OTOSKLEROZDA MALLEUS PROTEZLERİ (İNKUS BY-PASS PROTEZLERİ)
Özet
Otosklerotik tutulum sıklıkla oval pencerenin önünde ve yuvarlak pencere kenarında izlenmektedir . Oval pencere otosklerozunda klasik cerrahi tedavi incus uzun kolu ya da lentikuler proçesle irtibatlı bir protezin stapedektomi ya da stapedotomi ile tabandan açılan bir pencereye yerleştirilmesi esasına dayanır. Ancak otosklerotik odağın malleus başını da tutması ya da inkusta bir sorun olması durumunda bu yöntem çalışmayacaktır. Bu gibi durumlar için incusu da by-pass eden çeşitli protezler geliştirilmiştir. Bu çalışmamızda 1990- 2004 yılları arasında malleus pistonu kullanılan ve son kontrollerini yaptıran 17 olgu retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bu olguların ameliyat öncesi ve sonrası hava-kemik aralıklarına bakıldığı zaman hastaların hepsinde tatminkar bir işitme kazanımı sağlandığı gözlemlenmiştir. Sonuç olarak; malleus protezi, malleus başı fiksasyonu gösteren otoskleroz olgularında ve incusa protez takılamayan durumlarda kolumellar efektin sağlanması için iyi bir alternatif olabileceği düşünülmektedir.Giriş
Otoskleroz kemik labirente lokalize, labirent kapsülün nonenflamatuar bir hastalığıdır ve insan temporal kemiğini tutan, nonsendromik işitme kayıplarının sık görülen bir sebebidir. Etiyolojileri arasında genetik faktörler, immunolojik faktörler ve viral enfeksiyonlar sayılabilir. [1,2,3]Otosklerotik tutulum sıklıkla oval pencerenin önünde ve yuvarlak pencere kenarında izlenmektedir [4]. Bilindiği gibi oval pencere otosklerozunda klasik cerrahi tedavi incus uzun kolu ya da lentikuler proçesle irtibatlı bir protezin stapedektomi ya da stapedotomi ile tabandan açılan bir pencereye yerleştirilmesi esasına dayanır. Ancak otosklerotik odağın malleus başını da tutması ya da inkusta bir sorun olması durumunda bu yöntem etkili olmayacaktır. Bu gibi durumlar için incusu da by-pass eden çeşitli protezler geliştirilmiştir [5]. Yaptığımız bu çalışmada incus by-pass protezlerinin etkinliği araştırılmıştır.
Yöntem ve Gereçler
1990 - 2004 yılları içerisinde malleus pistonu kullanılan yaşları 27 ile 56 arasında değişen (yaş ortalaması 37) 11`i kadın 6`sı erkek 17 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Bu olgularda rastladığımız orta kulak patolojileri Tablo 1' de gösterilmiştir. Tüm olgular odyolojik olarak değerlendirilmiştir. Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesinde T test kullanılmıştır.){kind=link}
Tablo 1: Malleus pistonu uyguladığımız olgulardaki orta kulak patolojileri
Bulgular
Ameliyat öncesi ve sonrası hava-kemik yollarının karşılaştırılması Şekil 1'de gösterilmiştir. Değerlendirmeye dahil edilen hastaların ameliyat sonrası hava-kemik aralıkları 10dB≥ olanları ile, 11dB-20dB ve 21dB-30dB arası olanlar olmak üzere üç gruba ayrılmış ve sonuçları Tablo 2'de gösterilmiştir. Bu olguların ameliyat öncesi ve sonrası hava-kemik aralıklarına bakıldığı istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur ve hastaların hepsinde tatminkar bir işitme kazanımı sağlandığı gözlemlenmiştir (p<0.05).){kind=link}
Şekil 1: Değerlendirmeye katılan 17 hastanın ameliyat öncesi (mavi) ve sonrası (kırmızı) hava-kemik aralıklarının karşılaştırılması Tablo 2: Ameliyat sonrası kontrole gelen 17 olgunun ameliyat sonrası hava-kemik aralığı sonuçları
){kind=link}
Tartışma
Malleus protezlerine; malleus başının otosklerotik fiksasyonu, peroperatuvar incus luksasyonu, peroperatuvar incus uzun kol fraktürü ve revizyon cerrahisinde incus uzun kolu nekrozu durumlarında ihtiyaç duyulmaktadır [5,6,7,8,9].Malleus başının otosklerotik fiksasyonu , stapes cerrahisinden sonra sebat eden iletim tipi işitme kaybının en sık nedeni olduğu bildirilmektedir [5]. Kliniğimizde malleus başı fiksasyonu saptanan olgu sayısı 5 'tir.Bunların 3'ü ancak revizyon cerrahisinde 2 'si ise ameliyat sırasında saptanabilmiştir (Tablo 1). İncus luksasyonu stapes cerrahisinin belki de en can alıcı komplikasyonlarından biridir. Kliniğimizde 1990-2003 yılları arasında 3 primer olguda ve 1 revizyon olgusunda bu istenmeyen durum ortaya çıkmış ve malleus protezi kullanmak gerekmiştir (Tablo 1). Revizyon cerrahisinde ise incus uzun kolu nekrozunun oldukça sık rastlandığı bildirilmektedir [6]. Bizim serilerimizde incus uzun kolu nekrozu, yapışıklıklardan sonra ikinci sırada gelmektedir ve 14 olguda saptanmıştır (yayınlanmamış bilgi). Bir olguda ise yine ilk ameliyat sırasında incus uzun kolu fraktürü olması nedeniyle incusun by-pass edilmesi gerekmiştir. Ancak bu gibi olgularda son zamanlarda malleus protezi yerine incus güdüğüne takılan Winkel protezini kullanmaktayız.
Revizyon cerrahilerinde de inkus by-pass protezleri başarı ıle uygulanmaktadır. Malleustan oval pencereye tel piston kullanılarak yapılan revizyon stapez cerrahilerinde alınan sonuçlar da oldukça başarılıdır [10]. Revizyon stapez cerrahilerinde klasik inkus stapedotomi ile malleostapedotominin karşılaştırıldığı 82 vakalık serisinde Fisch, malleostapedotominin inkus stapedotomiye oranla daha başarılı sonuçlar verdiğini belirtmiştir [11].
Klinik uygulamamızda Shea malleus piston kullanılmaktadır.Bu pistonun sağ ve sol kulak için ayrı modelleri bulunmaktadır.Ameliyat tekniği deneyimli bir stapes cerrahı için büyük zorluk arzetmemektedir.
Malleus başı fiksasyonu olan olgularda uygulamamız; Sınırlı lateral attikotomi yapılması, İncus ve stapes suprastrüktürün dışarı alınması, malleus başının kesilip dışarı alınması, manibrium mallei periostunun ensize edilmesi ve daha sonra, stapedotomi penceresi açılması ve protezin halkasının manibriuma, ucunun ise stapedotomi penceresine yerleştirilmesi şeklindedir.
İncus herhangi bir nedenle tam lükse olmuş ve repoze edilip klasik piston takma şansı kalmamışsa ve revizyon cerrahisinde incus uzun kolu nekrozu varsa uygulamamız; incusun dışarı alınması ve protezin loopunun malleus boynuna, ucunun ise stapedotomi penceresine takılması şeklindedir.
Kaynaklar
1) Chole RA, Mc Kenna M. Pathophysiology of otosclerosis. Otol Neurotol 2001; 22(2):249-57 [ Özet ]
2) Niedermeyer HP, Arnold W. Etiopathogenesis of otosclerosis. Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64(2):114-9 [ Özet ]
3) Niedermeyer HP, Arnold W, Schwub D, Busch R, Wiest I, Sedlmeier R. Shift of the distribution of age in patients with otosclerosis. Acta Otolaryngol 2001;121(2):197-9 [ Özet ]
4) Lee KJ. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery 5. Edition, Medical Examination Publishing Company, New York 1991; s: 617
5) Sheehy JL.Stapedectomy : incus bypass procedures .A report of 203 operations.Laryngoscope 1982:92(3) : 258-262 [ Özet ]
6) Lippy WH, Schuring AG , Ziv M. Stapedectomy for otosclerosis with malleus fixation. Arch Otolaryngol 1978; 104(7) : 388-389 [ Özet ]
7) Tange RA. Ossicular reconstruction in cases of absent or inadequate incus, congenital malformation of the middle ear and epitympanic fixation of the incus and malleus. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1996; 58(3):143-6 [ Özet ]
8) Lippy WH, Schuring AG. Solving ossicular problems in stapedectomy. Laryngoscope 1983;93(9):1147-50 [ Özet ]
9) Moon CN Jr, Hahn MJ. Primary malleus fixation: diagnosis and treatment. Laryngoscope 1981; 91(8):1298-307 [ Özet ]