KBB-Forum 2005 , Cilt 4 , Sayı 3

MİRİNGOSKLEROZ GELİŞİMİ ve KULAK ZARI PERFORASYONU İYİLEŞMESİ ÜZERİNE FARKLI AJANLARIN ETKİLERİ

Dr. Bülent Ferdi ÖZEL1, Dr. Hasan YASAN1, Dr. Metin ÇİRİŞ2, Dr. Harun DOĞRU1, Dr. Özden ÇANDIR2
1Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye
2Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye

Özet

Amaç: Daha önce yapılmış olan çalışmalarda antioksidan ve antiinflamatuar bazı ajanların miringoskleroz üzerine etkileri incelenmiştir. Bu çalışmanın amacı, yara iyileştirici dekspantenol, oksidan H2O2 ve antioksidan erdosteinin kulak zarı perforasyonu kapanması ve miringoskleroz gelişimi üzerine etkilerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler: 20 adet Sprague-Dawley cinsi rat, iki taraflı miringotomi yapıldıktan sonra beş gruba ayrıldı. Grup 1'e hiçbir ajan uygulanmazken, 2, 3, 4 ve 5. gruplara sırasıyla %0,9'luk izotonik, dekspantenol, erdostein ve H2O2 emdirilmiş gelfoam uygulandı. Kulak zarı perforasyonunun kapanması yönünden otomikroskopik muayene periyodik olarak yapıldı. Uygulamanın 14. gününde alınan kulak zarları ışık mikroskopu ile değerlendirildi.

Dekspantenol ve erdostein gruplarında kulak zarı perforasyonunun kapanması diğer gruplara göre daha kısa sürede olurken (p‹ .05), H2O2 grubunda ise diğer gruplardan daha uzun sürede idi (p‹ .05). Dekspantenol ve erdostein gruplarında miringoskleroz gelişimi diğer gruplara göre anlamlı derecede az görülmekteydi (p‹ .05).

Sonuç : Erdostein ve dekspantenolün kulak zarı perforasyonu kapanmasını hızlandırıcı etkisi vardır. Ancak H2O2 kulak zarı perforasyon kapanmasını geciktirmektedir. Erdostein ve dekspantenol miringoskleroz gelişimini engellemekte, ancak bu etki sadece antioksidan sistem üzerinden değil, aynı zamanda yara iyileşmesini hızlandırıcı etkileri ile de olmaktadır.

Giriş

Timpanoskleroz kulak zarı ve/veya orta kulak boşluğunu döşeyen epitel tabakasının lamina propriasındaki kollajen yapının kalsifiye olması ile karakterize bir durumdur. Otitis medianın en sık sekellerinden biri olan bu durum hiçbir klinik değişiklik yapmayabileceği gibi ciddi işitme kaybına da sebep olabilir. Cerrahi tedavisindeki güçlükler ve ciddi morbidite risklerinin yüksek olmasından dolayı gelişiminin önlenmesi daha önemlidir.[1-9] Mevcut çalışmanın amacı kulak zarı perforasyonları üzerine; antioksidan, yara iyileştirici, oksidan ve koterizan gibi farklı etkinlikteki ajanların, yara iyileşmesi, kulak zarı perforasyonu kapanma süresi ve miringoskleroz gelişimi yönünden etkinliklerini değerlendirmektir.

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışmada ağırlıkları 270-310 gram arasında değişen 20 adet sağlıklı erkek Sprague – Dawley tipi rat kullanıldı. Çalışmaya alınan ratlar her bir grupta 8 adet kulak olacak şekilde 5 gruba ayrıldı. Cerrahi müdahale için ratlara intramusküler 40 mg/kg dozunda ketamin hidroklorür ile anestezi uygulandı. Otomikroskop altında kulak spekulumu vasıtasıyla miringotomi bıçağı kullanılarak her iki taraf kulak zarlarının üst arka kadranını içeren standart miringotomi yapıldı. Birinci gruptakilerin 8 kulağına miringotomi sonrası herhangi bir ajan uygulanmadı. İkinci gruptaki 4 ratın 8 kulağına miringotomiyi takiben %0,9'luk izotonik içeren gelfoam konuldu. Üç, dört ve beşinci gruptaki 4'er ratın her iki kulağına ise sırasıyla H2O2 (% 1), Erdostein ve Dekspantenol emdirilmiş gelfoam konuldu. Gelfoam içine emdirilen ajanlar çalışmanın ikinci günü aynı kulaklara ikişer damla daha uygulandı ve bu uygulamadan 2 saat sonra dış kulak yolunda ve kulak zarı üzerindeki gelfoam kalıntıları aspire edildi. Daha sonra, denekler ikişer gün aralıklarla kulak zarı görünümleri, enfeksiyon varlığı ve kulak zarı perforasyonunun kapanması bakımından değerlendirildi. Çalışmanın 14. gününde otomikroskopik olarak miringoskleroz yönünden kulak zarları incelendi. Bu incelemede miringoskleroz için 4 puanlık bir skala kullanıldı. Bu skalaya göre gözle görülen sklerotik lezyon yok ise bir puan, sadece malleus kolunda veya bitişik sklerotik lezyon varlığında iki puan, malleus koluna bitişik ve pars tensanın üst ön bölgesinde sklerotik lezyon varlığında üç puan, malleusa bitişik ve anulus boyunca ilerleyen sklerotik lezyon varlığında dört puan verildi. Bu değerlendirmeden sonra, ratlar intraperitoneal tiopental sodyum enjeksiyonu ile sakrifiye edildi. Dekapitasyon sonrası ratların, bullaları çıkarılıp, bir gün %10'luk formaldehit solüsyonunda fikse edildikten sonra %10'luk formik asit solüsyonu ile dekalsifiye edildi. Manibrium malleiye dik kesitler alınabilecek şekilde spesmenler parafine gömüldükten sonra, kulak zarlarının pars tensa kısımlarından 5 mikronluk seri kesitler alındı. Alınan ardışık 6 kesitten 1, 3, 5'inciler Hematoxylen Eozin ile 2, 4, 6. kesitler ise Masson Trikrom ile boyandıktan sonra ışık mikroskopu ile histopatolojik değerlendirme yapıldı. Sklerotik lezyonların ışık mikroskopik değerlendirilmesi dört puanlık skala ile yapıldı. Histolojik incelemede sklerotik lezyon yoksa 1, incelenen kesitlerin sadece bir mikroskopik alanında sklerotik lezyon varsa 2, tüm mikroskopik alanlarda ayrı ayrı ve seyrek sklerotik lezyon varsa 3, tüm mikroskopik alanlarda ve bir arada bulunan (geniş) sklerotik lezyon varlığı 4 puan ile değerlendirildi.

İstatistiki değerlendirme Wilcoxon ve Friedman testleri ile yapıldı. P değerleri .05'den küçük olanlar istatistiki olarak anlamlı kabul edildi.


Büyütmek İçin Tıklayın		 Resim 1: Hematoxilen Eozin ile boyanmış spesmende (X 40) ok normal kulak zarını göstermektedir.


Büyütmek İçin Tıklayın		 Resim 2: Masson Trikrom (X 40) ile boyanmış spesmende kulak zarına yapışık malleus izlenmektedir. Ok ile işaretlenmiş kulak zarı bölgesinde hafif düzeyde kalınlaşma ve skleroz görülmektedir.


Büyütmek İçin Tıklayın		 Resim 3: Masson Trikrom (X 100) ile boyanmış spesmende kulak zarı bölgesinde orta düzeyde timpanoskleroz ve zarda belirgin kalınlaşma izlenmektedir (orta kulak tarafındaki ok ile belirtildiği gibi).


Büyütmek İçin Tıklayın		 Resim 4: Masson Trikrom (X 100) ile boyanmış spesmende kulak zarında şiddetli kalınlaşma ve timpanoskleroz izlenmektedir. Okla işaretli yeşil bölgeler sklerozu göstermektedir.

Bulgular

Hiçbir ajan uygulanmamış kontrol grubu ratlardan 4'ünün 7 kulağı değerlendirmeye alındı. Ratlardan birinin tek kulağı manüplasyon esnasında hasar gördüğü için çalışma dışı bırakıldı. İzotonik ve H2O2 gruplarına ait 4'er adet ratın 7'şer kulağı çalışmaya alınırken 1'er kulak çalışma dışı bırakıldı. Erdostein ve dekspantenol gruplarından 8'er kulak değerlendirmeye alındı.

Kulak zarı perforasyonunun kapanma sürelerine göre karşılaştırma yapıldığında dekspantenol ve erdostein'in, kontrol, izotonik ve H2O2'ye göre istatistiki olarak anlamlı derecede faydalı olduğu (daha erken kapandığı) görüldü (p‹ ,05). İzotonik ile kontrol, dekspantenol-izotonik ve erdostein-dekspantenol arasında anlamlı bir fark görülmezken, H2O2'nin kulak zarı perforasyonunun kapanma süresini istatistiki olarak anlamlı derecede uzattığı görüldü (Tablo 1, 2).

Tablo 1: Kulak zarlarının iyileşme sürelerine göre grupların istatistiki olarak karşılaştırılması.

Tablo 2: Grupların kulak zarı perforasyonu iyileşme sürelerine göre dağılımı.

Otomikroskopik muayene bulgularına göre 14. günde yapılan değerlendirme sonucu miringoskleroz değerlendirmesinde; dekspantenol ve erdostein gruplarında kontrol, izotonik ve H2O2 gruplarına göre daha az miringoskleroz oluştuğu görüldü (p‹ .05). Erdostein ve dekspantenolün miringoskleroz gelişimini önlemede birbirlerine üstün olmadığı görüldü. Diğer yandan izotonik - kontrol, H2O2 - kontrol, H2O2 - izotonik grupları arasında otomikroskopik miringoskleroz varlığı için faydalı veya zararlı yönünde bir fark tespit edilmedi (Tablo 3, 4).

Tablo 3: Kulak zarlarının miringoskleroz bakımından otomikroskopik muayene bulgularına göre grupların istatistiki karşılaştırılması.

Tablo 4: Otomikroskopik değerlendirmeye göre timpanoskleroz bulguları.

Histopatolojik değerlendirmeye göre, 14. günde yapılan değerlendirme sonucu miringoskleroz değerlendirmesinde; dekspantenol ve erdostein gruplarında kontrol, izotonik ve H2O2 gruplarına göre daha az miringoskleroz oluştuğu görüldü (p‹ .05). Erdostein ve dekspantenolün miringoskleroz gelişimini önlemede birbirlerine üstün olmadığı görüldü. Diğer yandan izotonik-kontrol, H2O2 - kontrol, H2O2 - izotonik grupları arasında histolojik miringoskleroz varlığı için faydalı veya zararlı yönünde bir fark tespit edilmedi (Tablo 5, 6).

Tablo 5: Kulak zarlarının miringoskleroz bakımından histopatolojik değerlendirmeye göre grupların istatistiki karşılaştırılması.

Tablo 6: Histopatolojik değerlendirmeye göre timpanoskleroz bulguları.

Tartışma

Timpanoskleroz akut ve kronik orta kulak inflamasyonları veya travmalarını takiben ortaya çıkan kulak zarı ve orta kulak submukozasında elastik liflerin hyalin dejenerasyonu ile karakterize geri dönüşümsüz ve nonspesifik patolojik bir durumdur. Orta kulak kemikçiklerinin tutulumuna bağlı işitme kaybı oluşabilir. Vakaların %50'sinde stapes tutulumu görülür.[10] Timpanosklerozun sadece kulak zarını etkilemesine miringoskleroz adı verilir. Miringoskleroz reküren otitis media, efüzyonlu otitis media, kronik otitis media ve ventilasyon tübü uygulamasının sık görülen bir sekelidir.[1,8-13] Karlıdağ ve ark.[8] yaptıkları çalışmada KOM'lu hastalarda timpanoskleroz gelişiminde nitrik oksit, serbest oksijen radikalleri ve katalazın rol oynayabileceğini belirtmişlerdir.

Spratley ve ark.[5] bir antioksidan ajan olan askorbik asitin topikal uygulanmasının ratların perfore kulak zarlarında miringoskleroz gelişimini azalttığını göstermişlerdir. Bazı çalışmalarla da perfore kulak zarına serbest oksijen radikali temizleyicileri uygulanarak timpanosklerozun önlenebileceği gösterilmiştir. Antioksidan ajanların yara iyileşmesi üzerine olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda kullanılan ajanlardan erdostein ve dekspantenolün kulak zarı perforasyonu kapanması üzerine faydalı etkisi görülürken H2O2'nin ise kulak zarı perforasyonunu geciktirdiği görülmektedir.

Hiperoksik zedelenmeye neden olan serbest radikallerin başlıcaları oksijenin belirli koşullarda kimyasal indirgenmesi sonucu oluşan çok kısa ömürlü ve güçlü oksidan nitelikli oksijen metabolitleri olan; hidrojen peroksid (H2O2), süperoksid anyonu (O2ˉ) ve hidroksil (OH) radikalidir.[4] Çalışmada kullanmış olduğumuz H2O2 de hem yara iyileşmesini geciktirmiş hem de miringoskleroz gelişimini artırmıştır.

Çalışmamızda erdostein sistemik kullanılmayıp topikal olarak uygulanmıştır. Dolayısı ile antioksidan etkinliği gösterebilmesi için karaciğerden geçip SH grubu içeren aktif forma dönüşmemiştir. Ancak erdosteinin hem perforasyon kapanmasına hem de sklerotik lezyon gelişiminin önlenmesinde faydalı olduğu görülmektedir. Bu durum erdosteinin antioksidan etkinliği dışında ve metabolize olmadan da lokal olarak dokular üzerinde faydalı etkileri olduğunu ve bunu da farklı mekanizmalarla gerçekleştirdiğini düşündürmektedir. Çalışmamızda kullandığımız dekspantenol bir pantotenik asit derivesidir. Pantotenik asitin serbest oksijen radikalleri üzerine etkileri araştırılmıştır. Bu bileşik ve derivelerinin lipid peroksidasyonuna bağlı oluşan kalp ve karaciğer hastalıklarında yararlı etkileri olduğu belirtilmiştir. Miringoskleroz gelişimi ile kulak zarı perforasyonu iyileşmesi arasında ters orantılı bir durum görülmektedir. Bu durum miringoskleroza sebep olan etkenlerin aynı zamanda kulak zarı perforasyonu iyileşmesini de geciktirdiğini düşündürmektedir. Bu durum yapılacak klinik çalışmalarda yara iyileşmesini hızlandırıcı ajanların kullanıldığı hastalarda miringoskleroz gelişip gelişmediğini kontrol ederek aydınlatılabilir.

Sadece antioksidan etkinliği olan ajanlar değil aynı zamanda yara iyileşmesi üzerine olumlu etkileri olan ajanlar da miringoskleroz ve/veya timpanoskleroz gelişimini engelleyebilmektedir. Bunun yanında yara iyileşmesini bozan ve aynı zamanda serbest oksijen radikalleri içeren H2O2 hem kulak zarı perforasyonu kapanmasını geciktirmekte hem de sklerotik lezyon oluşumunu artırmaktadır. Yara iyileşmesine olumlu etkileri olan ajanların miringoskleroz ve/veya timpanoskleroz gelişimini önlediği söylenebilir. Bu durum kulak cerrahisinde ve/veya otitis medianın her tipinde yara iyileşmesini hızlandırıcı ajanların faydalı olduğunu desteklemektedir.

Kaynaklar

1) Ozcan C, Gorur K, Cinel L, Talas DU, Unal M, Cinel I. The inhibitory effect of topical N-acetylcysteine application on myringosclerosis in perforated rat tympanic membrane. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002; 63:179-184. [ Özet ].

2) Tos M, Bonding P, Poulsen G. Tympanosclerosis of the drum in secretory otitis after insertion of grommets. A prospective, comparative study. J Laryngol Otol 1983; 97; 489-496. [ Özet ].

3) Schilder AG. Assessment of complications of the condition and of the treatment of otitis media with effusion, Int I Pediatr Otorhinolaryngol (suppl 1) 1999; 49;247-251. [ Özet ].

4) Mattsson C, Hellstrom S. Inhibition of the development of myringosclerosis by local administration of fenspiride, an anti-inflammatory drug. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254;425-429. [ Özet ].

5) Spratley JE, Hellstrom SO, Mattsson CK, Pais-Clemente M. Topical ascorbic acid reduces myringosclerosis in perforated tympanic membranes. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110;585-591. [ Özet ].

6) Akyıldız NA, Kemaloğlu YK. Otitis media. Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000.

7) Tos M, Stangerup SE, Laresn P. Dynamics of eardrum changes following secretory otitis. A prospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113;380-385. (PMID: 3814387).

8) Karlidag T, Ilhan N, Kaygusuz I, Keles E, Yalcin S. Comparison of free radicals and antioxidant enzymes in chronic otitis media with and without tympanosclerosis. Laryngoscope 2004; 114;85-89. [ Özet ].

9) Barfoed C, Rosborg J. Secretory otitis media. Long-term observations after treatment with grommets. Arch Otolaryngol 1980; 106;553-556. [ Özet ].

10) Safak MA, Celik H, Bayiz U, Ceylan K, Ozdek A, Ozeri C. Stapedectomy in tympanosclerosis. International Congress Series. 2003; 1240;115-119.

11) Lildholdt T. Ventilation tubes in secretory otitis media. A randomized, controlled study of the course, the complications, and the sequelae of ventilation tubes. Acta Otolaryngol Suppl 1983; 398;1-28. [ Özet ].

12) Friedman EM, Sprecher RC, Simon S, Dunn JK. Quantitation and prevalence of tympanosclerosis in a pediatric otolaryngology clinic. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60;205-211. [ Özet ].

13) Maw AR. Development of tympanosclerosis in children with otitis media with effusion and ventilation tubes. J Laryngol Otol 1991; 105;614-617. [ Özet ].

14) Moller P. Tympanosclerosis of the ear drum in secretory otitis media. Acta Otolaryngol Suppl 1984; 414;171-177. [ Özet ].