TEK TARAFLI MENİERE HASTALIĞINDA ASEMPTOMATİK KULAKTAKİ ENDOLENFATİK HİDROPS İNSİDANSI

Dr. Bülent SATAR, Dr. Deniz ŞEN

GATA KBB, KBB Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Meniere hastalığı genellikle bir kulağı etkilemekle birlikte bilateral görülme sıklığı 5 yılı bulan takiplerde artmaktadır. Bu çalışmanın amacı, unilateral Meniere hastalığında asemptomatik karşı kulaktaki endolenfatik hidrops insidansını araştırmaktır.

Gereç Yöntem: Çalışma grupları, 1995 AAO-HNS işitme ve denge komitesinin yayınladığı kriterlere göre seçilmiş 55 mutlak Meniere olgusu, bu gruptan tek taraflı 25 Meniere hastasının asemptomatik karşı kulağı, Meniere hastalığı dışı koklear tip işitme kayıplı 10 hasta ile kontrol grubunu oluşturan işitme ve denge problemi olmayan 15 sağlıklı bireyden oluşmuştur. Asemptomatik kulakta endolenfatik hidropsun araştırılmasında kriter olarak, timpanik membran elektrokokleografi (TM ECoG) testinde sumasyon potansiyeli/aksiyon potansiyeli (SP/AP) oranı alındı. Anormal yüksek SP/AP oranı olarak, kontrol grubundan elde edilen ortalama SP/AP oranının ± 2 SD değeri (0,32=0,20±0,06) kabul edildi.

Bulgular: Ortalama SP/AP oranı mutlak Meniere grubunda 0,35±0,15 (kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada p=0,001), asemptomatik kulaklarda 0,29±012 (Meniere grubunun semptomatik kulağı ile yapılan karşılaştırmada p>0,05, kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada p=0,011, koklear işitme kayıplı grup ile yapılan karşılaştırmada p>0,05), koklear tip işitme kaybı olan bireylerde ise SP/AP oranı 0,27 ±0,10 (kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada p=0,03) olarak ölçüldü. Anormal SP/AP saptama oranı Meniere olgularında % 58,2, asemptomatik kulaklarda % 44'tür (p>0,05). Koklear tip işitme kaybı olan grupta bu oran % 28,6 olarak elde edildi.

Sonuç: Her ne kadar koklear işitme kayıplı grupta, testin özgüllüğünü azaltacak derecede anormal SP/AP oranı elde etme olasılığı olsa da Meniere hastalarında asemptomatik kulakta SP/AP oranının yüksekliği bilateral tutulumun göstergesi olabileceği ve ancak hastaların uzun periyotlarla takibinin bu konuya ışık tutacağı sonucuna varıldı.

Özet

Giriş

Klasik unilateral Meniere hastalığı epizodik vertigo, fluktuan sensörinöral işitme kaybı, tinnitus ile karakterize ve sıklıkla aural dolgunluk ya da basınç hissinin eşlik ettiği, iç kulağın idiyopatik bir hastalığıdır [1]. Endolenfatik hidropsun klinik semptomatoloji ile ilişkili olduğu düşünülür ve Meniere hastalığı tanısında endolenfatik hastalığı saptamaya yönelik birçok tanısal test mevcuttur. Standart odyometrik testler, ECoG ve gliserol ya da üre kullanılarak yapılan dehidratasyon testleri hastalığın evresine ve semptomların varlığına bağlı olarak % 50-60 oranında pozitif olabilmektedir [2]. İlk olarak 1977'de Eggermont ve Gibson, Meniere hastalığının tanısında elektrokokleografiyi tanımlamışlardır [3,4]. ECoG, akustik bir uyarana yanıt olarak koklea ve koklear sinirden elde edilen potansiyelleri kaydetme metodu olup, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlarıyla beraber halen endolenfatik hidropsun teşhisinde tek objektif tanı yöntemidir [5-7].

Endolenfatik hidropsu meydana getiren birçok faktör öne sürülmüştür. Endolenf üretiminin artması, endolenfin endolenfatik keseden absorbsiyonunda azalma, iyon dengesizliği, genetik anomaliler, viral enfeksiyon, otoimmün reaksiyonlar ve vasküler düzensizlikler bunlar arasında sayılabilir [8]. Hastalık genellikle tek kulağı etkilemekle birlikte bilateral tutulum değişik oranlarda bildirilmekle olup, % 2 ve % 78 oranında değişmektedir [9]. Hastalığın bilateral tutulumunun belirlenmesi, tedavide ileri zamanlarda tek işiten kulak kalması nedeniyle özellikle uzun süre takiplerde destrüktif cerrahi tedavi planlanmasında bu durum önem kazanmaktadır [7,10]. Bu çalışmada unilateral Meniere hastalarının asemptomatik karşı kulaklarındaki TM ECoG kayıtları incelenmiş ve endolenfatik hidropsun araştırılmasında test kriteri olarak, alternan klik ile elde edilmiş cevaptaki SP/AP oranı alınmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışma, 1995 AAO-HNS İşitme ve Denge Komitesinin yayınladığı kriterlere göre seçilmiş 55 mutlak Meniere hastası üzerinde yapılmıştır. Meniere hastalığı 25 hastada tek taraflı olarak belirlenmiş olup, bu tek taraflı hastaların asemptomatik karşı kulağının ECoG bulguları incelenmiştir. Ayrıca Meniere dışı koklear işitme kaybı olan 10 hastadan (14 kulak) diğer bir çalışma grubu ve işitme ve denge problemi olmayan 15 sağlıklı bireyden (15 kulak) kontrol grubu oluşmuştur. Meniere hastalığı 25 hastada unilateral, diğer 30 hastada ise bilateral olarak değerlendirildi. Tutulumun değerlendirilmesinde hastaların semptomatolojisiyle beraber saf ses odyogramları ve kalorik test sonuçları göz önüne alındı. Asemptomatik kulak tanımlamasında, hastalarda incelenen kulağa ait semptom olmaması, saf ses odyogramlarında 0,250 Hz'den 6 kHz'e kadar olan oktav aralığında işitme eşiğinin 0-20 dB olması ve kalorik testte normal sonuç elde edilmesi, kriter olarak alındı.

Odyometrik incelemeleri yapılan hastaların ECoG testleri aynı gün yapılmıştır. Dış kulak yolları alkollü pamuk ile temizlenen hastalar, manyetik ve akustik olarak izole edilmiş özel bir odaya alınmış ve test süresince tamamen hareketsiz kalmaları söylenmiştir. Herhangi sedatif bir ajan uygulanmayan hastaların kayıtları, Smart –EP Multi-Channel Evoked Potential System (Windows Versiyon 2,0 IHS Co. FL, ABD) cihazı ile tiptrode timpanik membran elektrodu yardımıyla alınmıştır. Timpanik membran elektrodu, ucuna iletken jel uygulandıktan sonra otoskopik görüş altında umbo bölgesinde kulak zarı ile temas edecek şekilde yerleştirilmiştir. Referans elektrodu kayıt yapılan taraf mastoid kemik üzerine, toprak elektrodu ise alın orta kısmına tespit edilmiş ve elektrotlar arasında maksimum 7 kΩ'lik empedans olmasına dikkat edilmiştir. ECoG testine ait uyarı ve kayıt parametreleri Tablo 1' de gösterilmiştir. ECoG testinde alternan polariteli uyaranla elde edilen traselerde SP amplitüdünün AP amplitüdüne olan oranı elde edilmiştir (Şekil 1). Çalışmaya alınan hastaların ECoG kayıtlarının güvenilir ve tekrarlanabilir olmasına özen gösterilmiştir. İstatistiksel analizde, grupların karşılaştırılmasında SPSS 10.0 yazılımında (SPSS Co.IL/A.B.D.) Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.

Tablo 1: TM ECoG testinin uyarı ve kayıt parametreleri

Alternan klik ile elde edilmiş bir trasede SP ve AP görülmektedir ( SP/AP oranı 0,18. Saf ses odyometri: Hava yolu:10 dB, Kemik yolu:8 dB).

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Meniere grubu 35 bayan 25 erkek hastadan oluşmaktadır. Bu grupta, hasta kulakta saf ses odyometri testinde hava yolu ortalaması 40,2±16,6 dB, kemik yolu ortalaması 33,3±15,0 dB, asemptomatik kulakta ise hava yolu ortalaması 14,8±6,3 dB, kemik yolu ise 10,8±4,8 dB olarak bulundu. Hastalık, 25 hastada tek taraflı olarak belirlenmiş olup, yaş ortalaması 40,1±9,9 yıldır. Meniere hastalığı teşhis edilen hastalardaki hastalığın başlangıç zamanı, semptomların başlangıcına göre ortalama 18,1±10,6 ay (1 -60 ay) idi. Meniere dışı koklear işitme kaybı olan olguların 6'sı bayan ,4'ü erkek olup yaş ortalaması 47,7±12,8 yıl olarak bulundu. Koklear işitme kaybı olan bu hastaların 8'inde presbiakuzi, diğer iki hastada ise gürültüye bağlı işitme kaybı tespit edildi. Bu grupta saf ses odyometri testinde hava yolu ortalaması 40,11±7,2 dB, kemik yolu ortalaması ise 33,55±4,8 yıl olarak bulundu. İşitme ve denge problemi olmayan 15 sağlıklı bireyden oluşan diğer kontrol grubunda ise tüm olgular erkek olup yaş aralığı 20,9±1,1 yıl olarak bulundu. Bu sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubundan elde edilen SP/AP oranın ± 2 standart deviasyonu (0,32=0,20±2X0,06) hesaplanarak, bu elde edilen değerden daha yüksek olan değerler patolojik ECoG sonucu olarak kabul edildi. Şekil 2'de mutlak Meniere olarak tanımlanan bir olguda ECoG bulguları görülmektedir.

Mutlak Meniere olarak tanımlanan bir olgunun karşı asemptomatik kulağındaki ECoG bulguları (SP/AP oranı 0,56. Saf ses odyometri: Hava yolu:18 dB, Kemik yolu:13 dB)

Ortalama SP/AP oranı, mutlak Meniere grubunda 0,35±0,15 (kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada p=0,001), asemptomatik kulaklarda 0,29±0,12 (Meniere grubunun semptomatik kulağı ile yapılan karşılaştırmada p>0,05, kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada p=0,011, Meniere dışı koklear işitme kayıplı grup ile yapılan karşılaştırmada p>0,05), Meniere dışı koklear tip işitme kaybı olan bireylerde 0,27±0,10 (kontrol grubu ile yapılan karşılaştırmada p=0,03) olarak ölçüldü. Anormal SP/AP saptama oranı, Meniere olgularında % 58,2, asemptomatik kulaklarda % 44 idi. Koklear tip işitme kaybı olan grupta bu oran % 28,6 olarak elde edildi. Tablo 2' de her bir grupta elde edilen SP/AP değerleri, patolojik SP/AP oranı elde edilme oranları ve istatistiksel karşılaştırmalar görülmektedir.

Tablo 2: Gruplarda elde edilen SP/AP değerleri

Bulgular

Tartışma

Çalışmada hasta grubundan elde ettiğimiz verileri değerlendirilmek için 15 sağlıklı birey üzerinde TM ECoG yapılarak normatif data elde edilmiştir. Literatürde TM ECoG testine ait normatif data sınırlıdır. Bu çalışmada SP/AP oranının üst sınırı % 95'lik güvenirlik oranı ile 0,32 olarak belirlenmiştir. SP/AP oranı, Meniere grubunun hasta kulaklarında ve tek taraflı hastaların karşı asemptomatik kulaklarında sırası ile % 58,2 ve % 44 olarak bulunmuştur. Literatürde asemptomatik kulakları ECoG ile inceleyen az sayıda çalışma mevcuttur. Satar ve ark. (2003) TM ECoG ile karşı asemptomatik kulakların % 33'ünde patolojik ECoG bulgusu bildirmişlerdir [11]. Conlon ve arkadaşları (1999) transtimpanik teknik ile 1 kHz' deki SP amplitüdünü kaydettikleri çalışmada, asemptomatik kulakların % 10'unda artmış SP amplitüdüne rastlamışlardır [7]. Moffat ve arkadaşları (1992) tek taraflı Meniere hastalarında transtimpanik teknik ile % 35 oranında bilateral anormal SP/AP oranı elde ettiklerini bildirmiştir [12]. Oysu ve arkadaşları (1999) ise ekstratimpanik ECoG kayıt tekniğiyle, karşı sağlam kulaklarda % 63 gibi yüksek bir oranda patolojik SP/AP oranı elde etmişlerdir [13].

Meniere dışı koklear işitme kayıplı hastalarda da endolenfatik hidrops bulunma olasılığı sözkonusudur. Meniere hastalığının patogenezinde longitudinal teoriye göre endolenf salgılandıktan sonra apikal ve bazal kıvrımlarını dolaşır ve ductus Reuniens yolu ile vestibuluma geçerek endolenfatik kanal ile endolenfatik keseye gelir [14]. Duktus Reuniens'in veya utrikulusla utriküler duktus arasında yer alan utriküloendolenfatik valvin obstrüksiyonunun atipik Meniere hastalığı formlarına neden olabileceği ileri sürülmüştür [15]. Kimi hastada işitsel semptomların kimi hastada da vestibüler semptomların önce ortaya çıkmasını, bu teori açıklar görünümdedir. Çalışmamızda, koklear işitme kayıplı hastaların %28'inde elde edilen bu yüksek SP/AP oranı, bu hastalarda da endolenfatik hidrops olabileceğini düşündürmektedir. Ancak bu hastaların öykülerinde işitme kaybında dalgalanma olmaması, ECoG sonucunun aksine, hidropsun aleyhine bir bulgu olarak değerlendirilmelidir.

İlk tanı anından karşı kulakta hastalığın yerleşmesi anına kadar arada geçen zaman konusu ise tartışmalıdır. Paparella ve Griebie (1984), ilk kulak tutulumundan sonraki 2 yıl içinde bilateral tutulumu olguların yaklaşık % 50'sinde gördüklerini, %27 olguda ise 5 yıllık dönemde ikinci kulak tutulumun gerçekleştiğini ifade etmişlerdir [16]. Benzer şekilde Enander ve Stahle (1967) de bilateral hastalarının yarısında, tanı konulduğu anda ya da ilk 1 yıl içinde hastalığın çift taraflı olduğunu ve 5 yılı aşan takiplerde diğer kulağının tutulum oranını % 37 olarak rapor etmişlerdir [17].

Bizim çalışmamız dahil tüm bu çalışmalarda asemptomatik kulaklarda testin %44 oranında anormal sonuç vermesi, hastalığın subklinik bilateralliğinin bir işareti olabileceği gibi, testin yanlış pozitifliğinin de bir sonucu olabilir. Bu bulgularla, hastaların uzun periyotlarla takibinin, bu konuya ışık tutacağı sonucuna varılmıştır.

Tartışma