SAMSUN VE ÇEVRESİNDE GÖRÜLEN TULAREMİ OLGULARI
2Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi , Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı , Samsun, Türkiye
Özet
Tularemi, etkeni Francisella tularensis olan zoonotik bir hastalıktır. F. Tularensis gram-negatif, hareketsiz bir kokobasildir. Hastalığın bulaş yolları; kirli sular, kemirgenler, tavşan, kene, sivrisinek, kaplumbağa, koyun, inek, kuşlar ve geyik gibi hayvanlardır. Klinik olarak; ülseroglandüler, glandüler, okuloglandüler, orofarengeal, pulmoner ve tifoid formları görülür. Bu çalışmada; Ekim 2004-Mart 2005 tarihleri arasında hastanemiz KBB polikliniğine boyunda kitle yakınması ile başvuran ve tularemi tanısı alan 7 hastanın klinik seyri incelendi ve literatür gözden geçirildi.Giriş
Tularemi, etkeni Francisella tularensis olan zoonotik bir hastalıktır. F. Tularensis gram-negatif, hareketsiz bir kokobasildir. İlk kez Kaliforniyada Tulare kentinde tanımlanmıştır. F. tularensis serovarlarından, Biovar tularensis ( Jellison tip A ) Kuzey Amerikada görülür, kemirgenler tarafından taşınır ve yüksek virülansa sahiptir. Biovar palaearctica ( Jellison tip B ) Avrupa ve Asyada yaygındır, tedavi edilmeyen olgularda dahi hafif formda hastalık oluşturur[1,2]. Biovar palaearctica suyun içerisinde ve/veya suyun içinde yaşayan kemirgenlerde bulunabilir. Ayrıca; kene, sivrisinek, tavşan, kurbağa, kaplumbağa, koyun, inek, kuş ve geyik gibi hayvanların hastalığı taşıdığı gösterilmiştir[3]. F. tularensis vücuda; deri, inhalasyon yoluyla ya da konjunktiva ve orofarenks gibi mukozal yollardan girebilmektedir. Klinik olarak; ülseroglandular, glandular, oküloglandular, orofarengeal, pulmoner ve tifoid formları görülür. Bunlar içerisinde ülseroglandular formu en sık görülür[1,4-6]. Bakteri izolasyonu güç olmasına rağmen, hastalığın serolojik tanısı kolaydır. Tedavide streptomisin ve tetrasiklin tercih edilen antibiyotiklerdir.Bu raporda, boyunda kitle yakınması ile başvuran ve serolojik olarak tularemi tanısı alan 7 olgunun klinik özellikleri literatür eşliğinde değerlendirildi.
Yöntem ve Gereçler
Bu çalışmada; Ekim 2004-Mart 2005 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı polikliniğine boyunda kitle yakınması ile başvuran 20 hastanın, serolojik olarak tularemi olduğu ispatlanmış 7sinin klinik seyri incelenmiştir (Resim). Aglütinasyon testi oranı 1/160 ve yüksek olan olgular serolojik olarak pozitif kabul edildi. Yaşları 13 ile 41 (ortalama 25) arasında değişen 7 hastanın 5i erkek 2si kadındı. Hastaların hiçbirinde boğaz ağrısı ya da tonsillofarenjit izlenmedi. Hastaların 3ünde tek taraflı seviye IIa+IIbde, 1inde tek taraflı seviye IIa+IIb+Ibde, 1inde tek taraflı seviye IIb+iki taraflı Ibde, 1inde iki taraflı seviye IIbde ve 1inde tek taraflı seviye IIbde lenfadenopati mevcuttu. Hastaların 5i Amasya, 2si Samsunda yaşıyordu. Yedi hastada da glanduler formda hastalık izlendi. Üç hastada ateş, 6 hastada eritrosit sedimantasyon hızında artış ve 5 hastada ağrılı lenfadenopati mevcuttu. Tüm hastalar başvuru öncesinde uygulanan beta-laktam antibiyotik tedavisine yanıtsızdı. Hastaların tümünde tüberküloz-polimeraz zincir reaksiyonu ve 6 hastada PPD negatifti, 1 hastada PPD pozitif bulundu. Bir hastada lökositoz izlenirken, 6 hastada lökosit düzeyleri normal sınırlarda idi. Cerrahi eksizyon yapılan 5 hastanın 4ünün patoloji sonucu kronik granülomatoz iltihap, 1 hastanın da kronik aktif iltihap olarak rapor edildi. Hastaların tümünde tularemi aglutinasyon testi pozitifti. Tularemi tanısı olan tüm olgulara 14 gün süreyle streptomisin tedavisi verildi. Hastaların birinci ay kontrollerinde; 1 hasta hariç hepsinde tedaviye yanıt tam olarak izlendi. Boyunda kitlesi gerilemeyen 1 hastaya, kozmetik amaçlı eksizyon yapıldı. Vakaların bildirilmesi sonucunda, Enfeksiyon hastalıkları ve Sağlık Bakanlığı ekiplerince Orta Karadeniz bölgesinde incelemeler yapıldı.){kind=link}
Tartışma
Kulak-Burun-Boğaz kliniklerine boyunda kitle yakınmasıyla başvuran hastalarda ayırıcı tanıyı yapabilmek çok önem taşımaktadır. Bu olgularda; metastaz, üst solunum yolu infeksiyonları, konjenital hastalıklar, tüberküloz ve primer neoplazmlar ilk sıralarda akla gelirken, epidemiyolojik veriler yoksa, tularemi pek akla gelmemektedir[3,7].Üst solunum yolu yakınmaları ile başvuran olgularda sıklıkla ilk seçenek antibiyotik olarak betalaktam antibiyotikler tercih edilmektedir. F. tularensis beta-laktam antibiyotiklere dirençlidir ve bu olguların başvuru öncesinde betalaktam antibiyotikle tedavi edilmeleri süreci kronikleşmeye götürmekte ve tanıyı geciktirmektedir. Benzer yakınmaları, Brusellosiz vakaları da taklit edebilir ve iki organizmaya ait antikorlar arasında çapraz etkileşim de olabilmektedir.
Cerrahi eksizyon yapılan olgularda, spesimenlerin kronik granülomatoz iltihap olarak rapor edilmesi hastaların tüberküloz yönünden tetkik ve tedavi edilmesine yol açmaktadır. Tüberkülozda granülomatöz iltihap kazeifikasyon nekrozu göstermesine rağmen, tularemi olguları zaman zaman tüberküloz tanısı almaktadır.Tüberküloz tedavisi alan olgularda streptomisin kullanılması, eğer tedaviye erken başlanılmışsa, hastaların bir kısmında tedaviye yanıt alınmasına neden olabilir. Bazı olgularda, erken tanı ve tedaviye rağmen kitlenin gerilememesi, kozmetik yönden cerrahi girişim gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Ülkemizde, daha önce de, Bursa, Gerede ve Trakya bölgesinde epidemiler yapan tularemi, üst solunum yolu infeksiyonu ve boyunda kitle öyküsü ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1) Helvacı S., Gedikoğlu S., Akalın H., Oral H. B. Tularemia in Bursa, Turkey: 205 cases in ten years. Eur J Epidemiol 2000; 16: 271-276 [ Özet ]
2) Nordahl S.H.G., Hoel T., Scheel O., Olofsson J. Tularemia: A differential diagnosis in oto-rhino-laryngology. J Laryngol Otol 1993; 107: 127-129 [ Özet ]
3) Rinaldo A., Bradley P.J., Ferlito A. Tularemia in otolaryngology: a forgotten but not gone disease and a possible sign of bio-terrorism. J Laryngol Otol 2004; 118: 257-259 [ Özet ]
4) CollisonP., Adams B. Glandular tularemia in a native american child. Ear Nose Throat J 2003; 82: 851-854 [ Özet ]
5) Wills P.I., Gedosh E., Nichols D.R., Smith F. Head and neck manifestations of tularemia. Laryngoscope 1982; 92: 770-773 [ Özet ]
6) Luotonen J., Syrjala H., Jokinen K., Sutinen S., Salminen A. Tularemia in otolaryngologic practice. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 77-80 [ Özet ]
7) Stupak H.D., Scheuller M.C., Schindler D.N., Ellison D.E. Tularemia of head and neck: A possible sign of bioterrorism. Ear Nose Throat J 2003; 82: 263-265 [ Özet ]