ÇOCUKLUK ÇAĞI ANTROKOANAL POLİPLERİNE YAKLAŞIMIMIZ

Dr. Hakan CINCIK¹, Dr. Atila GÜNGÖR¹, Dr. Engin ÇEKİN¹, Dr. Ömer SAĞLAM², Dr. Bilal ÇETİN¹, Dr. Ethem POYRAZOĞLU¹

¹GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, KBB, İstanbul, Türkiye
²İskenderun Deniz Hastanesi, KBB, İstanbul, Türkiye

Özet

Antrokoanal polip (AP), çocukluk çağında az görülen hastalıklardan biridir. Çoğunlukla tek taraflı nazal obstrüksiyona yol açar. Etiyolojisi hala aydınlatılamamıştır. Tedavi polibin cerrahi olarak çıkarılmasından ibarettir. Yazıda 2000-2004 yılları arasında takip edilen APli 6 hasta sunuldu. Hastaların hepsinde tek taraflı burun akıntısı, kilo kaybı ve horlama şikayetleri ortaktı. Olgular endoskopik olarak tedavi edildiler. Ortalama 14 aylık takipte nüks görülmedi.

Özet

Giriş

İlk olarak 1753 de Palfyn tarafından tanımlanan antrokoanal polip (AP), maksiller sinüs mukozasından kaynaklanan, benign soliter polipoid bir lezyondur. Maksiller sinüs ostiumundan nazal kaviteye, oradan da koanaya doğru büyüyerek nazofarinkse uzanabilir. Çevre yumuşak dokuda ve kemikte erozyon ve destrüksiyona yol açmaz. Klinik olarak tek taraflı nazal obstrüksiyon, solunum zorluğu, nazofarinkste kitle hissi, kilo kaybı ve kaşeksi görülebilir [1]. Tüm nazal polipler içinde APin genel populasyonda görülme oranı %3-6 iken çocuklarda bu oran %33dür [2,3].

Yazımızda adenoid hipertrofisi ön tanısıyla takip edilen, ancak AP tespit edilen ve endoskopik olarak tedavi edilen 6 olgumuzu, semptomlarını, fizik muayene bulgularını, radyolojik tanısını, ayırıcı tanıyı ve tedavisini literatür eşliğinde tartışdık.

Giriş

Olgu Sunumu

Antrokoanal polipli 6 olgu, 2000-2004 yılları arasında endoskopik yaklaşımla tedavi edildi. Olguların üçü kız, üçü erkekti, yaşları 8-13 arasında (ortalama yaş 10.33) değişmekteydi. Olguların 4ü KBB kliniğine refere edilmeden önce bir yıla yakın bir süre adenoid vejetasyon ön tanısıyla takip edilmişti. Olguların hepsinde tam kan sayımı, total eozinofil miktarı, nazal smear ve serum IgE değerlerine bakıldı, kistik fibrozis yönünden araştırıldı, ancak tüm bulgular normal sınırlarda bulundu.

Olguların ortak şikayeti tek taraflı burun akıntısı, horlama, iştah azlığı ve buna bağlı kilo kaybı idi. Endoskopik muayenede tek taraflı mukopürülan burun akıntısı ile birlikte, nazal kaviteyi dolduran ve iki olguda rahatlıkla orofarinksden görülen polipoid kitle, diğer olgularda nazofarinkse uzanan kitle gözlendi. Beş olguda bilgisayarlı tomografi (BT) çekilerek (Resim 1 a,b) antrokoanal polip tanısı kondu, ancak bir olguda daha önceden manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (Resim 2a,b) yapılarak tanı konmuştu.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: BTde antrokoanal polibin antral kısmı (a) ve nazofarinkse (b) uzanan kısmı görülmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: T2 ağırlıklı MRGde antrokoanal polibin antral kısmı (a) ve nazofarinkse (b) uzana kısmının hiperintens görünümü.

Olguların 3ünde unsinektomi ve middle meatal antrostomi yapıldı. İki olguda buna ön etmoidektomi de eklendi, sadece bir olguda kronik sinüzit nedeniyle prosedür karşı tarafa da uygulandı. Üç olguya operasyon sırasında fossa kaninadan sinoskopi yapıldı. Operasyonda öncelikle polibin nazal, ardından koanal ve/veya nazal kısmı oral veya nazal yoldan çıkarıldı. En son maksiler sinüs ostiumu arkaya ve aşağı dogru genişletilerek APnin medial duvarındaki antral kısmı diseke edilerek çıkarıldı. Kitleler makroskobik olarak sarı-pembe-bej renkli ve parlak görünümde idi (Resim 3). Mikroskobisinde skuamoz ve respiratuar epitelle döşeli, ileri derecede ödemli ve hemorajik alanlar içeren polipoid lezyon görüldü (Resim 4). Ortalama 14 aylık takipte nüks görülmedi (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: Lezyonun makroskopik görünümü (Polibin intranazal (İN), koanal (KO) ve kistik (K) kısımları görülmektedir).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: Lezyonun mikroskobisi (Yassı epitel (YE) ile çevrili stroması ileri derecede ödemli (ÖS) ve hemorajik alanlar (H) içeren lezyon HEx100 ).

Tablo 1: Olguların Özellikleri.

Olgu Sunumu

Tartışma

Antrokoanal polipler genellikle tek taraflı nazal tıkanıklık, burun akıntısı, burundan görülen kitle gibi şikayetlerle kendini gösterir. Bilateral olması, epistaksisle kendini göstermesi, aynı tarafta iki ayrı AP görülmesi gibi atipik formlar da görülebilir. Sfenoid sinüsten kaynaklanan atipik yerleşimli koanal polip olguları da bildirilmiştir [4,5,6]. Nazofarinksi doldurduğunda juvenil anjiofibrom, meningoensefalosel ve nazofarinks malignansileri AP ile aynı semptomları verebilir [7]. Persistan nazal obstrüksiyon ve baş ağrısı şikayetlerinden dolayı klinik olarak adenoid veya konka hipertrofisi ile karıştırılabilir [8,9]. Olgularımız genelde adenoid hipertrofisi tanısı ile takip edilmişler, alerji ve kistik fibrozis yönünden araştırılmışlardı. Ancak konsulte edilen olguların endoskopik muayenelerinde nazal kaviteyi dolduran polipleri tespit edildi ve bir olgu hariç paranazal sinüs BT ile antrokoanal polip tanısı konuldu.

CT de maksiler sinusden kaynaklanıp, orta meatusa, oradanda koanayı geçerek nazofarinkse doğru uzanan veya dolduran opasite şeklinde görülür (Resim 1a,b). MRG antrokoanal polibin ayırıcı tanısında nadiren, meningoensefalosel gibi anomalilerde, normal nazal yapı ile beyin arasındaki ilişkinin net olarak görülmesini saglar. T2 agırlıklı MRGde polibin hiperintense görünümü tipiktir (Resim 2a,b). Juvenil anjiofibromda CTde İV kontrast madde verilerek veya anjiografi yapılarak ayırıcı tanı yapılabilir. Malignitelerde ve juvenil anjiofibromda kemik destürüksiyonun görülmesi, meningoensefaloselde kemik defekti ayırıcı tanıda yardımcı olur [10].

Hastalar oral kavitede düzgün yüzeyli bir kitle ile de başvurabilirler. APin nadir de olsa orofarinkste obstrüksiyona yol açarak disfaji ve konuşma güçlüğüne yol açtığı, strongüle olduğu veya kopup ağız içine düştüğü ve solunumu birden kestiği için pediatrik bir acil duruma neden olduğu olgular da bildirilmiştir [11]. Bir olgumuzda polipin orofarinkse aşırı sarkması ve buna bağlı olarak disfaji olmadan belirgin konuşma güçlüğü tespit edildi.

APin etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak maksiller sinüste bulunan intramural kistlerden oluştuğuna dair kanıtlar vardır [8]. Genel görüş alerjik kökenli nazal poliplerden farklı olduğudur. Skladzien ve arkadaşları histopatolojik ve klinik bulguları açısından maksiller sinüsün non-alerjik polipleri ile benzerlikleri olduğunu, başlangıç rolü olarak kist bulunması gibi küçük farklar olduğunu ifade etmişlerdir. Kronik inflamasyona bağlı poliplerdekine benzer bakteriyel floraya sahiptirler. Bazı araştırmacılar kronik sinüzite bağlı poliplerden farklı olduğunu, bazıları da atipik yerleşimli kronik sinüzite bağlı olabileceğini öne sürerler [8,9]. Olgularımızın ikisinde aynı tarafta etmoid sinüzit ve birinde karşı tarafta maksiler sinüzit, diğer olgularda ise sadece antrokoanal polip mevcuttu.

AP, eozinofil içermemesi ve lokalizasyonu ile nazal poliplerden farklı özellikler gösterir [12]. Diğer nazal polipler gibi yalancı çok katlı kolumnar epitelle çevrilidir ve stroması değişik miktarda inflamatuar hücreler ile infiltredir [8,9]. Histolojik olarak sfenoid sinüs kaynaklı koanal polip ile AP arasında fark yoktur [5,6].

Wolf ve ark., çocuklardaki rinosinüziti multifaktöryel ve kompleks bir hastalık olarak bildirmişlerdir. Sıklıkla alerji, anatomik malformasyonlar, siliyer diskinezi veya immün disfonksiyon gibi predispoze faktörlerle birliktedir, ancak kesin neden bilinmemektedir [13]. AP li hastalarda, özellikle bilateral olgularda, kistik fibrozis olasılığı yüksektir (%29) [14]. Hastalarımızın hiçbirisinde kistik fibrozis ve alerjiye ait bulgular görülmedi.

Literatürde APin köken aldığı bölüm posterior veya medial duvar olarak bildirilirken Skladzien ve ark. inferolateral duvardan kaynaklandığını göstermişlerdir [8]. Sinoskopi yaptıgımız üç olguda APin medial duvardan kaynaklandığını gördük.

AP, maksiller sinüs antrumunun ödemli, inflame dokusundan gelişir. İki komponentten oluşur. Antral kısmı genellikle kistik, koanal kısmı ise solid yapıdadır. Kistik komponent antrumun değişik bölgelerinden kaynaklanabilir ve bir pedikülle koanal kısma bağlanır. Pedikül normal maksiller sinüs ostiumundan geçebildiği gibi aksesuar ostiumdan da geçebilir. Polibin antrumdan nazal kaviteye uzanmasında ostiomeatal kompleks obstrüksiyonu gibi patolojilerde oluşan negatif basınç sorumlu tutulmaktadır [1,2].

Basit polipektomi ve Caldwell-Luc girişimi uzun yıllar AP tedavisinde kullanılmış, basit polipektomiden sonra %25 oranında rekürrens görülmüştür. APde rekürrensin önlenmesi amacı ile polibin antral kısmı mutlaka çıkarılmalıdır. AP tedavisinde özellikle çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) daha çok tercih edilmektedir, çünkü maksiller sinüsün fonksiyonu ve kapasitesinin korunmasını sağlar. Caldwell-Luc ameliyatına göre çocuklarda diş ve yüz gelişimine minimal etkisi vardır, infraorbital sinir lezyonu riski çok düşüktür ve iyileşme süresi daha kısadır [15]. Son yıllarda endoskopik sinüs cerrahisi AP tedavisinde güncel tedavi olarak görülmekte ve yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır [14,15,16,17]. Kennedy, fonksiyonel ESC yaptığı 120 hastada başarı oranını %97,5 olarak, Wolf ve ark. ise %87 olarak bildirmişlerdir [13].

Özdek ve arkadaşları APli olguların tedavisinde ESCye transkanin sinoskopinin eklenmesinin, APnin antral kısmının tamamının çıkarılmasını sağladığını bildirmişlerdir [18]. Bizde 3 olgumuzda APnin antral kısmının çıkarılmasına hem yardımcı olmak hemde tamamının çıkarıldığından emin olmak için transkanin sinoskopi uyguladık.

Sonuç olarak, burundan nefes alamadığı için adenoid hipertrofisi düşünülen çocuklarda antrokoanal polip de araştırılmalı ve tespitinde tedavi buna göre planlanmalıdır. AP tanısı konulurken anjiofibrom, meningoensefalosel ve nazofarinks malignansileri olabileceği göz önüne alınmalıdır. Tanı konduktan sonra en önemli problem olan rekürrensin önlenmesi için polibin antral kısmı mutlaka alınmalı, fasiyal ve dental gelişimini bozmadığı için ESC tercih edilmelidir.

Tartışma