NORMAL İŞİTEN GENÇ YETİŞKİNLERDE AKUSTİK REFLEKS LATANS TESTİ BULGULARI
Özet
Amaç: Akustik refleks latansı (ARL), işitsel uyaranın başlangıcı ile orta kulak kaslarının kontraksiyonunun başlaması arasında geçen süredir. Bu çalışmanın amacı, normal işiten genç yetişkin bireylerde ARL'yi değerlendirmektir.Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 18-30 yaş arası normal işitmeye sahip; bilateral Tip A timpanogram elde edilen; 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz'de bilateral akustik refleks cevabı alınan 50 kadın (ortalama: 23.69±2.69 yaş) ve 50 erkek (ortalama: 23.56±2.69 yaş) dahil edilmiştir. Tüm katılımcılara saf ses odyometrisi, timpanometrik inceleme, akustik refleks değerlendirmesi ve akustik refleks latans testi (ARLT) yapılmıştır. Elde edilen ARLT bulguları, kulaklar ve değerlendirilen frekanslar arasında karşılaştırılmıştır.
Bulgular: ARLT parametreleri kulaklar arasında karşılaştırıldığında tüm frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Başlangıç latansı ve geç latans parametreleri frekanslar arasında karşılaştırıldığında, yapılan karşılaştırmaların tamamında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001). Cinsiyetler arasında yapılan karşılaştırmalarda başlangıç ve geç latans değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05).
Sonuç: Bulgularımıza göre frekans arttıkça ARL başlangıç latansı ve geç latans uzamaktadır. Katılımcılarda 500, 1000 ve 2000 Hz'de tüm ARLT parametrelerine ait veriler elde edilirken bazı katılımcılarda 4000 Hz'e ait ARLT parametreleri elde edilememiş, bu durumun 4000 Hz'de ARL elde edilme olasılığının daha düşük olduğuna işaret ettiği düşünülmüştür. Çalışma sonuçlarımız, ARL ile ilgili gelecekteki araştırmalarda normatif veri olarak kullanılabilir.
Giriş
Kulağa şiddetli bir işitsel uyaran sunulduğunda, stapes kası kasılmakta ve stapesin başı, kasın gövdesine doğru çekilmektedir. Böylece kemikçik zincir ve timpanik membran sertliğinde bir artış meydana gelmektedir. Bu yapılardaki sertliğin artması; kulak kanalında prob yardımıyla ölçülebilen, orta kulağa giren sesin admitansında azalmaya neden olmakta ve klinik akustik refleks (AR) ölçümün temelini oluşturmaktadır. AR, bir kulağa işitsel uyaranın verilmesi ile her iki kulakta da stapes kasının kasılması sonucunda bilateral bir yanıt oluşturmaktadır. Başka bir ifadeyle bir kulağa uyaran sunulmasına rağmen akustik refleks, uyaranın verildiği aynı kulakta (ipsilateral) veya karşı kulakta (kontralateral) ölçülebilmektedir[1].Akustik refleks, işitsel sistemin geri bildirim mekanizmasını oluşturmaktadır. AR arkı; dış kulak, orta kulak, VII. ve VIII. kranial sinir, koklear nükleus ve süperior olivery kompleks olmak üzere beyin sapında yer alan işitsel çekirdekleri içermektedir[2]. Fonksiyonel olarak akustik refleks arkında bir veya birden fazla anatomik bölümde lezyon veya hasar olması AR yanıtlarını etkileyebilmektedir.
İşitme kaybının derecesini, tipini ve lezyon yerini tahmin etmek için klinik ortamlarda test bataryası içerisinde akustik refleks eşiği (ARE) de kullanılmaktadır. ARE, bir AR'nin ortaya çıktığı en düşük şiddet seviyesi olarak tanımlanmaktadır. Akustik refleks amplitüdü (ARA) ve akustik refleks latansı (ARL) ise akustik refleksin anatomik yolunun bütünlüğü ve işleyişi hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlayabilen parametreler arasında yer almaktadır[2]. ARA, elde edilen akustik refleksin genliğini göstermektedir. ARL, dış kulak kanalından alt beyin sapına kadar işitsel sistemin bütünlüğüne bağlı bir parametre olmakla birlikte akustik refleksin maksimum genliğini (cm3 olarak ifade edilen en yüksek impedans değeri), gecikmeyi (uyaranın sunulmasından maksimum genliğin %5'ine ulaşılmasına kadar geçen süre, ms olarak ifade edilir) ve yükselme süresini (ms cinsinden ifade edilen, maksimum genliğin %10 ila %90'ına ulaşma arasında geçen süre) analiz ederek tespit edilmektedir. Bir başka deyişle işitsel uyaranın başlangıcı ile orta kulak kas kasılmasının başlaması arasındaki zaman aralığı olarak tanımlanabilir[3].
Literatürde, sensörinöral işitme kaybı veya orta kulak problemi varlığında akustik refleks amplitüdünün normal işiten ve herhangi bir işitme problemi olmayan sağlıklı bireylere kıyasla azaldığı bildirilmiştir[4]. ARL ise koklear lezyonları retrokoklear lezyonları ayırt etmede kullanılabilen bir parametredir. Farklı çalışmalarda, akustik refleks yanıtlarındaki uzamış latans ve düşük amplitüd gibi anormal akustik paternlerinin çeşitli nöromüsküler bozukluklarla ilişkili olabileceği vurgulanmıştır[5,6,7,8].
Literatürde, normal işiten bireylerde ARL ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Mevcut çalışmaların birçoğu sınırlı örneklem büyüklüğüne sahiptir, farklı uyaran protokolleri kullanılmış ve normatif referans değerler net şekilde belirlenmemiştir. Bu durum, klinik yorumlamalarda standart dışı yaklaşımlara neden olabilmektedir. Bu bağlamda, çalışmamız, normal işiten genç yetişkin bireylerde ARL'ye ilişkin kapsamlı normatif veriler sunarak literatürdeki bu önemli boşluğu doldurmayı ve ARL'nin klinik geçerliliğini arttırmayı amaçlamaktadır.
Yöntem ve Gereçler
KatılımcılarÇalışmaya 18-30 yaş arasında otolojik ve nörolojik problemi olmayan, sağlıklı 50 kadın (ortalama: 23.69±2.69 yaş), 50 erkek (ortalama: 23.56±2.69 yaş) olmak üzere 100 birey dahil edilmiştir. Katılımcıların büyük çoğunluğu odyoloji bölümünde eğitim gören lisans öğrencileri arasından seçilmiştir.
Örneklem büyüklüğünü hesaplamak için G*Power (versiyon 3.1.9.7) programı kullanılmıştır. Yapılan güç analizi neticesinde "anlamlılık düzeyi (α) 0.05, testin gücü (1-β (Power)) = 0.80 ve etki büyüklüğü 0.5" olarak alınmıştır. Bu analiz sonucunda en az 47 birey alınması gerektiği saptanmıştır.
Normal işitmeye sahip olan (saf ses ortalaması ≤25 dB HL, 250-8000 Hz aralığında herhangi bir frekansta 25 dB HL'i geçmeyen), otoskopik muayene sonucu normal olan, 226 Hz probe tone kullanılarak yapılan akustik immitansmetri testinde bilateral Tip A timpanogram elde edilen ve bilateral 500, 1000, 2000, 4000 Hz'de akustik refleks eşikleri 90 dB HL'den yüksek olmayan bireyler çalışmaya dahil edilmiştir. Aynı zamanda katılımcıların işitsel, vestibüler ve nörolojik şikayetlerinin olmamasına dikkat edilmiştir.
Çalışmada gerçekleştirilen tüm prosedürler, kurumsal ve/veya ulusal araştırma komitesinin etik standartları ve Helsinki Deklerasyonu Prensipleri'ne uygun gerçekleştirilmiştir. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 31.03.2022 tarih ve B.10.1.TKH.4.34.H.GP.0.01/108 sayılı karar ile araştırmanın uygulanmasında sakınca görülmediği bildirilmiştir.
Prosedür
Tüm katılımcılara Kulak Burun Boğaz hekimi tarafından otoskopik muayene yapılmıştır. Saf ses ve konuşma odyometrisi Madsen Astera2 (GN Otometrics, Danimarka) klinik odyometre cihazında uygulanmıştır. Timpanometri, akustik refleks ölçümleri ve akustik refleks latans testi (ARLT) Inventis (Clarinet Padova, İtalya) klinik akustik immitansmetri cihazında yapılmıştır.
ARL Ölçümü ve Analizi
ARL ölçümü ipsilateral akustik refleks eşiklerine göre yapılmıştır. İpsilateral refleks eşiği 90 dB HL seviyesi ve altında olan bireylere, eşik üstü 10 dB SL seviyesinde ARL testi probun dış kulakta yerleşim etkisinin önüne geçmek adına aynı klinisyen tarafından uygulanmıştır. ARL testi sonucunda; akustik immitansmetri cihazı tarafından, %10 başlangıç noktası, %90 başlangıç noktası, %90 bitiş noktası, %10 bitiş noktası otomatik olarak hesaplanmaktadır (Şekil 1).
){kind=link}
Uyaranın başlangıcından refleks yanıtının maksimum genliğinin %10'una ulaştığı noktaya kadar geçen süre %10 on latans (başlangıç latansı); uyaranın başlangıcından refleks yanıtının maksimum genliğin %90'ına ulaştığı noktaya kadar geçen süre ise %90 on latans (geç latans) olarak bilinmektedir. Uyaran dengelenmesinden refleks yanıtının maksimum genliğinin % 90'ına düştüğü noktaya kadar geçen süre %90 off latans; uyaran dengelenmesinden refleksin maksimum genliğin %10'una düştüğü noktaya kadar geçen süreye ise %10 off latans denilmektedir[9].
İstatistiksel Analiz
Tüm istatistiksel analizler SPSS yazılımı versiyon 22.0 (SPSS Inc, Chicago IL, USA) kullanılarak yapılmıştır. Grupların normal dağılımını test etmek için %95 güven aralığında Kolmogorov-Smirnov testi uygulanmış olup veriler normal dağılım göstermemiştir.
Farklı frekanslarda kaydedilen akustik refleks latansı ile kulaklar arasındaki farkı belirleyebilmek için Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi testi kullanılmıştır. Frekanslar arasında (500-4000 Hz aralığı) başlangıç, geç, bitiş, yükselme ve düşme latansları arasındaki farkı belirleyebilmek için Friedman Testi yapılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı çıkan frekanslarda post-hoc test olarak Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi kullanılarak karşılaştırma yapılmıştır. Cinsiyet bakımından ARLT parametreleri arasındaki farkı belirleyebilmek için Mann Whitney U testi kullanılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular
ARLT parametrelerinin kulaklar arası karşılaştırılmasıARLT parametreleri kulaklar arasında karşılaştırıldığında tüm frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Kulaklar arasında fark olmaması sebebiyle iki kulağa ait veriler birleştirilerek toplamda 200 kulak analize dahil edilmiştir.
ARLT parametrelerinin frekanslar arasında karşılaştırılması
Başlangıç latansı (%10 on) ve geç latans (%90 on) parametreleri 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında karşılaştırıldığında, frekanslar arasında yapılan karşılaştırmaların tamamında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001). Frekans arttıkça başlangıç ve geç latansları uzamaktadır (Tablo 1).
){kind=link}
Tablo 1: ARLT Parametrelerinin Frekanslar Arasında Karşılaştırılması
Bitiş latansları 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz'de karşılaştırıldığında, %10 off parametresinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken (p>0.05), %90 off parametresinde yalnızca 4000 Hz ile tüm frekanslar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.01). Bunun aksine diğer frekanslar arasında %90 off parametresinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05).
Yükselme ve düşme latansları karşılaştırıldığında, frekanslar arasında yapılan karşılaştırmaların tamamında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001).
Cinsiyet bakımından ARLT parametrelerinin karşılaştırılması
Kadın ve erkek katılımcılara ait ARLT parametreleri değerleri Tablo 2'de verilmiştir. Kadın ve erkekler arasında 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında başlangıç latansları istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05; Tablo 2). Benzer şekilde cinsiyetler arasında 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında geç latanslar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05; Tablo 2).
){kind=link}
Tablo 2: Cinsiyet Bakımından ARLT Parametrelerine Ait Değerler
Bitiş latansının %90 off parametresi cinsiyetler arasında karşılaştırıldığında 500 ve 1000 Hz arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05; Tablo 2). Erkeklerde 2000 ve 4000 Hz frekanslarında %90 off parametresi kadınlara göre istatistiksel olarak daha kısa elde edilmiştir (p<0.05;
Cinsiyetler arasında tüm frekanslardaki yükselme ve düşme latansı parametreleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05; Tablo 2).
Tartışma
Normal işiten genç yetişkin bireylerde ARL'yi değerlendirmeyi ve normatif verileri belirlemeyi amaçladığımız çalışmamızda, yapılan karşılaştırmalarda tüm frekanslar arasında başlangıç latansı (%10 on) ve geç latans (%90 on) ortalamaları açısından anlamlı fark olduğu görülmüştür. Başlangıç latansı 500 Hz'de ortalama 106 msn, 1000 Hz'de 114 msn, 2000 Hz'de 136 msn ve 4000 Hz'de 149 msn'de saptanmıştır. Akustik refleks başlangıç latansı yapılan çalışmalarda farklılık göstermekle birlikte; 68 msn'lik düşük bir değerden 200 msn'lik yüksek bir değere kadar değiştiği görülmektedir[10]. Jerger ve ark. (1986) 1000 ve 2000 Hz'de ARL başlangıç latans ortalamasının 106 msn olduğunu bildirmiştir. Yaptığımız çalışmada başlangıç latansının (10% on) en düşük değeri 80 ms, en yüksek değeri ise 240 ms olarak bulunmuştur. Çalışmamızdan elde ettiğimiz bu sonuç literatürdeki latans değerleri aralığındadır.ARL frekans, şiddet ve uyaran tipi gibi farklı uyaran özelliklerinden etkilenmektedir. Yapılan çalışmalarda uyaran şiddeti arttığında ARL süresinin azaldığı ve frekans arttıkça ARL süresinin arttığı görülmüştür[9,11,12]. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde frekans arttıkça başlangıç latansının ve geç latansın uzadığı görülmüştür. Ayrıca çalışma sonuçlarımız incelendiğinde 500,1000 ve 2000 Hz'e göre 4000 Hz'de ARL test parametrelerinin daha çok etkilendiği görülmüştür. Frekans arttıkça ARL başlangıç ve geç latansının uzadığına dair bulgumuz, işitsel sistemin tonotopik organizasyonuyla da ilişkilendirilebilir. Kokleada yüksek frekanslar bazal bölgede, alçak frekanslar ise apeks bölgesinde kodlanmakta ve her bir frekans, işitsel yolda kendine özgü bir nöral iletim yolu izlemektedir. Yüksek frekanslara ait uyaranların, işitsel sistem boyunca farklı yollar izleyerek motor yanıta ulaşması daha fazla sinaptik geçiş ve işlemleme gerektirebilir. Ayrıca refleks yanıtın oluşmasında rol oynayan nöral yolların karmaşıklığı, frekans arttıkça sinaptik iletim süresini ve refleks yanıtının latansını etkileyebilmektedir. Bu fizyolojik özellikler, frekansa bağlı olarak gözlenen latans uzamalarını açıklamada katkı sağlayabilir. Çalışmamızda ARL testi, ARE seviyesinin 10 dB SL üzerinde sunulduğu için farklı uyaran şiddetlerinde değerlendirme çalışmamız kapsamında yapılmamıştır.
Araştırmalar ARL'de kulak etkisinin[12-14] olmadığını göstermiştir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde, sağ ve sol kulak ARL test parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar görülmemiştir.
Updike ve Epstein (1986) tüm frekanslardaki ARL test parametrelerinin; Bolat (2021) ise 500, 1000 ve 2000 Hz frekanslarındaki ARL test parametrelerinin cinsiyet değişkeninden etkilenmediğini göstermiştir[14,15]. Bolat (2021), sağ kulakta 4000 Hz 90% on ve 10% off değerlerini, sol kulakta ise 4000 Hz 90% on değerini kadınlarda erkeklere göre anlamlı derecede daha uzun bulmuştur. Çalışmamızda ise cinsiyet açısından inceleme yapıldığında yalnızca 2000 ve 4000 Hz frekanslarında %90 off parametresi erkeklerde kadınlara göre istatistiksel olarak daha kısa elde edilmiştir. Bulgularımız, cinsiyet bakımından ARL başlangıç ve geç latanslarında farklılık olmadığını desteklemektedir. İki frekansta bitiş latanslarında elde ettiğimiz bulgular, literatürde yer alan çalışmalarda daha önce bildirilmemiştir. Geniş örneklem büyüklüğü kullanılarak yapılacak gelecekteki çalışmalarda, cinsiyet bakımından yapılacak olan değerlendirmelerde bitiş parametrelerinin incelenmesinde daha dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz.
Akustik refleks üzerine yapılan araştırmalarda, bazı genç yetişkinlerde 4000 Hz'de ARE'nin bulunmadığı veya yüksek şiddette bulunduğu, uyaranın frekansının ARE'yi etkilediği bu nedenle 500, 1000 ve 2000 Hz frekanslarında daha kararlı ARL sonuçları elde edileceği belirtilmiştir[16]. Bizim çalışmamızda da 4000 Hz'de ARL parametreleri tüm kulaklarda elde edilememiştir. %90 off parametresinde yalnızca 4000 Hz ile tüm frekanslar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmesinin nedeni bu frekansta karşılaştırmaya dahil edilen kulak sayısının daha az olmasından dolayı olabileceğini düşünmekteyiz.
Çalışmamızda ARL testinin 18-30 yaş aralığındaki genç yetişkinler için normatif değerleri sağlanmıştır. ARL testinin yaygın olarak kullanılabilmesi için yaş gruplarının genişletilerek, yaş gruplarına göre normatif değerlerinin belirlenmesi gerekmektedir. Sonuçlarımız ARL değerlerinde cinsiyetler ve kulaklar arasında fark olmadığını göstermektedir. Frekans arttıkça hem kadın hem de erkek katılımcılarda ARL başlangıç ve geç latanslarında uzama gözlenmiştir. ARL testinin ölçüm parametrelerinden etkilendiği göz önüne alındığında, hasta sonuçlarının yorumlanmasında doğruluğu sağlamak için her klinik kendi norm değerlerini belirlemelidir.
Maddi ve Teknik Destek
Çalışma kapsamında finansal destek alınmamıştır.
Çıkar Çatışması
Çalışma kapsamında herhangi bir kurum, kuruş ya da araştırmacılar arasında çıkar çatışması bulunmamaktadır.
Kaynaklar
1) Hunter, L. ve Shahnaz, N. Acoustic Immittance Measures Basic and Advanced Practice. Plural Publishing, 2014.
2) Saxena U, Singh BP, Kumar SBR, Chacko G, Bharath KNSV. Acoustic Reflexes in Individuals Having Hyperacusis of the Auditory Origin. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Dec;72(4):497-502. [ Özet ]
3) Prabhu P, Divyashree KN, Neeraja R, Akhilandeshwari S. Effect of Contralateral Noise on Acoustic Reflex Latency Measures. J Int Adv Otol. 2015 Dec;11(3):243-7. [ Özet ]
4) Houghton JM, Greville KA, Keith WJ. Acoustic reflex amplitude and noise-induced hearing loss. Audiology. 1988;27(1):42-8. [ Özet ]
5) Shimizu T, Hayashida T, Hayashi H, Kato S, Tanabe H. Stapedial reflex in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 May;60(5):544-8. [ Özet ]
6) Jerger J, Oliver TA, Rivera V, Stach BA. Abnormalities of the acoustic reflex in multiple sclerosis. Am J Otolaryngol. 1986 May-Jun;7(3):163-76. [ Özet ]
7) Murofushi T, Yamane M, Osanai R. Stapedial reflex in Parkinson's disease. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1992;54(5):255-8. [ Özet ]
8) Canale A, Albera R, Lacilla M, Canosa A, Albera A, Sacco F, Chiò A, Calvo A. Acoustic reflex patterns in amyotrophic lateral sclerosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Feb;274(2):679-683. [ Özet ]
9) Qiu WW, Stucker FJ. Characterization of acoustic reflex latency in normal-hearing subjects. Scand Audiol. 1998;27(1):43-9. [ Özet ]
10) Sellari-Franceschini S, Bruschini P, Pardini L, Berrettini S. Quantification of the parameters of the acoustic reflex in normal ears. Audiology. 1986;25(3):165-75. [ Özet ]
11) Fertitta S, Martin FN. (1973). The latent period of the intra aural muscle reflex in normal and pathological ears. J Aud Res 13: 157-161.
12) Narayanan R. Characterization of acoustic reflex latency in females. Glob J Otolaryngol 2017;11:1-20.
13) Clemis JD, Sarno CN. Acoustic reflex latency test in the evaluation of nontumor patients with abnormal brainstem latencies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980 Jul-Aug;89(4 Pt 1):296-302. [ Özet ]
14) Binay-Bolat, K., Anadolu,R.Y. ve Tokgoz-Yilmaz, S. (2023). Characterization of the Acoustic Reflex Latency Test in Adults with Normal Hearing. Indian Journal of Otology, 29(3), 176-179. DOI: 10.4103/indianjotol.indianjotol_78_23
15) Updike CD, Epstein A. Characteristics of the acoustic reflex in response to narrow bands of noise. J Aud Res. 1986 Jul;26(3):147-56. [ Özet ]
16) Silman S, Popelka GR, Gelfand SA. Effect of sensorineural hearing loss on acoustic stapedius reflex growth functions. J Acoust Soc Am. 1978 Nov;64(5):1406-11. [ Özet ]