan;147(1):182-9. [ Özet ]
5) Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş ve Boyun Cerrahisi. 1. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 2004: 685-698.
6) Enöz M. OSAS Tedavisinde Palatal Cerrahinin Yeri. Fırat Tıp Derg. 2005;10(4): 147-150.
7) Sher AE, Thorpy MJ, Shprintzen RJ, Spielman AJ, Burack B, McGregor PA. Predictive value of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 1985 Dec;95(12):1483-7. [ Özet ]
8) Fujita S, Conway WA, Zorick FJ, Sicklesteel JM, Roehrs TA, Wittig RM, Roth T. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 1985 Jan;95(1):70-4. [ Özet ]
9) Fleetham JA. Upper airway imaging in relation to obstructive sleep apnea. Clin Chest Med. 1992 Sep;13(3):399-416. [ Özet ]
10) Katsantonis GP, Walsh JK. Somnofluoroscopy: its role in the selection of candidates for uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986 Jan;94(1):56-60. [ Özet ]
11) Rojewski TE, Schuller DE, Clark RW, Schmidt HS, Potts RE. Synchronous video recording of the pharyngeal airway and polysomnograph in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1982 Mar;92(3):246-50. [ Özet ]
12) Brooks LJ, Strohl KP. Size and mechanical properties of the pharynx in healthy men and women. Am Rev Respir Dis. 1992 Dec;146(6):1394-7. [ Özet ]
13) Brown IG, Zamel N, Hoffstein V. Pharyngeal cross-sectional area in normal men and women. J Appl Physiol. 1986 Sep;61(3):890-5. [ Özet ]
14) Martin SE, Mathur R, Marshall I, Douglas NJ. The effect of age, sex, obesity and posture on upper airway size. Eur Respir J. 1997 Sep;10(9):2087-90. [ Özet ]
15) Thurnheer R, Wraith PK, Douglas NJ. Influence of age and gender on upper airway resistance in NREM and REM sleep. J Appl Physiol. 2001 Mar;90(3):981-8. [ Özet ]
16) Fredberg JJ, Wohl ME, Glass GM, Dorkin HL. Airway area by acoustic reflections measured at the mouth. J Appl Physiol. 1980 May;48(5):749-58. [ Özet ]
17) Hoffstein V, Zamel N, Phillipson EA. Lung volume dependence of pharyngeal cross-sectional area in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1984 Aug;130(2):175-8. [ Özet ]
18) Rivlin J, Hoffstein V, Kalbfleisch J, McNicholas W, Zamel N, Bryan AC. Upper airway morphology in patients with idiopathic obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1984 Mar;129(3):355-60. [ Özet ]
19) Li HY, Chen NH, Wang CR, Shu YH, Wang PC. Use of 3-dimensional computed tomography scan to evaluate upper airway patency for patients undergoing sleep-disordered breathing surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Oct;129(4):336-42. [ Özet ]
20) Tokunaga K, Matsuzawa Y, Ishikawa K, Tarui S. A novel technique for the determination of body fat by computed tomography. Int J Obes. 1983;7(5):437-45. [ Özet ]
21) Shepard JW Jr, Thawley SE. Evaluation of the upper airway by computerized tomography in patients undergoing uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1989 Sep;140(3):711-6. [ Özet ]
22) Cosentini T, Le Donne R, Mancini D, Colavita N. Magnetic resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep apnea. Radiol Med (Torino). 2004 Oct;108(4):404-16. [ Özet ]
23) Sanner BM, Heise M, Knoben B, Machnick M, Laufer U, Kikuth R, Zidek W, Hellmich B. MRI of the pharynx and treatment efficacy of a mandibular advancement device in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J. 2002 Jul;20(1):143-50. [ Özet ]
24) Arens R, McDonough JM, Costarino AT, Mahboubi S, Tayag-Kier CE, Maislin G, Schwab RJ, Pack AI. Magnetic resonance imaging of the upper airway structure of children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Aug 15;164(4):698-703. [ Özet ]
25) Yokoyama M, Yamanaka N, Ishii H, Tamaki K, Yoshikawa A, Morita R. Evaluation of the pharyngeal airway in obstructive sleep apnea: study by ultrafast MR imaging. Acta Otolaryngol Suppl. 1996;523:242-4. [ Özet ]
26) Higgs BD, Behrakis PK, Bevan DR, Milic-Emili J. Measurement of pleural pressure with esophageal balloon in anesthetized humans. Anesthesiology. 1983 Oct;59(4):340-3. [ Özet ]
27) Katsantonis GP, Moss K, Miyazaki S, Walsh J. Determining the site of airway collapse in obstructive sleep apnea with airway pressure monitoring. Laryngoscope 1993;103:1126-31. [ Özet ]
28) Skatvedt O. Continuous pressure measurements during sleep to localize obstructions in the upper airways in heavy snorers and patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;252:11-4. [ Özet ]
29) Norman RG, Ahmed MM, Walsleben JA, Rapoport DM. Detection of respiratory events during NPSG: nasal cannula/pressure sensor versus thermistor. Sleep 1997;20:1157-84. [ Özet ]