MALİGN KAFA TABANI TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE PROGNOZ VE YAŞAM KALİTESİ
Özet
Malign kafa tabanı tümörlerinde prognoz kötüdür ve tedavi çoğunlukla primer hastalığı kontrol altına alıp hasta için tatminkar yaşam kalitesi sağlamayı amaçlar. Bu çalışmada, malign kafa tabanı tümörü nedeniyle cerrahi rezeksiyon uygulanan 30 hasta ile cerrahi tedavi uygulanmayıp radyoterapi ya da kemoradyoterapi kombinasyonu ile tedavi edilmiş 10 hasta arasında sağkalım, hastaneye bağımlı kalma süreleri ve performans skorları açısından fark bulunup bulunmadığı araştırılmış ve elde edilen verilere göre kafa tabanı tümörlerinde hangi tedavi modelinin prognoz ve yaşam kalitesi açısından daha avantajlı olduğu değerlendirilmeye çalışılmıştır. Cerrahi tedavi uygulanan grupta ortalama takip süresi olan 22. ayda sağ kalım oranı, %56 olarak bulunmuştur; bir yıllık sağkalım %64, 2-yıllık sağkalım %48 ve 5-yıllık sağkalım %20dir. Kontrol grubunda 22. aydaki sağkalım oranı %15, 1, 2 ve 5 yıllık sağkalım oranları ise sırasıyla %60, %15 ve %0dır. Cerrahi tedavi uygulanan grubun sağkalım oranları kontrol grubunun oranlarından yüksek olmasına rağmen, her iki grubun sağkalım oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Cerrahi tedavi grubunda performans skorları daha yüksek ve hastaneye bağımlı kalma süreleri daha düşük bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçları, malign kafa tabanı tümörlerinde tedavi yaklaşımı olarak hastalığın lokal kontrolünü ve uzun süreli palyasyonunu sağlayan, mortalitesi ve major komplikasyon insidansı yüksek olmayan, hasta konforu ve yaşam kalitesi açısından tatminkar sonuçları olan cerrahi tedaviyi destekler yöndedir.Giriş
Malign kafa tabanı tümörlerinde prognoz kötüdür ve tedavi çoğunlukla primer hastalığı kontrol altına alıp hasta için tatminkar yaşam kalitesi sağlamayı amaçlar. Malign kafa tabanı tümörü nedeniyle kraniofasial rezeksiyon uygulanan olgularda % 20-40 arasında değişen sağkalım oranları, tatminkar palyasyon ve kabul edilebilir kozmetik sonuçlar bildirilmiştir [1-12]. Ancak cerrahi tedavi uygulanan ileri evre malign kafa tabanı tümörlü hastalarda, özellikle kritik anatomik yapıların geniş rezeksiyonları engellemesi nedeniyle mikroskopik düzeyde rezidü tümör dokusu kalma ve buna bağlı rekürrens olasılığı vardır. Bu nedenle cerrahi tedavi ile kür beklentisi yüksek değildir. Ayrıca bu hastalarda cerrahiye bağlı ciddi komplikasyonlar ve kozmetik deformiteler de gelişebilir. Bu olumsuz faktörleri göz önüne alarak malign kafa tabanı tümörlerinde cerrahi tedavi uygulanmasına çekinceyle yaklaşanlar olduğu gibi, cerrahiyi haklı gösterecek gerekçelerin arayışı da sürmektedir.Kafa tabanını tutan malign tümörün tamamen rezeke edilemeyeceği veya cerrahi müdahalenin hayatı tehdit edici komplikasyonlara yol açacağı öngörülerek cerrahi tedavi uygulanmayan olgularda, radyoterapi veya kemoradyoterapi olmak üzere iki tedavi seçeneği vardır. Cerrahi tedavi uygulanmamış olgularda, kemoradyoterapinin tek başına radyoterapiden veya kemoterapiden daha üstün olduğu bildirilmiştir; ancak, 5-yıllık sağkalım oranları kombine kemoradyoterapiyle bile, en yükseği % 50 olmak üzere, genelde düşüktür [13-19].
Bu çalışmada, malign kafa tabanı tümörü nedeniyle cerrahi rezeksiyon uygulanan hasta grubu ile cerrahi tedavi uygulanmayıp radyoterapi ya da kemoradyoterapi kombinasyonu ile cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilmiş hasta grubu arasında sağkalım, hastaneye bağımlı kalma süreleri ve performans skorları açısından fark bulunup bulunmadığı araştırılmış ve elde edilen verilere göre kafa tabanı malign tümörlerinde hangi tedavi modelinin prognoz ve yaşam kalitesi açısından daha avantajlı olduğu değerlendirilmeye çalışılmıştır.
Yöntem ve Gereçler
Bu çalışmaya, 1992 ve 2000 yılları arasında, kafa tabanı invazyonu bulunan malign tümörlü toplam 40 hasta dahil edildi. Hastaların 30unda cerrahi tedavi uygulandı ve bu grubun yaşları ortalaması 48.7 olmak üzere, 19 ile 67 arasında değişiyordu; 17si kadın, 13ü erkekti. Benzer tümörleri nedeniyle tek başına radyoterapi veya kemoradyoterapi almış 10 hastadan oluşan ikinci grupta yaş dağılımı 37 ile 74 arasında değişiyordu ve ortalaması 57.6 idi; bu gruptaki hastaların altısı kadın, dördü erkekdi.Cerrahi tedavi uygulanan hasta grubunda tümörlerin köken aldıkları bölgelere bakıldığında 30 tümörün 11i maksilladan, yedisi orbitadan, altısı temporal kemikten, dördü infratemporal fossadan ve ikisi etmoidden kaynaklanmaktaydı. Tümörlerin 16sı skuamoz hücreli karsinom, dördü invaziv bazal hücreli karsinom, dördü adenoid kistik karsinom, biri asinik hücreli karsinom, biri metastatik renal hücreli karsinom ve kalan dördü sarkom (birer olguda indiferansiye malign mezanşimal tümör, malign schwannom, retinoblastom ve osteosarkom) idi. Bu tümörler, AJCC-1998 TNM evrelendirme kriterlerine göre [20] evrelendirildiğinde 23 olgu T4, tüm sarkomlar bu grupta olmak üzere 7 olgu T3 evresindeydi.
Cerrahi tedavi, daha önce başka bir tedavi almamış olan sekiz hastada (%27) primer tedavi modeli olarak uygulandı; bu hastaların hepsi planlanmış postoperatif radyoterapi aldı. Yirmi iki hastada (%73) daha önce cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi seçeneklerinden en az biri uygulanmıştı; bunların sekizinde (%27) rezidüel tümör vardı ve 14ünde de (%46) tümör nüksetmişti. Uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri, Tablo 1de diğer hasta verileri ile birlikte gösterilmiştir. Bütün hastalarda cerrahi tedavi, tümöre komşu ve sağlam ilk anatomik bariyerin periferinden rezeksiyon yapma prensibine sadık kalınarak uygulanmaya çalışıldı. Ancak, kafa tabanında tümöre yakın komşuluğu olup feda edilmesi mümkün olmayan kritik nörovasküler yapıların (internal karotid arter, kranial sinirler gibi) varlığı, rezeksiyonların marjinal, hatta bazen de inkomplet yapılmasına neden olabilmektedir. Bu gruptaki hastaların ikisinde de hayatı tehdit edici komplikasyonlardan kaçınmak amacıyla kavernöz sinüs komşuluğunda makroskopik tümör dokusu bırakılmak zorunda kalındı. Rezeksiyon sonrası 16 hastaya aynı seansta rekonstrüksiyon uygulandı; bu rekonstrüksiyonlar beş hastada lokal flep, sekiz hastada vasküler pediküllü flep ve üç hastada serbest vaskülarize flep ile yapıldı.
){kind=link}
Cerrahi tedavi uygulanan hasta grubunda infratemporal ve temporal fossadaki tümörünün renal hücreli karsinom metastazı olduğu ancak postoperatif histopatolojik değerlendirmede anlaşılan bir hasta, erken postoperatif dönemde gelişen beyin ödemi nedeniyle kaybedildi. Major komplikasyon olarak postoperatif dönemde bir hastada kalıcı fasial sinir paralizisi, bir hastada BOS kaçağı, üç hastada parsiyel flep nekrozu gelişti. Literatürde anterior kafa tabanı cerrahisi sonrası en sık erken komplikasyon olarak bildirilen [21-23] lokal enfeksiyona rastlanmadı.
Cerrahi dışı tedavi uygulanan ve bu çalışmada cerrahi tedavi grubu için kontrol grubunu oluşturan on hasta, kafa tabanı invazyonu bulunan malign tümörleri için primer tedavi olarak yalnızca radyoterapi veya kemoradyoterapi aldı. Bu gruptaki hastaların üçü kadın ve yedisi erkekti. Tümörlerin beşi maksilla, üçü etmoid, biri infratemporal fossa ve biri orbita kaynaklıydı. Histopatolojik olarak bu tümörlerin altısı yassı hücreli karsinom, ikisi adenoid kistik karsinom ve ikisi sarkom idi. Radyoterapi veya kemoradyoterapi, bu gruptaki daha önce başka bir tedavi almamış olan yedi hastada primer tedavi modeli olarak uygulandı. Üç hastada (%30) daha önce cerrahi veya kemoterapi uygulanmıştı; bunların birinde rezidüel tümör vardı ve ikisinde de tümör nüksetmişti. Bu gruptaki hastaların beşine sadece radyoterapi, beşine de radyoterapi ile eşzamanlı kemoterapi (cis-platinum + 5-florourasil) uygulandı.
Her iki gruptaki hastalarda, uygulanan tedavilerden sonraki izlemlerden elde edilen sağkalım, hastalığın primer, rejyoner veya uzak nüksleri, hastanın son izlemindeki Karnofsky performans skorları ve hastaneye bağımlı kalma süreleri ile ilgili verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Verilerin değerlendirilmesinde Kaplan-Meier sağkalım analizi ile, LogRank testi ve t-testi kullanıldı.
Tablo 1: Cerrahi tedavi uygulanan hasta grubunun verileri
Bulgular
Kafa tabanı cerrahisi uygulanan 30 hastalık grubun demografik bilgileri ile, sağkalım ve hastalık kontrolu ile ilgili verileri Tablo 1de gösterilmiştir. Erken postoperatif dönemde kaybedilen bir hasta dışındaki bütün hastalar 3-88 ay (ortalama 21 ay) arasında izlenmiştir. Bu takip sürecinde 13 hasta primer nüks, ikisinde primer nüks de bulunmak üzere üç hasta uzak metastazlar, bir hasta ise tümörsüz iken kardiyak nedenlerle kaybedilmiştir. Bu verilerin toplamına göre, hastalıktan veya hastalık dışı nedenlerden mortalite ile kaybedilen hasta sayısı 18dir (%60). Geriye kalan 12 hastanın sekizi izleme sürecinin çeşitli dönemlerinde takibimizden çıkmıştır; bu hastaların değerlendirilen verileri son izlemlerine aittir. Son kontrolunda hastalıksız olan hasta sayısı 10dur (%33); takibi halen devam eden dört hastanın üçü 13, 66 ve 88. postoperatif aylarında hastalıksızdırlar, bir hasta postoperatif 13.ayda stabil seyreden primer nüksü ile sağdır.Cerrahi tedavi uygulanmayan 10 hastalık grubun demografik bilgileri ile, sağkalım ve hastalık kontrolu ile ilgili verileri Tablo 2de gösterilmiştir. Cerrahi tedavi uygulanmayan gruptaki 10 hastanın sadece biri tedavinin sona ermesini takibeden 16.ayda hastalıksız ve sağdır; yani, bu grupta son kontrolunda hastalıksız olan hasta oranı %10dur. Diğer dokuz hastanın yedisi primer nüks, ikisi de uzak metastazlar nedeniyle kaybedilmiştir.
){kind=link}
Hasta gruplarının sağkalım verileri Tablo 3de ve bu verilerin Kaplan-Meier eğrisi şeklindeki ifadesi Şekil 1de gösterilmiştir. Cerrahi tedavi uygulanan grupta ortalama takip süresi olan 22. ayda sağ kalım oranı, %56 olarak bulunmultur. Bir yıllık sağkalım %64, 2-yıllık sağkalım %48 ve 5-yıllık sağkalım %20dir. Kontrol grubunda 22. aydaki sağkalım oranı %15, 1, 2 ve 5 yıllık sağkalım oranları ise sırasıyla %60, %15 ve %0dır. Cerrahi tedavi uygulanan grubun sağkalım oranları kontrol grubunun oranlarından yüksek olmasına rağmen, her iki grubun sağkalım oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p=0.07, Log Rank Test).
){kind=link}
Hastaların son kontrollarındaki Karnofsky performans skorlarının çalışma gruplarına göre dağılımı Şekil 2de gösterilmiştir. Cerrahi tedavi uygulanan gruptaki hastalarda hasta performansının daha iyi olduğu görülmektedir. Performans skorlarının ortalamaları cerrahi tedavi grubunda 62, kontrol grubunda 46 bulunmuştur ve bu ortalama değerler arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (p=0.006).
Hastaların hastaneye bağımlı kalma sürelerinin çalışma gruplarına göre dağılımı da Şekil 3de gösterilmiştir. Hastaneye bağımlı kalma süresi, izlemler dışında hastanın cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi için hastaneyle yatarak veya ayaktan ilişkisinin devam ettiği süre olarak kabul edilmiştir. Cerrahi tedavi grubunun genelinde ortalama 19 gün ve herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hastalarda ortalama 15 gün olan hospitalizasyon süresi, rekonstrüksiyon başarısızlığı görülen üç hastada 60 güne kadar uzamış; flep nekrozu gelişen bu hastalardan yalnızca birine ikinci kez rekonstrüksiyon uygulanmıştır. Çalışma grupları karşılaştırıldığında cerrahi tedavi grubunda hastaneye bağımlı kalma sürelerinin daha kısa olduğu görülmektedir. Hastaneye bağımlı kalma sürelerinin ortalamaları cerrahi tedavi grubunda 19 gün, kontrol grubunda 97 gün bulunmuştur ve bu ortalama değerler arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (p=0.00046).
Tablo 1: Cerrahi tedavi uygulanan hasta grubunun verileri
Tablo 2: Cerrahi dışı tedavi uygulanan hasta grubunun verileri
Şekil 1: Tedavi gruplarına göre Kaplan-Meier sağkalım eğrisi
){kind=link}
Şekil 2: Tedavi gruplarına göre Karnofsky performans skorlarının dağılımı
){kind=link}
Şekil 3: Tedavi gruplarına göre hastaneye bağımlı kalma sürelerinin dağılımı
){kind=link}
Tartışma
Bu çalışmada malign kafa tabanı tümörü nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalardaki sağkalım, istatistiksel anlamlılığa ulaşmamakla birlikte, opere edilmeyip radyoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalardakinden daha iyi bulunmuştur. Bu seride cerrahi tedavi uygulanan grupta elde edilen 5-yıllık sağkalım %20dir; oysa, kemoradyoterapi uygulanan grupta 5 yıl yaşayan hasta olmamıştır. Bu verilerin istatistiksel anlamlılığa erişememesinde, cerrahi tedavi grubundaki hastaların %73ünde cerrahinin nüks veya rezidü tümörlerde uygulanması da muhtemelen etkili bir faktör olmuştur. Malign kafa tabanı tümörlü hastalarda ilk tedavi cerrahi olduğunda prognozun kemoradyoterapiye göre çok daha iyi olacağını tek başına bu çalışmadaki verilere dayanarak söylemek mümkün değildir. Ancak bu varsayım, bütün baş-boyun kanserlerinin tedavisinde geçerli olan prensiplere ve verilere göre mantıklı bir beklentidir ve en iyi sonuçların cerrahi tedavinin primer uygulanması ile elde edildiği de çeşitli yayınlarda bildirilmiştir [4,5,9,10,21,24].Malign tümörlerde prognoz beklentileri eşdeğer olan tedavi seçenekleri arasında bir seçim yapılması söz konusu olduğunda, mortalitesi ve morbiditesi daha düşük, hastanın beklenen sağkalım süresinde daha kaliteli bir yaşam sunabilen tedavi yönteminin tercih edilmesi gerektiği açıktır. Kafa tabanı tümörlerinin tedavisinde uygun cerrahi yöntemler uygulandığında mortalitenin düşük ve morbiditenin kabul edilebilir sınırlarda olduğunu bildiren ve cerrahi tekniklerin başarılı örneklerini sunan bir çok çalışma vardır [4-12,22-27]. Bu çalışmalardaki hasta serilerinde malign tümörlü olguların sayısı genellikle kısıtlı olduğundan genellikle prognoz ve cerrahi tedavinin morbiditesi üzerinde durulmakta, yaşam kalitesi üzerinde yapılan değerlendirmelere sık olarak rastlanmamaktadır.
Malign tümörlerde kafa tabanı cerrahisi, bu makalede sunulan hastaların %37sinde, prognozu ve yaşam kalitesini belirleyen birincil faktör olan hastalığın lokal kontrolunu ve uzun dönemde tatminkar palyasyon elde edilebilmesini sağlamıştır. Major cerrahi komplikasyon oranının düşük olması, postoperatif hospitalizasyon ve hastaneye bağımlı kalma sürelerinin kısa olması, ve bu faktörlerin sağladığı psikolojik destek, hasta konforuna ve yaşam kalitesine olumlu katkı sağlayan unsurlar olmuştur. Sağkalım oranları çok yüz güldürücü olmasa bile, yaşam kalitesinin indikatörleri olarak ölçülen performans skorlarının ve hastaların tıbbi yardıma bağımlı kalma sürelerinin cerrahi tedavi uygulanan hastalarda anlamlı şekilde avantajlı bulunmuş olmasına dayanılarak, malign kafa tabanı tümörlerinin cerrahi tedavisinin hastalara kemoradyoterapinin sağladığından daha kaliteli bir yaşam sunduğu sonucuna varılmıştır. Bu çalışmadaki cerrahi uygulanan hastaların yarısından fazlasında aynı sensta rekonstrüksiyon uygulanmasına gerek duyulmuş, yaşam kalitesini belirleyen temel unsurun rekonstrüksiyon başarısı olduğu gözlenmiştir. Uygun tekniklerle yapılan rekonstrüksiyonlar, hastaların yaşam kalitesini düşürmeyerek kabul edilebilir fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde edilmesini sağlamaktadır. Bunun tersine, rekonstrüksiyon başarısızlıkları da hastaların hospitalizasyon sürelerini belirgin olarak uzatarak yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir.
Bu çalışmanın sonuçları, malign kafa tabanı tümörlerinde öncelikli tercih edilecek tedavi seçeneği için, hastalığın lokal kontrolünü ve uzun süreli palyasyonunu sağlayan, mortalitesi ve major komplikasyon insidansı yüksek olmayan, hasta konforu ve yaşam kalitesi açısından tatminkar sonuçları olan cerrahi tedaviyi destekler yöndedir.
Kaynaklar
1) Spiro JD, Soo KC, Spiro RH: Squamous carcinoma of the nasal cavity and the paranasal sinuses. Am J Surg 1989; 158: 328-332. [ Özet ]
2) Krespi YP: Skull base tumors. In: Pillsburry HC, Goldsmith MM (eds). Operative challenges in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Chicago, Year Book Medical Publishers 1990: 200-216.
3) Jackson IT: Advances in craniofacial tumor surgery. World J Surg 1989; 13: 440-453. [ Özet ]
4) Jackson IT, Bailey MH, Marsh WR, Juhasz P: Results and prognosis following surgery for malignant tumors of the skull base. Head Neck 1991; 13: 89-96. [ Özet ]
5) Janecka IP, Sechar LN: Surgical management of cranial base tumors: a report of 91 patients. Oncology 1989; 3: 69-74. [ Özet ]
6) Krespi YP: Lateral skull base surgery for cancer. Laryngoscope 1989; 99: 514-524. [ Özet ]
7) Rosenblum BN, Katsantonis GP, Cooper MH, Friedman WH: Infratemporal fossa and lateral skull base dissection: long-term results. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 106-110. [ Özet ]
8) Schuller DE, Hart MC, Goodman JH: The surgery of benign and malign neoplasms adjacent to or involving the skullbase. Am J Otolaryngol 1989; 10: 305-313. [ Özet ]
9) Shah JP, Sundaresan N, Galicich JH, Strong EW: Craniofacial resections for tumors involving the base of the skull. Am J Surg 1987; 154: 352-358. [ Özet ]
10) Shah JP, Kraus DH, Arbit E, Galicich JH, Strong EW: Craniofacial resection for tumors involving the anterior skull base. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 106: 387-393. [ Özet ]
11) Ülkü ÇH, Uyar Y, Arbağ H, Öztürk K. İnfratemporal fossa tümörlerine cerrahi yaklaşımımız. Kulak Burun Boğaz Klinikleri 2002: 4: 30-37.
12) Yorulmaz İ, Küçük B, Deda H, Arasıl E: The results of surgery for malignant tumors of the skull base. In: Sterkers JM, Charachon R, Sterkers O, eds. Acoustic Neuroma and Skull Base Surgery, Amsterdam/NewYork: Kugler Publications, 1996: 533-540.
13) Brizel DM, Albers ME, Fisher SR, Scher RL, Richtsmeier WJ, Hars V, George SL, Huang AT, Prosnitz LR: Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Eng J Med 1998; 338: 1798-1804. [ Özet ]
14) Calais G, Alfonsi M, Bardet E: Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced stage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 2081-2086. [ Özet ]
15) Choi KN, Rotman M, Aziz H: Concomitant infusion cisplatin and hyperfractionated radiotherapy for locally advanced nasopharyngeal ann paranasal sinus tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 823-829. [ Özet ]
16) Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18: 1458-1464. [ Özet ]
17) Kies MS, Haraf DJ, Rosen F, Stenson K, List M, Brockstein B, Chung T, Mittal BB, Pelzer H, Portugal L, Rademaker A, Weichselbaum R, Vokes EE: Concomitant infusional paclitaxel and 5-fluorouracil, oral hydroxyurea and hyperfractionated rdiation for locally advanced squamous head and neck cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 1961-1969. [ Özet ]
18) Vokes EE, Kies MS, Haraf DJ, Stenson K, List M, Humerickhouse R, Dolan ME, Pelzer H, Sulzen L, Witt ME, Hsieh YC, Mittal BB, Weichselbaum RR: Concomitant chemoradiotherapy as primary therapy for locoregionally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 1652-1661. [ Özet ]
19) Wendt TG, Grabenbauer GG, Rodel CM: Smiltaneous radiochemotherapy versus radiotheraphy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. J Clin Oncol 1998; 16: 1318-1324. [ Özet ]
20) American Joint Commity on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1998.
21) Dias FL, Sa GM, Kligerman J, Nogueria J, Gavao ML, Lima RA: Prognostic factors and outcome in craniofacial surgery for malignant cutaneus tumors involving anterior skull base. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 738-742. [ Özet ]
22) Nibu K, Sasaki T, Kwaraha N, Sugasawa M, Nakatsuka T, Yamada A: Complications of craniofacial surgery for tumors involving the anterior cranial base. Neurosurgery 1998; 42: 455-461. [ Özet ]
23) Dias FL, Sa GM, Kligerman J, Lopes HF, Wance JR, Paiva FP, Benevolo A, Freitas EQ: Complications of anterior craniofacial resection. Head Neck 1999; 21: 12-20. [ Özet ]
24) Ülkü ÇH, Uyar Y, Arbağ H, Öztürk K. Kafa tabanını tutan paranazal sinüs tümörlerinde uyguladığımız cerrahi teknikler ve sonuçlarımız. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2001; 9: 15-20.
25) Korkut N, Akar Z, Erem M, Öktem F, Ada M, Kaytaz A, Devranoğlu İ: İnfratemporal fossa yaklaşımları. Türk Otolarengoloji Arşivi 1998; 36:91-99.