OSTEOMEATAL KOMPLEKS BOŞLUKLARININ/MESAFELERİNİN KEMİK VE MUKOZAL GENİŞLİKLERİNİN KRONİK SİNÜZİT ŞİDDETİ İLE İLİŞKİSİ BT ÇALIŞMASI
2Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Kırıkkale, Türkiye
Özet
Amaç: Etmoid infindibulum ve unsinat proses-orta konka boşluklarının kemik ve mukozal genişlikleri ve lamina paprisea-orta konka mesafesinin kemik genişliği ile maksiller, ön etmoid ve frontal sinüs patolojilerinin şiddeti arasındaki ilişki araştırıldı.Yöntem ve Gereçler: Kronik sinüziti olan 49 hastanın paranazal sinüs bilgisayarlı tomografilerinden etmoid infindibulum ve unsinat proses-orta konka boşluklarının kemik ve mukoza konturları arasındaki mesafe ile lamina paprisea-orta konka mesafesi toplam 98 nazal yarıda ölçüldü. İnflamatuar patolojiler sinüs hacmindeki azalmaya göre yok, hafif (sinüs hacminin 1/3ünden azı kapalı), orta (sinüs hacminin 1/3ü ile 2/3ü kapalı) ve şiddetli (2/3ünden fazlası kapalı) olarak gruplandı. Osteomeatal kompleks düzeyinde bulunan septum deviasyonu, etmoid bulla overpnömatizasyonu, Haller hücresi, unsinat proses deviasyonu ve pnömatizasyonu, bulbar konka bulloza varlığı gibi anatomik varyasyonlar kaydedildi.
Bulgular: Şiddetli maksiller ve ön etmoid sinüs patolojisi olanlarda kemik infindibulum ve mukozal infindibulum genişlikleri, şiddetli-orta derecede frontal sinüs patolojisi saptanan olgularda ise mukozal infindibulum genişliği, patoloji saptanmayanlara oranla dardı (p<0.05). Kemik infindibulum genişliği ile maksiller sinüzit şiddeti, mukozal infindibulum genişliği ile frontal, maksiller ve ön etmoid sinüzitlerin şiddeti ve mukozal unsinat proses-orta konka genişliği ile frontal sinüzit şiddeti arasında negatif ilişki saptandı. Otuzbeş (%71.4) olguda bir veya daha fazla anatomik varyasyon gözlendi. Lamina paprisea-orta konka ve mukozal infindibulum genişlikleri anatomik varyasyon olan yarı sinüslerde olmayan tarafa göre dardı.
Sonuç: Osteomeatal kompleks mukozal patolojilerinin yanında kemik yapılar arası mesafelerdeki azalmalar da sinüs inflamatuar patolojilerinde rol oynamaktadır. Kemik infindibulum aralığının daralması maksiller sinüzit gelişimi ve ilerlemesi için önemli bir faktör olarak göze çarpmaktadır.
Giriş
Osteomeatal kompleks (OMK) etmoid infindibulum, unsinat proses, hiatus semilunaris, frontal reses, ön etmoid hücreler ve maksiller sinüs ostiumundan oluşmakta ve frontal, maksiller ve ön etmoid sinüsler için ortak bir drenaj yolu olarak görev yapmaktadır [1]. Bu bölgedeki mukozal patolojilerin sinüzit gelişiminde önemli bir rol oynadığı görüşü son yıllarda sıklıkla kabul edilmektedir. Kemik yapılardaki konka bulloza, haller hücresi, unsinat proses pnömatizasyonu, nazal septum deviasyonu gibi anatomik varyasyonlar ile unsinat proses açısı ve uzunluğu ile etmoid infindibulum genişliğinin sinüzit etyopatogenezindeki rolü konusunda çelişkili sonuçlar vardır [2-8]. Bogler ve ark. [2], konka bulloza dışında diğer varyasyonlar ile sinüzit arasında ilişki saptamazlarken, Liu ve ark. [3], konka bulloza varlığının ön etmoid ve maksiller sinüs inflamasyonu ile ilişkili olduğunu, agger nasi ve Haller hücresi boyutlarının sırasıyla frontal ve maksiller sinüzitli olgularda daha büyük olduğunu belirtmişlerdir. Earwaker ve ark. [4], sinüs patolojisi olan ve olmayan gruplarda varyasyon insidansının farklı olmadığını bildirmişlerdir. Yousem ve ark. [5], septum deviasyonu ve unsinat proses açısının sinüzit saptanan ve saptanmayan olgularda farklı olduğunu belirtirken, Thorp ve ark. [6], unsinat proses açısı ve etmoid infindibulum genişliği ile sinüzit arasında anlamlı bir ilişki saptamamışlardır.Literatür bilgilerimize göre, OMK boşluklarının kemik ve mukoza konturları baz alınarak ölçülen genişliklerini sinüzit şiddeti ile karşılaştıran bir çalışma mevcut değildir. Çalışmamızda etmoid infindibulum ve unsinat proses-orta konka boşlukları ve lamina paprisea-orta konka mesafesinin genişlikleri ile; maksiller, ön etmoid ve frontal sinüslerin kronik inflamasyonlarının şiddeti arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem ve Gereçler
Bu çalışma Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz (KBB) Hastalıkları Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalında Haziran 2003Kasım 2004 tarihleri arasında gerçekleştirildi. KBB polikliniğine başvuran anamnez, fizik muayene ve paranazal bilgisayarlı tomografi bulgularına göre kronik sinüzit tanısı konan toplam 76 hasta değerlendirmeye alındı.Baş ve yüz ağrısı, burun tıkanıklığı, burun ve geniz akıntısı gibi şikayetlerle polikliniğe başvuran hastaların anamnezleri alındıktan sonra anterior rinoskopik ve endoskopik muayeneleri yapıldı. Ayrıca hastalar alerjik ve vazomotor rinitte görülen semptomlar (seröz veya serömüköz burun akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırık, boğazda kaşınma hissi, gözde sulanma, kızarıklık ve kaşıntı) açısından sorgulandı. Fizik muayenede göz kapağında morarma ve çizgiler, burun sırtında horizontal çizgi, özellikle alt konkaların ödemli ve mavi-beyaz renkte olması gibi alerjide ya da vazomotor rinitte görülebilecek bulgular kaydedildi.
Malignensi, alerjik ya da vazomotor rinit, nazal polip, daha önceden herhangi bir sebeple geçirilmiş burun veya paranazal sinüs ameliyatı, akut paranazal enflamasyon, rekürren akut sinüzit ve son bir ay içinde nazal ya da sistemik kortikosteroid kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Yukarıda belirtilen kriterlerin dışında kalan 49 hastanın 98 nazal yarısı çalışmaya alındı. Hastaların yaşları 18-58 arasında (ortalama yaş 37.8) değişmekteydi. Yirmiyedi hasta erkek, 22si kadındı.
BT incelemeleri lateral kılavuz görüntü üzerinde sert damağa dik olacak şekilde koronal düzlemde ayarlama yapıldıktan sonra 3mm kesit kalınlığında yapıldı. Ölçümler makine ekranı üzerinde maksiller sinüs ostiumu ve unsinat proses düzeyinden geçen kesitlerin Görüntüleme Alanı (FOV) arttırıldıktan sonra alındı. Uygun açı ile çekilmemiş görüntülere unsinat proses ve komşu boşlukların net izlenebildiği hafif açı değişiklikleri ile koronal rekonstrüksiyonlar uygulandı. Bu düzeltmelere rağmen OMKnın net izlenemediği olgular ile nazal polipozis veya tümöral kitlesi olan ve paranazal sinüslere yönelik operasyon geçirmiş olgular çalışmaya dahil edilmedi. Görüntülerin pencere ayarı kemik ve mukoza yapılarının en net seçilebildiği düzeye ayarlandı. Üç farklı bölgeden toplam 5 ölçüm yapıldı. İlk ölçüm unsinat proses ile lamina paprisea arasından (infindibulum genişliği), ikinci ölçüm unsinat proses ile orta konka arasından (UP-OK), üçüncü ölçüm ise lamina paprisea ile orta konka (LP-OK) arasından ve bu mesafelerin en dar bölgelerinden alındı (Resim 1). İlk iki ölçüm için bu yapıların kemik konturları sınır alınarak kemik-kemik (KK) mesafeleri, sonra mukoza konturları sınır alınarak mukoza-mukoza (MM) mesafeleri ölçüldü. Üçüncü ölçümde sadece kemik mesafe ölçümü alındı. Etmoid infindibulum lateral konturunu Haller hücresi veya etmoid bullanın oluşturduğu durumlarda infindibulum genişliği ve LP-OK ölçümleri için lamina paprisea yerine bu yapıların medial duvarı sınır kabul edildi. Unsinat prosesin çok ince olması nedeniyle kemik yapısının net izlenemediği durumlarda unsinat proses kalınlığının orta noktası kemik sınır olarak belirlendi. Mukoza ile tamamen kapalı boşlukların genişliği sıfır kabul edildi. Ölçümler iki taraflı alındı. Bu ölçümlerden farklı zamanlarda, olguların BT filmleri üzerinde maksiller, frontal ve ön etmoid sinüsler incelendi ve saptanan patolojiler görsel olarak yok, hafif (sinüs hacminin 1/3ünden az), orta (sinüs hacminin 1/3ü ile 2/3ünü kaplayan) ve şiddetli (2/3ünden fazlasını kaplayan) olarak derecelendirildi. Patolojiler sıvı, mukozal kalınlaşma ve retansiyon kisti olarak sınıflandı. OMK düzeyinde yer alan haller hücresi, nazal septum deviasyonu (deviye taraftaki nazal yarı için var kabul edilerek istatistiksel değerlendirmeye alındı), etmoid bulla overpnömatizasyonu, unsinat proses deviasyonu veya pnömatizasyonu ve bulbar konka bulloza varlığı araştırılarak kaydedildi. Paranazal sinüs BTlerin değerlendirilmesi Radyoloji ve Kulak Burun Boğaz doktorları tarafından birlikte yapıldı.
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 1: Maksiller sinüs ostiumu düzeyinden geçen koronal BT kesitinde a. İnf-KK genişliği, b. İnf-MM genişliği, c. UP-OK KK genişliği, d. UP-OK MM genişliği, e. LP-OK genişliği ölçümleri. İnf: etmoid infindibulum, UP-OK: unsinat proses-orta konka, LP-OK: lamina paprisea-orta konka, KK: kemik konturlar arası genişlik, MM: mukozal konturlar arası genişlik. |
Sinüzit grupları ile ölçüm sonuçları Kruskal Wallis testi ile karşılaştırıldıktan sonra ikili karşılaştırmalar Mann Whitney U testi ile yapıldı. Bon Ferroni düzeltmesi uygulandı. Sinüzit şiddeti ile genişlikler arasındaki ilişki Pearson testi ile araştırıldı. Anatomik varyasyon saptanan ve saptanmayan olgulardan elde edilen ölçüm sonuçları Mann Whitney U testi (normal dağılım göstermeyen parametreler) ve t testi (normal dağılım gösteren parametreler) ile karşılaştırıldı. Normallik Shapiro testi ile değerlendirildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Frontal sinüste şiddetli sinüzit saptanan olgu sayısı istatistiksel değerlendirme için yeterli olmadığından orta ve şiddetli olgular birleştirilerek testler uygulandı.
Bulgular
Etmoid infindibulum kemik-kemik (İnf-KK) ve infindibulum mukoza-mukoza (İnf-MM) genişliklerinin şiddetli maksiller ve ön etmoid sinüs patolojisi olanlarda, patoloji saptanmayanlara oranla anlamlı derecede dar olduğu gözlendi (Tablo 1). Ayrıca şiddetli-orta derecede frontal sinüs patolojisi saptanan olgularda İnf-MM genişliği normal sinüslere oranla dar izlendi (Tablo 1). Kemik infindibulum genişliği ile maksiller sinüzit şiddeti, mukozal infindibulum genişliği ile frontal, maksiller ve ön etmoid sinüzitlerin şiddeti ve mukozal unsinat proses-orta konka genişliği ile frontal sinüzit şiddeti arasında negatif ilişki saptandı (Tablo 2).){kind=link}
){kind=link}
Tablo 1: Sinüzit şiddeti ile OMK boşluklarının/mesafelerinin genişliklerinin karşılaştırılması
Tablo 2: OMK boşluklarının/mesafelerinin genişlikleri ile sinüzit şiddeti arasındaki ilişki
Çalışmamızda 35 (%71.4) olguda OMK düzeyinde yer alan bir veya daha fazla anatomik varyasyon gözlendi. Anatomik varyasyonların 21ini konka bulloza, 23ünü paradoks orta konka, beşini konka hipertrofisi, 24ünü Haller hücresi, 8ini unsinat proses deviasyonu, 6sını unsinat proses havalanması, 15ini etmoid bulla overpnömatizasyonu ve 20sini septum deviasyonu oluşturuyordu. Bu olguların 17sinde İnf-MM boşluğu mukoza ile kapalıyken anatomik varyasyon olmayan yarı sinüslerin hiçbirinde mukozal temas izlenmedi. LP-OK arası mesafenin ve İnf-MM genişliğinin anatomik varyasyon olan yarı sinüslerde varyasyon olmayan taraflara göre dar olduğu gözlendi (Tablo 3). İnf-KK ve UP-OK KK genişlikleri de varyasyon saptanan grupta dar olarak izlendi, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde değildi.
){kind=link}
Tartışma
Osteomeatal kompleks maksiller frontal ve ön etmoid sinüslerin ortak bir drenaj yolu olarak görev yapmaktadır [1]. OMK sert damağa dik koronal düzlemde elde edilen BT incelemeleri ile başarılı bir şekilde değerlendirilebilmektedir. OMK drenajının mukozal inflamatuar değişiklikler nedeniyle engellenmesinin sinüzit gelişiminde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Bu bölgedeki anatomik varyasyonların, ve bu varyasyonların neden olduğu mukozal temasın maksiler sinüs inflamatuar patolojilerin gelişimi için önemli bir faktör olduğu da belirtilmektedir. Scribano ve ark. [7], yetmişüç olgunun BT görüntüleri üzerinde yaptıkları çalışmalarında konka bulloza, unsinat proses anomalileri, Haller hücresi ve etmoid bulla overpnömatizasyonu varlığını araştırmışlar ve 113 anatomik varyasyon saptamışlardır. Bunların 52sinde aynı tarafta maksiller sinüs patolojisi bulmuşlardır. Varyasyon saptanan olguların 44ünde OMK boşluklarını karşılıklı çevreleyen mukozal konturlarda temas gözlemişlerdir. Temas saptanan ve saptanmayan anatomik varyasyonlu olgularda maksiller sinüs patolojilerini sırasıyla 35 ve 17 olguda bulmuşlar ve anatomik varyasyonların varlığında, mukozalardaki temasın maksiller inflamatuar hastalık gelişimi riskini gösterebilmesi açısında önemli olduğunu vurgulamışlardır [7].Yousem ve ark. [5], yüz olgu üzerinde yaptıkları çalışmalarında, hem nazal septum hem de unsinat proses deviasyonunun daha yüksek oranda sinüs opasifikasyonu ile ilişkili olduğunu gözlemişlerdir. Sinüs patolojisi olan ve olmayan gruplar arsındaki farkın düşük düzeyde ancak anlamlı olduğunu vurgulamışlardır. Ayrıca etmoid infindibulum opasifikasyonunun %76 oranında maksiller sinüs ve orta mea opasifikasyonunun %78 oranında etmoid sinüs patolojileri ile birlikte olduğu da bu çalışmada bildirilmiştir. Buna karşılık Pruna ve ark. [8], OMK ile ilgili parametreler ve varyasyonlar arasında sadece unsinat proses uzunluğu ile kronik sinüzit arasında ilişki saptamış, Thorp ve ark. [6], ise çocuk yaş grubunda retrospektif olarak yaptıkları çalışmada unsinat proses açısı ile etmoid infindibulumun uzunluğu ve genişliğinin, komplikasyonlu akut sinüzit olguları ile normal olgular arasında anlamlı fark göstermediğini belirtmişledir. Ancak bu çalışmada etmoid infindibulum genişliğinin, patolojisi olan olgularda, beklenenin aksine daha fazla olduğu da bildirilmiştir.
Çalışmamızda İnf-KK genişliği ile maksiller sinüs patolojisinin şiddeti arasında ters orantılı bir ilişki olduğunu saptadık. Şiddetli maksiller sinüzit olan yarılarda İnf-KK genişliği normal yarılara göre dardı. Ancak bu iki grup arasında LP-OK ve UP-OK KK ölçümleri arasında anlamlı fark saptamadık. Bu nedenle İnf-KK genişliğindeki azalmanın unsinat proses anatomik yerleşimindeki farklılıklara bağlı olabileceğini düşündük.
Nazal septum deviasyonu, konka bulloza, konka hipertrofisi, etmoid bulla overpnömaztizasyonu veya Haller hücresi gibi anatomik varyasyonların varlığında LP-OK arası mesafenin yanısıra, İnf-MM genişliğinin de anlamlı derecede daraldığını saptadık. Bulduğumuz sonuçlar Scribano ve ark. [7]nın bulguları ile uyumludur.
Literatürde bu çalışmada kullandığımız ölçümleri uygulayan bir çalışma yoktur. Thorp ve ark. [6], etmoid infindibulum boşluğunu kemik ve mukoza ayrımı yapmadan ölçmüşler ve bizim çalışmamız ile çelişkili sonuçlar bildirmişler, ancak çocuk olguların BT filmleri üzerinde yaptıkları çalışmalarında, çalışmanın retrospektif olarak yapılmış olması nedeniyle grafilerin dozunun tüm olgularda etmoid infindibulum sınırının belirlenmesi için yeterli olmadığı ve azımsanmayacak sayıda olgunun filmlerinin OMK net izlenemediği için çalışmaya dahil edilmediğini de belirtmişlerdir. Bu nedenle OMK varyasyonu olabilecek olguların çalışma dışı bırakılmasının, ölçümlerin netlikle yapılamamasının ve çalışmaların farklı yaş gruplarında gerçekleştirlimiş olmasının iki çalışma arasındaki farkı açıklayabileceğini düşündük.
Sonuç
Bulgularımız OMKdaki mukozal patolojilerin sinüzit gelişimindeki önemi konusunda son yıllarda kabul gören teoriyi desteklemektedir. Bunun yanısıra etmoid infindibulum kemik boşluğu ile maksiller sinüzit şiddeti arasında saptadığımız negatif ilişki nedeniyle, OMK kemik yapılarındaki anatomik değişikliklerin maksiller sinüzitin etyopatogenezinde primer rolü olmadığı kabul edilse bile inflamatuar patoloji başladıktan sonra hastalığın ilerlemesini kolaylaştırdığı ya da iyileşme sürecini geciktirdiği şeklinde yorum yapılabilir.Kaynaklar
1) Zinreich SJ. Functional anatomy and computed tomography imaging of the paranasal sinuses. Am J Med Sci 1998; 316:2-12. [ Özet ]
2) Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101:56-64. [ Özet ]
3) Liu X, Han D, Zhou B. Relationship between anatomic variations of nasal sinus and chronic sinusitis. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 1998; 33:149-152. [Abstract] [ Özet ]
4) Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. Radiographics 1993; 13:381-415. [ Özet ]
5) Yousem DM, Kennedy DW, Rosenberg S. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluation. J Otolaryngol 1991; 20:419-424. [ Özet ]
6) Thorp MA, Roche P, Nilssen EL, Mortimore S. Complicated acute sinusitis and the computed tomography anatomy of the ostiomeatal unit in childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49:189-195. [ Özet ]
7) Scribano E, Ascenti G, Loria G, Cascio F, Gaeta M. The role of ostiomeatal unit anatomic variations in inflammatory disease of the maxillary sinuses. Eur J Radiol 1997; 24:172-174. [ Özet ]
8) Pruna X. Morpho-functional evaluation of ostiomeatal complex in chronic sinusitis by coronal CT. Eur Radiol 2003;13:1461-1468. [ Özet ]