THE EFFECT OF THE RECONSTRUCTION MATERIALS TO THE HEARING LEVELS IN OSSICULOPLASTY: LONG TERM RESULTS

Dr. Mümtaz Taner TORUN¹, Dr. Yusuf YALÇIN², Dr. Ender SEÇKIN³

¹Bandırma Devlet Hastanesi, Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları, Balıkesir, Türkiye
²Soma Fer Hastanesi, Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları, Manisa, Türkiye
³Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları, Erzincan, Türkiye

Summary

Objectives: The aim of the study is to evaluate the auditory results and acquisitions of the patients, who had pre-operative conductive hearing loss and underwent ossiculoplasty, according to the used materials.

Methods: Thirty-five patients files that underwent ossiculoplasty during tympanoplasty or tympanomastoidectomy between the years of 2008 and 2014 were investigated retrospectively. Demographic datas, pre-operative threshold of hearing, the material used in ossicular replacement, operation notes and post-operative audiometric investigations (at least 1 year later) were scanned. Twenty-eight of 35 patients, in whom incus and hydroxyapatite prosthesis are used for ossicular replacement, were included in the study.

Results: The ages of the patients were between 11 and 60. Shaped incus was used in 17 patients (group 1) and hydroxyapatite prosthesis was used in 11 patients (group 2). Post-operative graft membranes were intact in all the patients. Post-operative air bone gap (ABG) increased in 4 patients, ABG decreased or got closed in 24 patients. There was no statistically significant difference of hearing acquisition between the groups.

Conlusion: Incus can be preferred in ossicular replacement as it is cheap and easy to access. Hydroxyapatite prosthesis can also be used safely in the patients, who don't have autologous grafts.

Summary

Introduction

Kemikçik zincir erozyonu kronik otitis mediada sık rastlanan bir durumdur. Bu durum, ses iletim mekanizmasının bozulması ve dolayısıyla işitmenin azalması ile sonuçlanır[1,2]. İnkus defektleri en sık görülen kemikçik defektleridir. Bu kemikçik zincir defektlerini düzeltmek için çeşitli materyaller kullanılmıştır. Kemikçik zincir rekonstrüksiyonu için ideal protez biyouyumlu, güvenli, stabil, kolay yerleştirilebilir ve optimum ses iletimi yapabilmelidir[3]. Bu amaçla günümüzde en sık kullanılan materyaller, otolog kemik veya kıkırdaklar, kemik çimentosu, titanyum ve ionomerik kemik çimentosu (hidroksiapatit, parsiyel ossiküler replasman protezi=PORP ya da total ossiküler replasman protezi=TORP) protezlerdir[4]. Otolog greftlerin hastadan temin edilebilmesi ve ucuz olması gibi avantajları mevcuttur. İnkus interpozisyonu tarif edildiği yıldan itibaren sıklıkla kullanılmaktadır ancak parsiyel nekroz ve kemik duvara ankiloz gibi komplikasyonları vardır[5]. Otolog greft olmadığında ya da başarısız olduğunda kullanılmak üzere geliştirilen diğer protezler ossiküloplasti greftleri için alternatif olmuşlardır[6]. Bununla beraber optimal işitme restorasyonu sadece rekonstrüksiyon materyali ya da ameliyat tekniğine bağlı değildir. Kolesteatom varlığı ve lokalizasyonu, hasta yaşı, revizyon cerrahisi gibi durumlar ideal işitme sonuçları üzerine etkilidir[6].Literatürde ossiküloplast materyalleri üzerine birçok çalışma olmasına rağmen hala ideal materyal arayışları sürmektedir. Çünkü hala optimal işitme restorasyonu sağlayan, ucuz, vücut ile uyumu bir materyal bulunamamıştır.

Çalışmamızda timpanoplasti yada timpanomastoidektomi sırasında kemikçik zincir rekonstrüksiyonu uygulanan 28 hastanın işitme sonuçları ve ossiküloplastide kullanılan materyaller değerlendirilmiştir.

Introduction

Methods

2008 ile 2014 tarihleri arasında timpanoplasti yada timpanomastoidektomi sırasında kemikçik zincir rekonstrüksiyonu uygulanan 35 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. 18 yaş altındaki hastaların ebeveynlerinden, 18 yaş üstü hastaların kendisinden operasyon öncesi çalışma için onam alınmıştır. Çalışma Helsinki Deklerasyonu ndaki etik kurallar gözetilerek yürütülmüştür. Çalışma için Erzincan Üniversitesi yerel etik kurulundan onay alınmıştır (E.40953). Postoperatif 12. ay ve sonrasında kontrole gelen hastalar çalışmaya dahil edildi. Stapes fiksasyonu olanlar, postoperatif grefti intakt olmayanlar, sensörinöral işitme kaybı olanlar ve nüks olgular çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya alınan 28 hasta dosyalarından yaş, cinsiyet, opere edilen kulağın preoperatif işitme eşikleri, ameliyat tipi ve bulgularına dosyalarından ve odyometri biriminden ulaşıldı. İşitme, hastanın postoperatif dönemdeki en son yapılan ve dosyadaki preoperatif odyogramlarının incelenmesi ile değerlendirildi. Hastalarda ossiküler rekonstrüksiyon için şekillendirilmiş otolog inkus kalıntısı, hidroksiapatit PORP (Kartush Incus Strut Prosthesis, Olympus, Hamburg, Almanya) ya da TORP (Goldenberg TORP prosthesis, Olympus, Hamburg, Almanya) kullanılmıştır. Postoperatif en erken 1. yıl odyogram sonuçları ile işitme durumu değerlendirildi. Odyogramların incelenmesinde, saf ses hava yolu (HY) ve kemik yolu (KY) eşikleri ortalaması (500 - 1000 - 2000 - 4000 Hz ortalaması) ve hava kemik yolu açıklığı (HKA) temel olarak değerlendirildi. HKA=Hava yolu Kemik yolu formülü ile hesaplandı. HKA değerlerinin 20 dBin altına düşmesi veya HKA değerlerinde 10 dB den fazla düzelme başarılı olarak kabul edildi.

Cerrahi teknik:
Tüm hastalar genel anestezi altında, endotrakeal entübasyon ile opere edilmişlerdi. Operasyona retroaurikuler sulkus insizyonu ile başlanmış ve greft materyali olarak temporal kas fasyası ya da tragal kartilajdan elde edilen perikondrokondral greft kullanılmıştır. Gereken hastalarda mastoidektomi uygulanıp kolesteatom ya da granülasyon dokuları eksize edilmiştir. Orta kulak ve kemikçik zincir görünür hale getirildikten sonra rekonstrüksiyona geçilmiştir. İnkus interpozisyonunda; erode inkus malleustan ayrılarak dışarı alınmış, varsa etrafındaki granülasyon dokuları temizlenmiştir. Mikroskop altında inkus uzun kol kısaltılarak stapes başına uygun bir çukur açılmış, kısa çıkıntının üst tarafına da manibruma yerleşmesi için küçük bir çentik oluşturulmuştur. Yerleştirilen şekillendirilmiş inkus etrafı spongostanlarla desteklenmiştir.

PORP kullanılan hastalarda protez boyu mikrotur yardımıyla ayarlanarak stapes başına mikro forsepsle yerleştirilmiş, protezin timpanik membrana temas etmemesine dikkat edilmiştir. TORP kullanılan hastalarda protez boyu mikrotur yardımıyla ayarlanarak stapes başı ile timpanik membran arasına yerleştirilmiş, protez ile zar arasına konkal kartilajdan alınan bir kıkırdak ada yerleştirilmiştir. Temporal kas fasyası ya da tragal kartilajdan hazırlanan perikondrium greft protez ya da inkus yerleştirildikten sonra timpanik membran greftlemesi için kullanılmıştır.

İstatistiksel analiz:
Sürekli değişkenleri tanımlamak için deskriptif istatistikler kullanılmıştır (ortalama, standart sapma, minimum, medyan, maksimum). Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilks testi ile incelenmiştir. Normal dağılıma uygunluk gösteren bağımsız iki grup karşılaştırılması Student t testi ile yapılmıştır. Kesikli değişkenler arasında ilişki Ki-Kare (uygun yerlerde Fisher Exact test) testi ile araştırılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0,05 olarak belirlenmiştir. Analizler MedCalc Statistical Software version 12.7.7 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2013) programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Methods

Results

Çalışmaya dahil edilen 28 hastadan 17 sinde şekillendirilmiş inkus, 11 inde hidroksiapatit protez (7si PORP, 4 ü TORP) kullanılmıştır. Çalışmaya alınan hastaların yaşları 11 ile 60 (ortalama 28) arasındaydı ve inkus ve hidroksiapatit grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (Student t testi p=0,286). Hastaların 17 si erkek, 11 i kadındı ve cinsiyet bakımından da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (Fisher Exact test p=0,791). Yaş ve cinsiyet dağılımına göre istatistiksel bilgiler sırasıyla Tablo 1de gösterilmiştir.

Tablo 1: Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (Sırasıyla Student t test p=0,286 ve Fisher Exact test p=0,791).

Hastaların takip süresi 1 ila 9 yıl arasında olup ortalama 4,8 yıldır. Preoperatif HKA ortalamaları inkus ve hidroksiapatit gruplarında sırasıyla 26,1 ve 22,1 dB iken postoperatif olarak sırasıyla 12,6 ve 15,4 dB olarak saptandı. Postoperatif işitme kazancı inkus ve hidroksiapatit gruplarında sırasıyla 12,8 ve 6,7 olarak saptandı ve istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,198) (Tablo 2).

Tablo 2: Gruplar arasında preoperatif, postoperatif işitme ve işitme kazançları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (Student t test p_preoperatif=0,443, p_postoperatif=0,477, p_kazanç=0,198).

Results

Discussion

Ossiküloplasti; timpanik membran ve oval pencere arasında fonksiyonel bir ossiküler zincir kurularak işitme restorasyonun sağlanması olarak tanımlanabilir. Ossiküler zincir defektleri, fiksasyon, adezyon gibi birçok durumda kullanılmaktadır. Manibrum mallei ossiküloplastide önemli bir odyolojik prognostik faktördür[7,8]. Protezlerin manibruma sabitlenmesi daha iyi stabilizasyon sağlamakta ve atılım oranları azalmaktadır[7,8]. Stapes suprastrüktürünün ise cerrahi sonuçları belirgin olarak etkilemediği düşünülmektedir. Anatomik pozisyonu ve kan dolaşımının daha az olmasından dolayı inkus; travma ve enfeksiyonlardan diğer kemikçiklere nazaran daha fazla etkilenir[9].

Ossiküler replasmanda kullanılacak materyaller biyouyumlu, biyostabil olmalı, osteointegrasyon yapabilmeli ve uygun ağırlık ve rijiditeye sahip olmalıdır[10]. Günümüzde hala ideal protez materyal tanımlanamamış ve araştırmalar sürmektedir.

Ossiküloplastide otogreft olarak otolog kemik (ossiküler ya da kortikal kemik) ve kartilaj, allogreft olarak teflon, cam ionomer çimentolar ( hidroksiapatit, oto-cem), metal protezler (titanyum, çelik, altın), karbonkarbon protezler ve kombine protezler gibi materyaller kullanılmaktadır[11-13]. Her materyalin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.

Otogreftler kolay elde edilebilmektedir, atılma riskleri düşüktür ve bulaşıcı hastalık taşıma riski yoktur. Ancak dislokasyon, stabilizasyon problemi, kemik duvara fiksasyon ve kolesteatom olgularında mikroskobik kalıntı riski dezavantajlarındandır[12]. Otolog kemik grefti olarak ossiküler kemikler kullanılabilir. Özellikle inkus interpozisyonu tekniği uzun yıllardır kullanılan ve halende popülaritesi devam eden bir tekniktir. İnkus bulunmayan vakalarda otolog greft materyali olarak malleus, kortikal kemik ve kartilaj kullanımı da mevcuttur. Özellikle intakt stapes başı üzerine şekillendirilerek konan kartilaj greft başarısının iyi olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur[14,15].

Kadavradan ya da orta kulak cerrahisi sırasında hastalardan çeşitli nedenlerle çıkarılan kemikçikler homolog greft olarak bir dönem popüler olarak kullanılmıştır. Bazı bulaşıcı hastalıklar ve prionların bulaş ihtimalinden dolayı son yıllarda kullanılmamaktadır.

İnkusun bulunmadığı, otolog greftlerin tecih edilmediği ve kolesteatomlu kronik otit vakalarında ise değişik protezler kullanılmaktadır. Allogreft materyallerin kullanıma hazır olmaları en önemli avantajlarıdır. Hidroksiapatit protezler kullanılmaya başlandığı yıllardan itibaren popüler olmuş ve çeşitli formları ossiküloplastide kullanılmaktadır[10]. Hidroksiapatitin bileşimi içinde kemik matriksi benzeri kalsiyum fosfatı olup biyolojik olarak aktif bir seramiktir. Hidroksiapatit; gözenekleri olan bir materyal olduğundan granülasyona rezistans gösterirken orta kulaktaki biyouyumluluğu artırır[16]. Hidroksiapatit kemik çimentolar ise protezin yer değiştirme ve atılması gibi risklerinden korkulduğundan kullanılmaktadır. Ancak küçük kemikçik defektlerinde kullanımı ve çimentonun hazırlanıp hızlıca uygulanması gerekliliği dezavantaj olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda hidroksiapatit protezlerin inflamatuar reaksiyon oluşturmadığı, işitme kazançlarının tatminkar olduğu ve iyi tolere edildiği bildirilmiştir[17-19]. Kemikçik zincir erozyonu, greft atılması, dislokasyon ve işitme restorasyonunun yetersizliği gibi dezavantajları mevcuttur[10]. Hidroksiapatit protezlerin atılma oranı %4 ile %21 arasında bildirilmiştir[20-22]. Çalışmamızda hidroksiapatit grupta protez atılması saptanmadı ve işitme seviyeleri tatminkar seviyelerde bulundu.

Ossiküloplasti materyalleri ile ilgili literatürde çok sayıda çalışma mevcuttur. Cam ionomer çimentonun işitme rekonstrüksiyonunda etkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur[11,19]. İnkus interpozisyonu ile kemik çimento ossiküloplastiyi karşılaştıran çalışmalarda gruplar arasında işitme kazancı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır[5,6,23]. Titanyum ve hidroksiapatit protezleri ve işitme sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada yine iki protez grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır[16]. Kawatra ve Maheshwari yaptığı çalışmada biomateryaller (silikon ve teflon) ile otolog materyalleri (kemik ve kartilaj) hava kemik aralığı, materyalin atılması ve materyaller arası başarının anlamlı olarak farklı olmadığını bildirmişlerdir[3]. Allogreft materyallerin genel atılma oranları % 39 olarak bildirilmiştir[24].

Demir ve ark. çalışmalarında işitme restorasyonunu kullanılan materyale değilde orta kulağın fizyopatolojik durumuna bağlı olduğunu bildirmişlerdir[4]. Dornhoffer ve Gardner mukozal durum ve drenaj varlığının kolesteatom varlığından daha önemli olduğunu bildirmişlerdir[25]. Stankoviç ise yaptığı bir çalışmada rekürren kolesteatom, preoperatif kötü işitme değeri, kanal wall down timpanoplasti, genç yaş ve revizyon cerrahilerin postoperatif işitme kazancını azalttığını ifade etmiştir[26].

Bizim çalışmamızda da literatürdeki gibi benzer sonuçlar elde edilmiş, işitme kazançları açısından iki grupta benzer sonuçlar elde edilmiştir. Hiçbir vakada protez atılması görülmemiştir. Çalışmadaki vaka sayısının az olması önemli kısıtlamasıdır. Bununla birlikte işitme kazançlarının değerlendirilmesinde farklı faktörler de değerlendirilmelidir. Orta kulak mukozasının durumu, kolesteatom ya da granülasyon varlığı, östaki tüpünün durumu bu faktörlerden bir kısmıdır. Hastanın sosyoekonomik seviyesi ve yaşadığı yer de postoperatif sonuçlarda etkin olabilir.

Discussion

Conclusion

Hidroksiapatit protez ve inkus ossiküloplastide güvenle kullanılabilecek materyallerdir. Her hasta ayrı değerlendirilerek materyaller seçilmelidir. Çalışmamızda da belirtildiği gibi işitme kazançları üzerinde belirgin farklılık saptanmamıştır. Yapılacak gelecek çalışmaların literatüre katkısı daha fazla olabilir.

*Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.
*Çalışma için hiçbir finansal destek kullanılmamıştır.

Conclusion