SFENOİD SİNÜS MUKOSELİNE İKİNCİL ABDUSENS SİNİR PARALİZİSİ: OLGU SUNUMU
Özet
Sfenoid sinüs mukoseli seyrek görülen, fakat iyi bilinen bir klinik tablodur. Semptomlar genellikle çevre yapıların bası altında kalmasından kaynaklanır. Bu yazıda abdusens sinir paralizisi ile karşımıza gelen bir sfenoid sinüs mukoseli olgusu sunulmuştur. Acil olarak yapılan endoskopik sinüs cerrahisi ile mukosel marsupialize edilmiş ve semptomların hızla gerilediği görülmüştür. Sfenoid sinüs mukoseli bir çok haayti yapıyla olan yakın komşuluğu dolayısıyla çok farklı semptomlarla karşımıza gelebilir. Acil cerrahi müdahaleyi gerekli kılan bir durum olan abdusens sinir paralizisinin de ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdırlar.Giriş
Sfenoid sinüs mukoselleri, ender görülen fakat iyi bilinen klinik durumlardır. Tüm paranazal sinüs mukosellerinin yaklaşık %1ini, izole sfenoid sinüs hastalıklarının ise %15-29unu oluştururlar [1]. Sfenoid sinüs sıklıkla gözden kaçan sinüs olarak bilinse de, 13 adet önemli anatomik yapıyla olan yakın komşuluğu dolayısıyla bu yapıların bası altında kalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek semptomlarda hatırda tutulmalıdır. Bu yapılar arasında optik sinir ve kiyazma, kavernöz sinüs, dura, hipofiz bezi, internal karotid arter, III, IV, V1, V2 ve VI. kafa çiftleri, sifenopalatin ganglion, sifenopalatin arter ve piterigoid kanal bulunur [1]. Abdusens siniri, kavernöz sinüsteki medial yerleşimi nedeniyle, sifenoid sinüs mukosellerinden sıklıkla etkilenir [2,3]. Hastalar, başağrısı, fasiyal ağrı, anosmi, kraniyal sinir paralizileri, oküler paralizi, görme kaybı ve hipopituitarizm gibi farklı klinik bulgularla karşımıza gelebilir [4]. Ayırıcı tanıda hipofiz tümörleri, kolesteatom, kafa tabanı, sinüsler ve nazofarenksin diğer neoplastik lezyonları akılda tutulmalıdır. Rekürren paralizi, anevrizmadan çok mukosel lehinedir. Tanıyı kesinleştirmek için anjiyografi gerekebilir [1].Olgu Sunumu
Otuz yedi yaşında erkek hasta, sol abdusens sinir paralizisi ve persistan retroorbital başağrısı ile kliniğimize başvurdu. Başağrısı 3 haftadır var olup, son birkaç günde şiddetlenmişti. Abdusens paralizisine bağlı dışa bakış kısıtlılığı ve diplopi ise bir gündür ortaya çıkmıştı. Sistemik olarak herhangi bir sorunu olmayan hastanın, 5 yılı aşkın zamandır burun tıkanıklığı, frontal bölgede hafif başağrısı ve postnazal akıntısı vardı. İntranazal polipozis nedeniyle hastaya son 1 yıl içinde makrolidler ve topikal kortikosteroidler verilmişti. Fizik muayenede konjesyone burun mukozası ve seropürülan nazal akıntı görüldü. Diagnostik nazal endoskopide sol pasajı kapatan septal deviasyon, orta konka ön kısmı geçirilmiş cerrahiye bağlı görülemedi, ancak orta ve üst meatusta polipoid dokular vardı. Daha önce 2 kez endoskopik nazal cerrahi geçirdiği öğrenilen olguya muhtemelen yetersiz anterior etmoidektomi yapılmış olduğu düşünüldü. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi incelemesinde ise tüm sinüslerde mukozal kalınlaşmanın yanında sol sfenoid sinüsü dolduran ve sinüs lateral-üst duvarından kraniuma kısmen taşan mukoselle uyumlu kitle mevcuttu (Resim 1). Hastanın manyetik rezonans görüntüleme raporu da tomografiyi destekledi. (Resim 2). Sifenoid sinüs mukoseli ön tanısıyla hastaya acil endoskopik sfenoetmoidektomi yapıldı. Sifenoid sinüse etmoid yolla ulaşılarak sinüs içindeki mükopürülan ve pütrifiye materyal temizlendi . Olguya postoperatif ikili antibiotik ve sistemik kortikosteroid tedavisi uygulandı. Baş ağrısı hemen düzelirken, abdusens sinir fonksiyonu 3. ayın sonunda tamamen geri döndü. Hastanın kontrol tomografisinde sfenoid sinüsün, mukozal kalınlaşmaya rağmen, havalanmasının normal olduğu görüldü (Resim 3). Sorunsuz bir postoperatif dönem geçiren hasta 10.ay itibarıyla nüks olmaksızın izlenmektedir.
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 1: Preoperatif paranazal sinüs BTsinde tüm sinüslerde mukozal kalınlaşma ile birlikte sol sfenoid sinüsü dolduran ve sinüs lateral-üst duvarından kraniuma kısmen taşan mukoselle uyumlu kitle izlenmektedir. |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 2: Preoperatif MR kesitinde sol abdusens sinir paralizisine yol açan sfenoid sinüs mukoseli. |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 3: Postoperatif paranazal sinüs BTsinde sfenoid sinüsün normale döndüğü gözlenmektedir. |
Tartışma
Sfenoid sinüs mukoseli (SSM), göreceli olarak benign bir lezyon olup ilk kez 1889da Berg tarafından tanımlanmıştır [5]. Sıklıkla başağrısı ve görme kaybı ile karakterizedir [5]. Sfenoid sinüs, gözden kaçan sinüs olarak anılmasına rağmen, önemli yapılara bası yapabilir ve ilgili semptomlar ortaya çıktığında hatırda tutulmalıdır. Bu yapılar arasında optik sinir ve kiyazma, kavernöz sinüs, dura, hipofiz bezi, internal karotid arter, III, IV, V1, V2 ve VI. kafa çiftleri, sifenopalatin ganglion, sifenopalatin arter ve piterigoid kanal sayılabilir [1]. Sfenoid sinüs mukoselinin en önemli semptomu fluktuan, retroorbital veya vertikal yerleşimli başağrısıdır [3]. Görme ile ilgili semptomlar, hastanın öncelikli olarak oftalmolojik değerlendirmesine yol açabilir. Bu durum, benzer klinik durumlarda multidisipliner ve kooperatif yaklaşımın önemini vurgulamaktadır [4,6]. Mukosel genişleyip çevre dokular üzerine uyguladığı bası arttıkça, bir çok semptom ortaya çıkabilir. Sifenoid sinüs mukoseli nedeniyle en sık optik sinir tutulur. Bununla birlikte II, III, IV ve VI. kafa çiftleri de etkilenebilir [1]. Sifenoid sinüs mukoseli, superior orbital fissür ve optik kanaldan geçen yapıları etkileyebilir [5]. Diplopi ve oküler yer değiştirme sık görülür. Okülomotor ve abdusens sinir paralizileri, tek başlarına ya da kombine halde diplopi ile birlikte bulunabilirler [7]. Abdusens sinir paralizisi ise sıklıkla diğer sinirler tutulmaksızın ortaya çıkmaktadır [4].Sinir basısı için öne sürülen teori şudur: Sinüs içinde biriken sekresyonlar, osteolitik prostoglandinlerin ve mediatörlerin salgılanmasına, böylelikle kemik erozyonu ve yeniden şekillenmesine yol açmaktadırlar. Kavitenin kademeli olarak genişlemesi, çevre yapılarda basıya yol açmakta ve sonuçta kafa çiftleri etkilenebilmektedir. Diğer bir olasılık ise lokal enflamasyona bağlı olarak paralizinin görülmesidir. Bu durumda sistemik steroidler tedavide yaralı olabilir [4]. Daha önce yapılan çalışmalara göre, primer nedenin Goblet hücrelerinin kistik dilatasyonu olduğu, sekonder olarak ise sifenoid sinüs ostiumunun bir osteom veya kronik sinüzit nedeniyle tıkandığı bildirilmiştir [5]. Görüntülemede tercih edilen yöntem, bilgisayarlı tomografidir. Kemik yapıların sınırlarını net olarak ortaya koyar ve daha önceki cerrahi girişimlere bağlı değişikliğe uğrayan yapıları gösterir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), bir mukoseli neoplazmdan ayırt etmede yararlıdır [4]. Serebral anevrizmanın ayırıcı tanısı için , serebral anjiyografi gerekebilir. Abdusens sinir paralizisinin ayırıcı tanısında hatırda tutulması gereken diğer klinik patolojiler arasında internal karotid arter anevrizması, dural arteriyovenöz malformasyon, pons- enfarktı, kafa tabanı lezyonları, nörite yol açan sistemik sorunlar, petrözit ve idiyopatik ya da vasküler olaylar sayılabilir [4].
Cerrahi altın standart endonazal endoskopik mukosel marsupializasyonudur. [8]. Endoskopik yaklaşım intrakraniyal yaklaşımlara göre, daha düşük morbidite ve daha az komplikasyon getirir. Ayrıca kanama daha az olacağı için, daha iyi görüş açısı sağlar. Endonazal endoskopik yaklaşım yöntemleri öncelikli olarak transnazal veya transetmoidaldir. Transseptal, transantral veya transpalatal yaklaşımlar ise günümüzde sık kullanılmamaktadır. [9].
Sonuç olarak sessiz sifenoid sinüste gelişen mukoseller bir süre sessiz kalabilmelerine karşın, sonuçta farklı semptomlarla karşımıza çıkabilirler . Bu ise tanının doğru şekilde konmasını geciktirebilir. Sifenoid sinüs mukoseli, abdusens sinir paralizilerinin ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1) Sethi DS, Lau DP, Chan C. Sphenoid sinus mucocoele presenting with isolated oculomotor nerve palsy. J Laryngol Otol 1997; 111: 471-473. [ Özet ]
2) Kron TK, Johnson CM III: Diagnosis and amangement of the opacified sphenoid sinus. Laryngoscope 1983; 93: 1319-1327. [ Özet ]
3) Pearlman SJ, Lawson W, Biller HF, Friedman WH, Potter GD: Isolated sphenoid sinus disease. Laryngoscope 1989; 99: 716-720. [ Özet ]
4) Muneer A, Jones NS. Unilateral abducens nerve palsy: a presenting sign of sphenoid sinus mucocoeles. J Laryngol Otol 1997; 111: 644-646. [ Özet ]
5) Chen HJ, Kao LY, Lui CC. Mucocele of the sphenoid sinus with the apex orbitae syndrome. Surg Neurol 1986; 25: 101-104. [ Özet ]
6) Moriyama H, Nakajima T, Honda Y. Studies on mucocoeles of the ethmoid and sphenoid sinuses. Analysis of 47 cases. J Laryngol Otol 1992; 106: 23-27. [ Özet ]
7) Sellars SL, de Villiers JC. The sphenoid sinus mucocoele. J Laryngol Otol 1981; 95: 493-502. [ Özet ]
8) Wigand ME, Hosemann WG. Results of endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. J Otolaryngology 1991; 20: 385-390. [ Özet ]
9) Casteels F, De Loof E, Brock P, Jorrissen M, Dralands L, Missotten L, Wilms G. Sudden blindness in a child: presenting symptoms of a sphenoid sinus mucocoele. Br J Ophthalmology 1992; 76: 502-504. [ Özet ]