ANTROKOANAL POLİPLERDE ENDOSKOPİK CERRAHİ

Dr. Kayhan ÖZTÜRK, Dr. Hüseyin YAMAN, Dr. Deniz ÜNALDI, Dr. Hamdi ARBAĞ, Dr. Bahar KELEŞ, Dr. Yavuz UYAR

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz, Konya, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı antrokoanal polip nedeni ile endoskopik cerrahi tedavi uygulanan olgulardaki sonuçları değerlendirmektir.

Hastalar ve Yöntemler: Onsekiz antrokoanal polipli hasta (onbir erkek, yedi kadın; ortalama yaş 31.1±14.7; 11-65 yaşları arasında) retrospektif olarak incelendi. Tüm olgular, ayrıntılı öykü alımı, tam bir KBB muayenesi, nazal endoskopi ve paranazal sinüs tomografisi ile değerlendirildi. Hastalar genel veya lokal anestezi ile ameliyat edildi. Olgular ameliyat sonrası komplikasyon ve nüks yönünden takip edildi. Takip süresi 9-40 ay (ortalama takip süresi: 22.9±10.5 ay) idi.

Bulgular: Olguların on birinde sağ, yedisinde sol maksiller sinüs kaynaklı antrokoanal polip saptandı. En sık görülen semptomlar burun tıkanıklığı ve baş ağrısı idi. Hastaların onüçüne genel anestezi, beşine lokal anestezi altında cerrahi müdahale yapıldı. Beş hastaya fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC) ve fossa kaninadan antral yaklaşım ile birlikte polipektomi, üçüne septoplasti ile birlikte FESC, onuna FESC uygulandı. Bir hastada nüks görüldü.

Sonuç: Antrokoanal polip tedavisinde rekürrenslerin daha az görüldüğü FESC uygun bir cerrahi yöntemdir. Maksiller sinüsün ostiumdan yeterince değerlendirilemediği durumlarda rekürrensleri önlemek için fossa kaninadan yaklaşım uygun bir yöntem olabilir.

Özet

Giriş

Antrokoanal polip (AP), maksiller sinüsün ödematöz mukozasından kaynaklanan ve sinüs ostiumunu geçerek koanaya uzanım gösteren, benign soliter polipoid bir kitledir. Genellikle maksiller sinüs içindeki (antral kısım) kistik ve orta meadan nazofarenkse doğru uzanım gösteren solid bölüm olmak üzere iki komponentten oluşurlar [1,2]. Büyüme hızına ve süresine, enflamasyon ve ödemin derecesine, meanın ve konkaların anatomisine, nazal kavitenin genişliğine bağlı olarak değişik boyutlarda ve şekillerde olabilirler. AP’ler tüm nazal poliplerin %4-6’sını oluştururlar [2,3]. Son yıllarda endoskopların yaygın olarak kullanılması ile birlikte AP tedavisi için fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC) sık kullanılmaya başlanmıştır. Literatür gözden geçirildiğinde AP'nin tedavisinde FESC ve sonuçlarını ele alan sınırlı sayıda çalışma vardır. Bu nedenle, çalışmamızda, AP tanısı ile endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan hastalar retrospektif olarak incelenmiştir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Ekim 2001-Kasım 2004 tarihleri arasında kliniğimizde AP tanısıyla ameliyat edilen 11-65 yaşları arasında 18 hasta (11 erkek %61.1, 7 kadın %38.9; ortalama yaş 31.1±14.7) retrospektif olarak incelendi. Tüm olgular, ayrıntılı öykü alımı, tam bir KBB muayenesi, nazal endoskopi, aksiyel ve koronal planda paranazal sinüs tomografisi (BT) ile değerlendirildi. Hastalar genel veya lokal anestezi ile ameliyat edildi. Olgular ameliyat sonrası komplikasyon ve nüks yönünden takip edildi. Hastaların takip süresi 9 ile 40 ay arasında değişiyordu (ortalama takip süresi: 22.9±10.5 ay).

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Olguların onbirinde sağ, yedisinde sol maksiller sinüs kaynaklı AP saptandı. Tüm olgularda burun tıkanıklığı şikayetleri vardı ve bu şikayetler 1-7 yıldır (ort. 3.3±1.6 yıl) devam ediyordu. Bu şikayetlerine beş hastada baş ağrısı, iki hastada hapşırma ve burun akıntısı eşlik etmekte idi. Mevsimle ilişkili hapşırma ve burun akıntısı şikayeti olan bu iki hastanın total IgE ve prick testleri (+) olarak değerlendirildi. Diğer hastalarımızın rutin alerjik incelemesinde alerji ile ilgili herhangi bir bulgu tespit edilmedi. Bir hastada kronik böbrek yetmezliği ve bir hastada hipertansiyon+hepatit B taşıyıcılığı vardı. İki hastaya daha önce başka bir merkezde nazal polipektomi uygulanmıştı. Anterior rinoskopi ve nazal endoskopide, bir hastada karşı tarafa doğru, iki hastada AP ile aynı tarafta nazal pasajı ileri derecede daraltan septum deviasyonu tespit edildi ve bu hastalara aynı seansta septoplasti de yapıldı. Dört olguda karşı tarafa, bir olguda aynı tarafa hafif septum deviasyonu vardı. Dört olguda polip orofarenksten görülmekte idi. Paranazal sinüs BT incelemesi, polipin kaynaklandığı sinüsü, uzanımını, kemik destrüksiyonunun varlığını ve eşlik eden diğer patolojileri belirlemede yardımcı oldu (Şekil 1). Bir olguda bilateral konka bülloza, iki olguda karşı taraftaki maksiller sinüste retansiyon kisti, üç olguda aynı tarafta etmoidal sinüzit saptandı.

Şekil 1: Sağ antrokoanal polipli hastanın koronal paranazal sinüs BT görünümü.

Hastaların onüçüne genel anestezi, beşine lokal anestezi altında cerrahi müdahale yapıldı. Beş hastaya fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC) ve fossa kaninadan antral yaklaşım ile birlikte polipektomi, üçüne septoplasti ile birlikte FESC, onuna FESC uygulandı. Hastaların burun içine adrenalinli pedler konuldu. Orta konkaların lateral duvara yapışma yerine 1/200.000 adrenalin enjeksiyonu yapıldıktan sonra unsinektomi yapıldı. Ostium genişletilerek polip total olarak çıkarılmaya çalışıldı (Şekil 2). Ardından 30º ve 45º endoskoplar kullanılarak maksiller sinüs içindeki rezidüe polipoid dokular temizlendi. AP’nin antral kısmının endoskoplar aracılığı ile görülemediği, bu kısmın rezeke edilemediği durumlarda transkanin sinoskopi yapıldı. Sinoskopide rezidüe doku tespit edildiğinde fossa kaninadan küçük bir pencere açılarak AP’nin antral segmenti temizlendi. Açılan pencere sadece endoskobun ve forsepslerin rahat çalışabileceği büyüklükte idi. Hastaların hepsinde orta konka ile lateral nazal duvar arasına sineşiyi önlemek için merosel parça konuldu. Çıkartılan polipoid dokular patolojiye gönderildi ve histopatolojik tanıları nazal polip olarak rapor edildi. Ameliyat sonrası bir hafta antibiyotik profilaksisi yapıldı. Septoplasti uygulanan hastalarda postoperatif ikinci günde burun tamponları çıkartıldı. Lateral nazal duvar ile orta konka arasına yerleştirilen parça merosel burun tamponları tüm hastalarda postoperatif 7. gün çıkartıldı. Olgulara postoperatif dönemde antibiyotikli pomatlar ile rutin FESC bakımı uygulandı. Kabuklanma dışında komplikasyon görülmedi. On bir yaşındaki kız hastanın postoperatif 6. ayında yapılan kontrolünde nüks tespit edildi; FESC ile tekrar opere edildi ve 9 aylık takibinde nüks tespit edilmedi.

Şekil 2: Rezeke edilen antrokoanal polibin nazal kavite, ostium ve maksiller sinüsteki antral segmentlerinin görünümü.

Bulgular

Tartışma

Koanal polipler genellikle maksiller sinüsten köken alırlar ve bunlar için AP terimi kullanılmaktadır. Tüm nazal poliplerin %4-6’sını oluştururlar. Çocuklarda daha sık görülür ve görülme oranı %33’tür [2,3]. Erkek ve kadınlarda eşit oranda görülür [4]. Sfenoid sinüs, sfenoetmoid reses, posterior etmoid, ve frontal sinüsten gelişen koanal polipler de bildirilmiştir [1,3,5,6]. AP genellikle tek taraflı görülür. Ancak bilateral vakalar da rapor edilmiştir [7,8]. Genellikle maksiller sinüsün doğal ostiumundan çıkarlarken, bazen aksesuar ostium veya cerrahi bir defekten de çıkabilirler. En sık görülen semptom burun tıkanıklığı olmakla birlikte, horlama, uyku apnesi, burun kanaması, dispne, disfaji ve kilo kaybı da görülebilir [2-5,7]. Bizim hastalarımızın en sık görülen semptomları burun tıkanıklığı ve baş ağrısı idi.

AP’nin etiolojisi tam olarak belli değildir. Etiolojisinde en çok kronik enfeksiyon, alerji suçlanmaktadır. Kronik sinüzitli çocuklarda AP görülme oranının %20.7 olduğu rapor edilmiştir [2,3]. Alerjinin %50-69 oranında AP etiolojisinde rolünün olduğunu bildiren araştırmalar olmakla birlikte [9,10], AP ile alerji arasında herhangi bir ilişki olmadığını bildiren araştırmalar da bulunmaktadır [11,12]. Bizim grubumuzda sadece 2 hastanın (%11.1) total IgE ve prick testleri (+) olarak değerlendirildi. Diğer hastalarımızın rutin alerjik incelemesinde alerji ile ilgili herhangi bir bulgu tespit edilmedi. Hastalarımızın 3’ünde (%16.7) ileri derecede nazal septum deviasyonu, 5 olguda (%27.8) hafif-orta derecede nazal septum deviasyonu tespit edildi. Bir olguda bilateral konka bülloza mevcuttu. Toplam dokuz olguda (%50) nazal patoloji tespit edildi.

AP’nin tedavisi daima cerrahidir. Operasyonlar lokal ya da genel anestezi altında uygulanabilir. Bizim grubumuzda operasyon öncesi dönemde FESC planlanan 5 hastada lokal anestezi tercih edildi. Kronik renal yetmezliği olan bir hastaya anestezi riskini azaltabilmek için lokal anestezi önerildi. Diğer hastalar lokal ya da genel anestezi kararlarını yapılacak olan cerrahi işlem anlatıldıktan sonra kendileri belirlediler. AP'nin cerrahi tedavisi için basit polipektomi, Caldwell-Luc ameliyatı ve FESC uygulanan cerrahi tekniklerdir [1-4,7,11,12]. Basit polipektomi ve Caldwell-Luc operasyonu yıllardan beri kullanılmakta olan cerrahi yöntemlerdir. Schramm ve Effron [14], basit polipektomi sonrası nüks oranlarının %65 olduğunu bildirmiştir. Bizim hastalarımızdan da ikisine daha önce başka bir merkezde basit polipektomi uygulanmıştı. Caldwell-Luc ameliyat tekniğinin en önemli avantajı geniş çalışma alanı sağlaması ve antral bölümdeki rezidüe dokuların tamamen çıkarılmasına imkan vermesidir. Bu yöntemde AP'nin ostiumda yerleşik olan segmentinin çıkarılması genellikle mümkün değildir. Özellikle çocuklarda diş kökleri zarar görebilir ve maksillanın gelişimi bozulabilir [2,4,11,12]. Son yıllarda FESC diğer cerrahi yöntemlere tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Özellikle çocuklarda daha az zararlı olduğu için önerilmektedir [1-4,7,11,12]. Antral bölümün maksiller ostium yolu ile çıkarılabileceğini savunan [12] otörlerin yanında, bu işlemin yetersiz olduğunu ve transkanin sinoskopi ile orta mea cerrahisinin kombine edilmesinin daha yararlı olduğunu savunan otörler de vardır ve bu yöntemle rekürrense rastlamadıklarını bildirmişlerdir [2,15]. Hastalarımızın onüçünde (%78.2) 300 ve 450 endoskoplar kullanılarak maksiller sinüs içindeki rezidüe polipoid dokular ostiumdan temizlenebildi. AP'nin antral segmentinin endoskop enstrümanları ile rezeksiyonu, sinüs ostiumunun genişletilmesi ile mümkün olmaktadır. Bu işlem oldukça zaman alıcıdır. Özellikle nazal septum deviasyonu gibi nazal patolojileri olan hastalarda yeterli çalışma alanı sağlanamayabilir. Bu hastalarda öncelikle nazal septumun düzeltilmesi cerrahi işlemi kolaylaştırabilir. Beş hastada (%27.8) transkanin sinoskopi esnasında rezidüe doku tespit edildi ve fossa kaninadan küçük bir pencere açılarak AP’nin antral segmenti temizlendi. Açtığımız antral pencere sadece endoskobun ve bir forsepsin çalışabileceği büyüklükte idi. Hiçbir hastamızda sinoskopi ya da antral pencere açılması ile ilgili komplikasyon tespit edilmedi. Olgularımızın sadece birinde (%5.5) postoperatif 6. ayda nüks tespit edildi. Bu hasta 11 yaşında çocuktu ve ostiumdan endoskoplar aracılığı ile maksiller sinüs tamamen değerlendirilememişti. Bu olgumuzda fossa kaninadan pencere açılması endikasyonu vardı. Hastamız çocuk olduğu için maksilla gelişimini etkilememek ve dişlerinde hasar olmaması için bu uygulamayı tercih etmemiştik. Nüksünden sonra yine FESC uygulandı ve dokuz aydan beri süren takiplerinde nüks tespit edilmedi.

Tartışma

Sonuç

Antrokoanal polip tedavisinde rekürrenslerin daha az görüldüğü FESC uygun bir cerrahi yöntemdir. Maksiller sinüsün ostiumdan yeterince değerlendirilemediği durumlarda rekürrensleri önlemek için fossa kaninadan yaklaşım uygun bir yöntem olabilir.

Sonuç