ENDOSKOPİK TRANSSFENOİDAL YOLLA HİPOFİZ ADENOMU CERRAHİSİ KLİNİK DENEYİMLERİMİZ

Dr. Ali Rıza GÜVERCİN¹, Dr. Osman BAHADIR²

¹Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Trabzon, Türkiye
²Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon, Türkiye

Özet

Giriş: Hipofiz adenomları intrakraniyal kitlelerin %10 'unu oluşturan benign tümörlerdir. Tedavi yöntemlerinde medikal, cerrahi ve radyoterapi yer almaktadır. Endonazal transsfenoidal endoskopik yöntem ilk kez 1963 yılında, Guiot ve arkadaşları tarafından endokopun transsfenoıdal yaklaşımda kullanılması önerilmesi ile gündeme gelmiştir.

Gereç ve Yöntem: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniğinde 2016 ve 2021 tarihleri arasında pür endoskopik endonasal transsfenoidal cerrahi uygulanan 43 hastayı retrospektif olarak incelendi. Hastaların dosyaları incelenerek yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, preoperatif ve postoperatif laboratuvar ve görüntüleme bulguları, postoperatif komplikasyonlar, patolojik tanıları değerlendirildi.

Tartışma ve Sonuç: Endoskopik transsfenoidal yaklaşım sellar ve parasellar lezyonların tedavisinde faydalı olduğu literatürde sunulmuştur. Kullanılan yardımcı cihazlar, cerrahın deneyimi, öğrenme eğrisi ve tümörün yapısı da cerrahi sonuçta etkili olabilmektedir.

Özet

Giriş

Hipofiz adenomları anterior hipofizden köken alan, benign tümörler olup intrakraniyal kitlelerin %10 'unu oluşturmaktadırlar. İnsidental radyolojik görüntüleme, hormonal bozukluklar ve baş ağrısı, görme problemleri gibi nörolojik semptomlar ile tanı alabilirler[1]. Cerrahi tedavi endikasyonu olan durumlarda endonazal transsfenoidal endoskopik yöntem cerrahın görüş alanını arttırması, daha az nazal travmaya neden olması, daha rahat ve geniş manüplasyonlara izin vermesi nedeni ile tercih edilmektedir. Endoskopik yaklaşımlar ise genel olarak kranioservikal bölgeden lamina kribrosaya kadar ulaşım sağlamakla birlikte farklı sellar alanlarda ortaya daha geniş bir cerrahi alan sunar. Binostril yaklaşım yalnızca daha geniş bir cerrahi saha için değil, cerrahi sırasında dört elin manevra kabiliyetine ve iki ya da üç cerrahi aletin kullanımına olanak sağlar[2-4].

Halen günümüzde mikroşirurjikal teknikle transnazal transsfenoidal hipofiz yaklaşımı ile tümör cerrahisi oldukça sık yapılmaktadır. Biz hastanemizde Kulak burun boğaz (KBB) ve Beyin Cerrahisi Kliniği ortak olarak endoskopik transnazal transsfenoidal yaklaşım (ETTY) 'ı son 5 yıldır kullanmaktayız. Bu çalışmada, kliniğimizde endoskopik (endonazal transsfenoidal) yöntemle ameliyat edilen hipofiz adenomlu olguların, ameliyat öncesi ve sonrası sonuçları, rezidü oranları, remisyon ve komplikasyon oranlarını literatür eşliğinde değerlendirmeyi ve deneyimlerimizi aktarmayı amaçladık.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniğinde 2016 ve 2021 tarihleri arasında pür endoskopik endonasal transsfenoidal cerrahi uygulanan 43 hastayı retrospektif olarak değerlendirdik. 18 yaş altı ve daha önce radyoterapi ve cerrahi tedavi uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların öyküleri, fizik muayeneleri, demografik özellikleri, postoperatif komplikasyonları ve hormonal tetkikleri değerlendirildi. Takip süresi en az 3 ay en fazla 24 ay idi. Hastaların takip sürelerinin belirlenmesinde poliklinik kontrollerine gelmemeleri (şehir değişikliği, farklı kliniklerde takip , pandemi süreci) etkili olmuştur. Cerrahi öncesi tüm hastalara kontrastlı hipofiz manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. Preoperatif ve postoperatif hormonal değerlendirilmeleri yapıldı. Ameliyat sonrası 3. ayda hipofiz MRG ile değerlendirmeleri yapıldı.

Fonksiyone hipofiz adenomlarından prolaktinomalı hastalarda prolaktin değerinin erkek ve kadın cinsiyette belirtilen normal aralığın altında veya içinde, Akromegalide oral glikoz yükleme testi sonrası GH <1 ng/ml , uygun yaş ve cinsiyete göre normal aralıkta serum IGF -1 düzeyleri, Cushing Hastalığında adenomektomiden sonraki ilk hafta içinde sabah serum kortizolünün 5 ug/dl veya 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi(UFC) < 10-20 mg/gün olması remisyon kriterleri olarak kabul edilmiştir[5].

CERRAHİ YAKLAŞIM
Tüm ameliyatlar KTÜ Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniği ve KBB Kliniği ile birlikte yapıldı. Tüm hastalara operasyon öncesinde paranazal sinus BT (Bilgisayarlı Tomografi) çekilerek sellaya giriş yolu ve bu yola ait patolojiler değerlendirildi. Genel anestezi altında, hastalar supin pozisyonunda hazırlandı. Operasyona KBB ekibi tarafından başlandı, hastanın nazal anatomisine göre belirlemekle beraber sıklıkla sağ nostril cerrahi için kullandı. Nazal kavitede dekonjesyon ve kanamayı azaltmak için, 20 mg/ml lidokain HCl ve 0.0125 mg/ml epinefrin içeren solüsyon 0 derece teleskop yardımı ile nazal septum, orta konka, sfenoid sinüs ağzı ve alt konkaya enjekte edildi. Daha sonra yaklaşık 5 dakika süre ile adrenalin emdirilmiş pediler ile nazal boşluk tamponlandı. Ardından endoskop yardımı ile nazal kaviteden ilerlenerek orta konka nazikçe laterale itilerek sfenoid sinüs orifisi görülmeye çalışıldı. Sfenoid sinüs ostiumunun tespit edilemediği olgularda üst konka alt 1/3'ü rezeke edildi. Özellikle arkada septum deviasyonunun maniplasyonu güçleştirdiği durumlarda endoskopik septoplasti yapıldı.

Sfenoid ostiumu belirlendikten sonra mediyal ve inferiordan başlayarak Kerrison ronjur ile ostium ağzı genişletildi. Posterior septal kemik ortaya konup, forseps ile dikkatli bir şekilde çıkarıldı. Her iki karotis arter ve optik sinir hatları ortaya konuldu. Cerrahinin bundan sonraki aşamasına beyin cerrahi ekibi tarafından devam edildi. Sella tursika ön duvarındaki kemik, forseps veya Kerrison, bazı olgularda mikrotur kullanılarak kaldırıldı. Duramatere 15 no bistüri ile artı şeklinde insizyon yapıldı. Kitle forseps, aspiratör ve ring küretler yardımı ile çıkarıldı. Kanama odakları bipolar koter yakılarak durduruldu. Sıfır ve gerekirse 30 derece teleskoplarla rezidü tümör varlığı değerlendirildi. Belirgin beyin omirilik sıvısı (BOS) kaçağı olmadığı durumlarda nazal kavite primer olarak kapatıldı ve üstüne fibrin yapıştırıcı konuldu. BOS kaçağının görüldüğü ve/veya büyük defektlerin oluştuğu durumlarda yağ, fasya, septum gibi allogreft materyaller ile çok katmanlı tamir yapıldı ve fibrin yapıştırıcı ve spongostanlarla destek uygulandı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 43 hastanın hormonal değerlendirilmesinde 16'sında (%37) büyüme hormonu (GH) salgılayan adenom, 6'sında (%14) prolaktinoma, 5'inde (%12) adrenokortikotropik hormon (ACTH) salgılayan adenom, 1'inde gonadotrof adenom (%2) tespit edildi. 15'inde (%35) nonfonksiyonel adenom izlendi (Tablo 1).

Tablo 1: Hipofiz Adenomlarının Hormonal Özellikleri

Çalışmaya dahil edilen 43 hastanın 23'ü (%53,5) erkek, 20'si (%46.5) kadındı. Hastaların yaşları 19-74 (ortalama 50.8) arasında değişiyordu. En sık görülen başvuru şikayeti 25 hastada (%58.1) izlenen baş ağrısı idi. Hastaların 13'ünde görme bozukluğu, 5'inde el ve ayaklarda büyüme, 2'sinde ağız kuruluğu, 1'inde işitme azlığı, 1'inde unutkanlık, 1'inde de yürüme bozukluğu şikayeti vardı.

Preoperatif MR görüntülemelerine göre 40 (%93) hastada makroadenom, 3 (%7) hastada mikroadenom tespit edildi. Postoperatif MR görüntülemelerine göre vakaların 28'inde (%65) total rezeksiyon, 15 vakada ise (%35) subtotal rezeksiyon sağlandı.

Hormonal olarak aktif hastaların 15'inde (%53.5) tam remisyon izlenirken, 9 vaka (%32) kontrol altında olarak değerlendirildi. 3 hasta (%11) operasyon sonrası medikal tedavi, 1 hasta (%3.5) ise medikal ve gamma knıfe tedavisine yönlendirildi.

Hastaların 1 tanesinde geçici diabetes insipidus,1 hastada menenjit, 7 hastada geçici adrenal yetmezlik gelişmiş, vakalar ilgili bölümler ile konsulte edilerek klınık iyileşme ile taburcu edilmişlerdir.

1 hastada rinore ve beyin omurilik sıvısı fistülü izlendi. Hasta kulak burun boğaz cerrahi ekibince tekrar vakaya alındı, nazal septumdan defekt bölgesine fleb çevrilerek kapatıldı.

2 hastada panhipopituarizm, 1 hastada sekonder hipogonadizm ve yine 1 hastada sekonder hipogonadizme ek olarak sekonder hipotroidi gelişmiştir.

1 hastada subaraknoıd kanama (SAK) ve sonrasında SARS-CoV2 enfeksiyonu gelişti. Dijital anjiografide (DSA) anevrizma veya majör damar hasarı saptanmadı. Takipleri yoğun bakım ünitesinde devam eden SAK'ı spontan rezorbe olan hasta solunum yetmezliği nedenli kaybedildi (Tablo 2).

Tablo 2: Hipofiz Adenomlu Hastaların Özellikleri

Bulgular

Tartışma

Mikroskop ile transsfenoidal yaklaşımda, sellar ve suprasellar alanların görüntülenmesi zor olsa da, hipofiz adenomlarının standart cerrahi tedavisi olarak uzun yıllar etkili bir şekilde kullanılmıştır. 1963'te Guiotand ve çalışma arkadaşları, literatürde mikroskop ile transsfenoidal cerrahi sırasında endoskop kullanımını bildirmişlerdir. İlk pür endoskopik hipofiz cerrahisi ise 1992'de Jankowski ve çalışma arkadaşları tarafından rapor edilmiştir[5-8].

ETTY de cerrahi alanın daha iyi ve geniş açıda görülebilmesi, ve anatominin daha iyi değerlendirilmesi nedeniyle bu yöntem birçok merkezde daha çok tercih edilmektedir. Beyin Cerrahi ve KBB kliniklerince ortak protokollerin uygulanması bu yöntemi daha sık ve güvenli kullanılabilir hale getirmiştir.

ETTY de endoskopun kullanılabilmesi için çalışılacak bölge anatomisinin çok iyi bilinmesi ve endoskop kullanmaya yatkın olunması ve el becerisi gerekmektedir. Koç ve ark. bunu öğrenim eğrisi olarak tanımlamakta, deneyim ve vaka sayısı arttıkça ameliyat süresinin kısaldığını ve komplikasyon oranlarının azaldığını bildirmektedirler. Yine O'Malley ve ark. yaptıkları çalışmada, ortalama 17 endoskopik cerrahi işlemden sonra başarıya ulaşılacağını vurgulamışlardır[8-10]. Bizde bu çalışmamızda kliniğimizde son 5 yıldır hipofiz adenomlarında pür endoskopik endonasal transsfenoidal cerrahi sonuçlarımızı hormonal, radyolojik remisyon, cerrahi komplikasyonlar açısından literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Hipofiz cerrahisi sonrası Tabaee ve arkadaşlarının literatüre sundukları bir metaanalizde tümörde total rezeksiyon oranı %78, Kuran ve ark. Yaptıkları çalışmada %86.7 olarak belirtilmiştir[10,11]. Bizim çalışmamızda total rezeksiyon oranı literatüre göre düşük saptanmış, neden olarak vaka sayımızın azlığı düşünülmüştür. Rezidü doku olan vakalarda eşlik eden semptomlarının olmaması nedeni ile ek operasyon planlanmamış klinik ve radyolojik takip yapılmıştır.

Hormonal remisyon açısından literatür incelendiğinde fonksiyonel adenomlarda remisyon oranları %79-87 arasında değişmekte Tanrıverdi ve ark. çalışmasında, 119 sekretuar adenomlu hastanın gonadotrop adenom olanların haricindeki 92'sine hormonal takip yapılabilmiş, 73'ünde hormonal remisyon sağlandığı belirtilmiştir[12]. Çalışmamızda hormonal remisyon oranları literatüre göre düşük izlenmiş, diğer çalışmalarda hormonal remisyon kriterlerinin belirtilmemiş olması, çalışmamızda vaka sayısının azlığı ve Türk endokrinoloji derneği kılavuzuna göre remisyon kriterlerini almış olmamız, kontrol altında olan ayrı bir grup vakanın da sayıya eklendiğinde literatür ile uyumlu olduğu kanaatindeyiz.

Transsfenoidal cerrahi sonrası en sık görülen hipofizer problem %15-60 oranında görülen geçici diyabetes inspitustur[11]. Çalışmamızda geçici diabetes insipidus sadece 1 vakada izlenmiştir.

Özelikle büyük tümörler ve kraniofarenjiomlarda cerrahi sonrası hipofizer yetmezlik gelişebilmekte, bu genellikle cerrahın deneyimi ve cerrahi hacme bağlı olmaktadır[13]. Çalışmamızda takiplerinde 43 hastanın 4 tanesinde devam eden hipofizer yetmezlik izlenmiştir. Mevcut durum vakaların makroadenom olması ile ilişkilendirilmiştir.

Endoskopik cerrahi transsfenoidal mikroskobik cerrahiye göre daha az invaziv ve daha güvenli olmakla birlikte komplikasyonlar açısından karşılaştırıldığında diabetes insipitus, septal perforasyon ve cerrahi ilişkili komplikasyonlar daha az izlenmiş, bos kaçağı, menenjit, hipopituarizm, epistaksis açısından istatistiksel anlamlı fark izlenmemiştir[14]. Çalışmamızda majör vasküler komplikasyon görülmedi. Menenjit 1 vakada izlendi.

Transsfenoidal cerrahilerde BOS fistül görülme oranı %15 i bulabilmektedir[12]. Çalışmamızda 5 vakada intraoperatif BOS sızıntısı izlendi. Yağ, fasya, septum gibi allogreft materyaller ile çok katmanlı tamir yapıldı ve fibrin yapıştırıcı ve spongostanlarla destek uygulandı. 1 hastada fistül gelişti ve tekrar opere edilerek tamir yapıldı.

Yoshımoto ve arkadaşları 49 yaşında bir erkek hastada transsfenoidal extended yaklaşımda suprasellar araknoid membran korunarak nazik tümör çıkarılmasıyla bile suprasellar küçük arter yaralanmasının meydana gelebileceğini belirtmişlerdir[15]. Bizim çalışmamızda da spontan rezorbe olan suprasellar sak gelişmiş hasta daha sonrasında Sars Cov2 enfeksiyonu ve solunum yetmezliği nedenli kaybedilmiştir.

Sonuç olarak endoskopik transsfenoidal cerrahi bir çok hipofiz adenomunda birinci basamak cerrahi yöntemdir. Multidisipliner ekip çalışması gerektirmektedir. Adenomun tipi, dev adenomlar vakanın seyrinde etkili olmakla birlikte intraoperatif, pre ve postoperatif risk değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır. Çalışmamızda vaka sayımız ve deneyimlerimiz arttıkça sonuçların literatür ile uyumlu olacağı düşüncesindeyiz.

Çıkar çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması belirtmemektedirler.

Maddi ve teknik destek: Bu çalışma için herhangi bir maddi ya da teknik destek alınmamıştır. Çalışma tamamen yazarlar tarafından tamamlanarak dergiye gönderilmiştir.

Tartışma