SUPRAGLOTTİK HORİZONTAL LARENJEKTOMİDE SUBPERİKONDRİAL DİSEKSİYON YAKLAŞIMI

Dr. Sinan KOCATÜRK, Dr. Ünsal ERKAM

SSK Ankara Eğitim Hastanesi, II. KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Supraglottik horizontal larenjektomi (SHL) operasyonlarından sonra lokal nükslerin sık görüldüğü yerler alt cerrahi sınırda değerlendirilmesi zor olan anterior komissür ve ventriküle uyan paraglottik bölge ile, üst cerrahi sınırda farenks ve dil köküdür. Bu makalede SHLnin bir aşaması olarak subperikondrial diseksiyon yaklaşımıyla opere edilmiş 8 hastada uygulanan cerrahi yöntem tarif edilmiş ve tekniğin güvenli alt cerrahi sınırlara ulaşmada sağladığı faydalar ile fonksiyonel sonuçları değerlendirilmiştir. Bu yaklaşımla opere edilen hastalarda ortalama dekanülasyon süresi 18 gün, beslenme sondasının ortalama çekilme süresi 17 gün bulunmuştur. Yöntemin uygulandığı hastalarda ortalama 11 aylık takipleri sırasında lokal nüks ile karşılaşılmamıştır. Subperikondrial diseksiyon yaklaşımının, SHL için kritik bölgeler olan anterior komissür ve paraglottik bölgeye direkt görüş ile ulaşılabilmesi, şüphelenilen durumlarda bu bölgelerden alınacak frozen incelemesi ile alt cerrahi sınır rekürrenslerinin azaltılabilmesi, cerrahi sınırlarda gerekli olan 3-4 mmlik güvenlik sınırının sağlanması ve doğru horizontal planda tiroid kıkırdak ve intralarengeal yumuşak doku kesisi yapılabilmesi avantajlarına sahip olduğu sonucuna varılmıştır.

Özet

Giriş

Birçok araştırmacıya göre supraglottik horizontal larenjektominin (SHL) onkolojik geçerliliği larenksin embriyolojik gelişimine dayanmaktadır. Ancak farklı embriyolojik kökene sahip olan supraglottik ve glottik bölgeler arasında, yapılan anatomik çalışmalar ve larenks spesimenlerinin incelenmesiyle gerçek bir anotomik bariyer gösterilememiştir [1,2]. Buna rağmen supraglottik mukozadan kaynaklanan skuamoz hücreli kanserlerin büyük çoğunluğu ventrikülün üst tarafına sınırlı kalma eğilimindedir [1]. Bu sayede supraglottik bölgeye sınırlı erken evre tümörlerde (T1-T2) ve seçilmiş ileri evre tümörlerde (T3-T4) endikasyon kurallarına uyulduğu taktirde, SHL ile total larenjektomiye eşdeğer onkolojik sonuçlar alınmaktadır [3,4].

Literatürde erken evre (T1,T2) supraglottik tümörlere uygulanan klasik SHL operasyonlarından sonra %2 [5,6] gibi düşük oranda lokal nüks oranları verilirken, farenks/dil kökü tutulumlu olup (T3,T4) genişletilmiş SHL yapılan vakalarda %9-16 gibi daha yüksek oranlarda lokal nüks oranları bildirilmekte ve kurtarma cerrahisi olarak sıklıkla total larenjektomi yapılmaktadır [7,8,9]. Kirschner, genişletilmiş SHL operasyonlarından sonra lokal başarısızlığı daha çok supraglottik bölgenin sefalik bölümünde (farenksde) olduğunu bildirmiş ve bunu tümürün agresif biyolojik davranış özelliklerine bağlamıştır [10].

Bir çok yayında alt cerrahi sınırda, üst cerrahi sınırların aksine 2-3 mm lik güvenlik sınırlarıyla yapılacak olan rezeksiyonun yeterli olduğu yazılmaktadır. Ancak alt cerrahi sınırı oluşturan ön komissür ve paraglottik bölgenin tutulumunu preoperatif muayene yöntemleri ve radyolojik olarak tespit etmek son derece zordur. Bu bölgelerde tümör varlığının preoperatif yada intraopereatif olarak tespit edilememesi alt cerrahi sınır nükslerinin olası sebeblerindendir.

Bu olasılığa karşı, klasik Alonso yöntemiyle yapılan SHLde median ya da tümörsüz taraftan yapılan lateral farengotomi ile larenkse girilmekte ve intralarengeal olarak tümörün alt cerrahi sınırlara yakınlığı mukoza yüzeyine bakılarak direkt görüş altında değerlendirilemeye çalışılmaktadır. Ancak tümörün submukozal yayılımı, paraglottik bölge tutulumu, varsa internal perikondrium ve tiroid kıkırdak tutulumunun gözle tespitinde zorluk yaşanabilir. Bu bakımdan güvenli cerrahi sınırların sağlanması amacıyla rutin frozen incelemesi bir çok cerrah tarafından önerilmektedir. Frozen alınacak bölgenin gerçek anlamda şüphelenilen yer olması yanlış negatif sonuçları azaltacaktır.

Marullonun 1980li yıllarda tanımladığı ve klasik SHL operasyonunun bir aşamasını oluşturan anterior subperikondrial diseksiyon yaklaşımıyla [11], kritik önem taşıyan ön komissür, paraglottik alana ve tiroid kıkırdağın medialinde kalan alana intraoperatif olarak ulaşmak mümkündür. Subperikondrial diseksiyon ile ameliyatın başında tiroid kartilaj iç perikondriumu, ön komissür ve paraglottik alanın değerlendirilmesiyle olası preoperatif yalnış endikasyonların tespiti ve şüphelenildiğinde mikroskop altında frozen alınarak alt cerrahi sınır nüks insidansının daha da azaltılmasının mümkün olabileceği düşünülebilir.

Subperikondrial diseksiyon yaklaşımını SHL operasyonunun bir aşaması olarak 8 hastada uyguladık. Bu makalede, uyguladığımız tekniğin detayları ve onkolojik sonuçlar açısından kısa olmakla birlikte, ortalama 11 aylık takip süresi olan vakalarımızda postoperatif dönemdeki larenks fonksiyonlarının geri dönüş sürelerine ait veriler sunulmuştur.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Cerrahi Teknik (Subperikondrial Diseksiyon): Klasik apron flep ensizyonundan sonra subplatizmal planda flep eleve edilir, strep adaleler tiroid kıkırdak yapışma yerlerinden ve hyoid kemikten ayrıldıktan sonra süperior sınırda tiroid kıkırdak perikondriumuna ensizyon yapıldı. Tiroid kıkırdak perikondriumu medial kısma doğru elevatör ile disseke edilmeye başlandı (Resim 1). Tiroid kıkırdak insisura kısmında diseksiyon ön kömüssüre doğru ilerletildi ve tiro-epiglottik ligaman tanındı (Resim 2). Tiroepiglottik ligaman tiroid kıkırdaktan disseke edildikten hemen sonra mukozanın çok inceldiği görülür ve bu bölgede Broyles ligamanının hemen üst kısmında ön kömüssür bölgesine ulaşıldı. Daha sonra paraglottik bölgenin lateral sınırı boyunca diseksiyon her iki lateral lamina kısmında band ventrikül ve ventrikülüs larenjis boyunca kord vokal hizasına kadar ilerletildi (Resim 3). Daha sonra, bu transvers planda, arkaya doğru aritenoidlere kadar diseksiyona devam edildi. Sonuçta supraglottik horizontal larenjektomi için alt cerrahi sınırda olaşılabilacek en alt bölgeye ulaşılmış oldu (Resim 4). Operasyona bu noktadan sonra medain-lateral farengotomi ile tümörü intralarengeal olarak yukarıdan da görüp devam edilebileceği gibi alt cerrahi sınıra uzak olduğu kesin olarak bilinen tümörlerde inferiorden başlayıp ariepiglottik plikalar boyunca süperiore doğru giderek preepiglottik bölgeyide içerecek şekilde rezeksiyon yapıldı (Resim 5). Bu şekilde yapılan diseksiyon ile cerrahi spesimende; kord vokal seviyesinin hemen üst kısmından başlamak üzere ventrikülüs larengis, bant ventrikül, epiglot ve tüm preepiglottik bölge bulundu.

Hasta Grubu: Bu yöntem, 2000-2002 yılları arasında kliniğimize başvuran ve supraglottik bölgede squamoz hücreli tümörü olan 8 hastada uygulandı. Hastaların tamamı erkek ve yaş ortalaması 57 idi. Hastalar en az 3, en fazla 18 ay olmak üzere ortalama 11 ay takip edildi. 6 hasta T2 ve 2 hasta T1 olarak evrelendi.

Yedi hastada supraglottik horizontal larenjektomi (SHL) uygulandı. Bir vakamızda ventriküle uyan bölgenin diseksiyonu sırasında iç perikondriumun frajil olmasından şüphelenerek paraglottik bölgeden alınan frozen sonucunun skuamoz hücreli tümör gelmesi üzerine hastaya suprakrikoid larenjektomi (krikohyoidopeksi) uygulandı (1/8 hasta, %12.5). Bu hasta klinik olarak T2 tümörlüydü ve kord vokal hareketlerinde preoperatif olarak kısıtlılık / fiksasyon izlenmemişti. Bu hastanın postoperatif histopatolojik incelemesinde paraglottik bölge tutulumu teyid edildi (patolojik T3). Hastaların tamamına eş zamanlı bilateral boyun diseksiyonu yapıldı. Hastalarda beslenme sondasının çekiliş ve dekanülasyon zamanları kaydedildi. Tolore edilebilir yutma gerçekleşene kadar dekanülasyon yapılmadı.

Opere ettiğimiz 8 vakada ortalama dekanülasyon 18 günde, beslenme sondasının çekilmesi ise ortalama 17 günde gerçekleşti. Vaka sayımız ve postoperatif takip süremiz onkolojik sonuçlarımız bakımından yeterli değildir; ancak en uzun 18 ay olan takip süremizde rekürrensle karşılaşılmamıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Tiroid alaların medial yüzünde subperikondrial planda diseksiyona başlanır.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Tiroepiglottik ligamanın tanınması.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: Beyaz ok: Tiroepiglottik ligamanın geçilmesinden sonra anterior komüssür bölgesine ulaşım. Sarı ok: Bant ventrikül ve ventrikülüs larenjis lateralinde paraglottik bölge lateral sınırında subperikondrial planda yapılan diseksiyon.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: Antero-posterior yönde diseksiyon yapılarak horizontal planda aritenoidlere ulaşım.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 5: Supraglottik larenjektomi materyali çıkarıldıktan sonraki cerrahi saha.

Yöntem ve Gereçler

Tartışma

Supraglottik larenjektomide subperikondrial diseksiyon yönteminin avantajlı bulduğumuz noktaları şunlardır:

Supraglottik larenjektomi için alt sınırda en alt noktaya ulaşılabilir. Böylece band ventrikülü tutan tümörlerde güvenli şekilde cerrahi sınır sağlanmasını kolaylaştırır. Ayrıca tiroepiglottik ligamanın diseksiyonu ile submukozal planda Broyles ligamanı bölgesine ulaşılabildiğinden ön kömüssür tutulumunu anlamak kolay olabilir.
Tiroid alaları medial kısmında subperikondrial diseksiyonla paraglottik bölge lateralinde ilerlendiğinden iç perikondrium ve tiroid kıkırdak tutulumundan şüphelenmek kolaydır. Özellikle yukarıda preepiglottik bölge ve paraglottik bölge tutulumu olan vakalarda disseksiyon sırasında perikondrium çok kolaylıkla yırtılmaktadır. Mikroskopla yapılan diseksiyon sırasında paraglottik bölgenin ventrikülüs larenjise ve band ventriküle uyan kısmından frozen alma imkanı vardır.
Alt cerrahi sınırda tur yardımıyla tiroid kıkırdağa yapılan kesi sırasında olası yalnış seviye kesilerinin önüne geçilmiş olur.

İleri evre larenks tümörlü hastalara ait larengeal organ kesitleri , kanserin belirli bir aşamadan sonra kompartmanlar içinde sınırlı kalmadığını göstermiştir [2]. Bu bakımdan supraglottik larenjektomi kararı verilirken tümörün gerçek uzanımı tespit edilmeli ve endikasyonlar objektif anatomik kriterlere göre konmalıdır.

Subperikondrial diseksiyon yaklaşımı ile, SHL için alt sınırda ulaşılabilecek en alt nokta olan kord vokallerin süperiore bakan kısmına, yani ventrikül seviyesine doğrudan görerek ulaşılabilmektedir. Bu sayede hem horizontal planda doğru yerden tiroid kıkırdak kesisinin yapılması, hem de 2-3 mmlik yumuşak doku güvenlik sınırının sağlanması mümkün olabilmektedir [11].

Alt cerrahi sınırdaki rezidü tümörü önlemek amacıyla intraoperatif olarak rutin frozen incelemesi bir çok cerrah tarafından önerilmektedir. Frozen alınacak bölgenin gerçek manada şüphelenilen yer olması yanlış negatif sonuçları azaltacaktır. Superikondrial diseksiyon ile intraoperatif olarak internal perikondriuma, tiroid kıkırdağa, ön komissüre, paraglottik bölgenin üst yarısına ve preepiglottik bölgenin lateral duvarına hakim olunmakta ve şüphelenilen bölgeden doğrudan frozen alma imkanı olmaktadır. Bu bölgelerde tümör tespiti, zaten SHL operasyonuna kontraendikasyon teşkil edip operasyon tipiyle ilgili olarak kararımızı değiştirecek niteliktedir.

Bu yaklaşım tarzıyla opere ettiğimiz vakalarda tespit ettiğimiz ortalama 18 günlük dekanülasyon süresi ve ortalama 17 günlük beslenme sondası çıkarılış süresi, yöntemin fonksiyonel sonuçlarının klasik Alonso tekniği ile yapılan SHL vakalarıdan daha kötü olmadığını düşündürmüştür.

Tartışma