TEMPORAL KEMİKTE İZLENEN ANATOMİK VARYASYONLAR BELL PARALİZİNİN PATOGENEZİNDE ROLÜ OLABİLİR Mİ?

Dr. Sümeyye Gencer CULHA¹, Dr. Merve ÇİFTÇİ², Dr. Adem BORA¹, Dr. Emine Elif ALTUNTAŞ³

¹Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye
² Erbaa Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi, Tokat, Türkiye
³Lokman Hekim Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara

Özet

Amaç: Bell paralizisi (BP)' nin patogenezi günümüzde hala net olarak ortaya konabilmiş değildir. Anatomik olarak fasiyal kanalın çapının dar olmasının BP etyolojisinde rolü olabileceği yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Ancak BP'li olgularda yüksek juguler bulbus, sinüs timpani derinliği, anterior yerleşimli sigmoid sinüs, geniş koklear aquaducktus ve geniş internal akustik meatus ile fasiyal paralizi arasında ki olası ilişkinin araştırıldığı bir çalışmaya ulaşamadık. Bu nedenle kliniğimizde son 5 yılda BP tanısı ile takip ve tedavileri yapılmış olguların temporal kemik BT'lerini değerlendirerek bu varyasyonların BP patogenezinde ki olası rollerini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak kliniğimizde BP tanısı alan 110 hastanın temporal kemik bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri; yüksek juguler bulb, sinüs timpaninin derinliği, anterior yerleşimli sinüs sigmoid, genişlemiş koklear aquaduckt ve genişlemiş internal akustik meatus varlığı açısından değerlendirildi. Olguların BP'si izlenmeyen tarafı kontrol grubu (Grup K) ve BP izlenen tarafları ise çalışma grubu (Grup BP) olarak kabul edildi.

Bulgular: Değerlendirilen anatomik varyasyonlar açısından Grup BP ve Grup K arasından istatistiksel açıdan anlamlı farklılık yalnızca geniş internal akustik meatus da izlendi (p< 0,005). Cinsiyet özelinde yapılan grup içi ve gruplar arasında ki değerlendirmede de istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık izlenmedi.

Sonuç: Bu retrospektif çalışmadan elde edilen sonuçlar yüksek juguler bulbus, sinüs timpani derinliği, anterior yerleşimli sigmoid sinüs, geniş koklear aquaducktus ve geniş internal akustik meatus ile BP arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki olmadığını göstermektedir. Ancak geniş olgu serilerinde daha ayrıntılı görüntüleme ve radyolojik ölçüm yöntemleri kullanılarak bulgularımızın desteklenmesi gerektiği kanısındayız.

Özet

Giriş

Bell paralizisi (BP), genellikle yüzün bir tarafını kısmi veya tam tutan, akut idiopatik periferik fasiyal sinir paralizisidir. İnsidansı 15-40/100000'dir ve tüm fasiyal paralizilerin %60-70'ini oluşturur. En sık 15-40 yaşlarında görülür. Cinsiyetler arasında farklılık göstermese de gebelerde daha sık görülmektedir. Olguların %9'unda rekküren periferik fasiyal paralizi ve %0,3-2'sinde ise bilateral paralizi öyküsü mevcuttur[1-3].

BP'nin etiyolojisinde genetik, vasküler, metabolik, otoimmün, anatomik ve enfeksiyöz nedenlerin rol oynadığı düşülmekle birlikte yapılan pek çok araştırmaya rağmen patogenezi günümüzde hala net olarak ortaya konamamıştır[4]. Son yıllarda fasiyal kanal çapı ile BP arasındaki ilişkinin araştırıldığı yayınlar literatürde dikkat çekmektedir. Örneğin Demirci ve ark.[5]'ı bilgisayarlı tomografide (BT) BP'li olgularda fasiyal kanal dehisansının istatistiksel açıdan anlamlı olmamakla birlikte sağlıklı kontrol grubuna kıyasla daha yüksek oranda izlendiğini ve bilateral dehisans oranlarının ise anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğuna dikkat çekmişlerdir. Çelik ve ark.[1]'ı ise BP'nin derecesi ile fasiyal kanalın çapı arasında herhangi bir ilişki olup olmadığını belirlemek ve fasiyal kanalın belirli seviyelerde (labirentin segment, genikülat ganglion, timpanik segment, ikinci genu, mastoid segment ve stylomastoid foramen) genişliğini ölçmek için BT görüntülerini kullandıkları çalışmalarında fasiyal kanalın labirent segmentinin çapını BP için anatomik bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Zhang ve ark.[3]'ı BP'nin tanısı yanı sıra BP'nin etyolojisine yönelik olarak beş ana teoriyi (anatomi, viral enfeksiyon, iskemi, inflamasyon ve soğuk stimülasyonu) temel alarak yaptıkları literatür değerlendirmesinde anatomik yapıda ki değişikliklerin değerlendirildiği çalışmaların sonuçlarının genellikle dar fallop tüpü ile BP'si ilişkisine dikkat çekildiğini bildirmişlerdir[3,6-9]. Ancak ulaşabildiğimiz veri tabanları içerisinde fasiyal kanalın çapı dışında spesifik olarak diğer anatomik varyasyonlar ile BP arasında ki olası ilişkinin araştırıldığı bir çalışmaya ulaşamadık ve "Temporal kemikteki diğer anatomik varyasyonlar ile BP arasında bir ilişki olabilir mi?" hipotezini ortaya koyduk. Bu noktadan hareketle kliniğimizde son 5 yılda BP tanısı ile takip ve tedavileri yapılmış olguların temporal kemik BT'lerini fasiyal sinir ile olan yakın anatomik komşuluğuna dayanarak yüksek juguler bulbus, sinüs timpani derinliği, anterior yerleşimli sigmoid sinüs, geniş koklear aquaducktus ve geniş internal akustik meatus varlığı açısından değerlendirerek bu varyasyonların BP patogenezinde ki olası rollerini araştırmayı amaçladık.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Retrospektif olarak Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniğine Ocak 2017- Mayıs 2022 tarihleri arasında başvuran ve öykü, fizik muayene bulguları ile tek taraflı BP tanısı alan 110 olgunun demografik verileri ve temporal kemik bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri; yüksek juguler bulb, sinüs timpaninin derinliği, anterior yerleşimli sinüs sigmoid, genişlemiş koklear aquaduckt ve genişlemiş internal akustik meatus varlığı açısından değerlendirildi. Olguların BP'si izlenmeyen tarafı kontrol grubu (Grup K) ve BP izlenen tarafları ise çalışma grubu (Grup BP) olarak kabul edildi.

Çalışmaya tek taraflı ve akut başlangıçlı idiopatik BP olgular dahil edilirken; manyetik rezonans görüntüleme ile etyolojisinde vasküler, travmatik, onkolojik veya diğer enfeksiyöz nedenler tespit edilmiş olan olgular çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmanın etik kurul onayı Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulundan (Tarih: 27.07.2022; Karar No: 2022-07/13) alındı. Kişilere herhangi bir ilave girişim ya da ek ücretlendirme yapılmadığı ve tam olarak kimliksizleştirilerek incelendiğinden hastalardan tek tek aydınlatılmış onamının alınmasına gerek duyulmamıştır.

Temporal kemik BT değerlendirmesi Aquilion (Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan) ve GE Revolution (General Eelectrıc, Milwaukee, Wisconsin, ABD) cihazları ile temporal BT protokolleri kullanılarak (Supin pozisyonda yatan hastalarda rotasyon zamanı 0,8 sn, pitch faktörü 0,562:1, FoV:120 mm kesit kalınlığı 0,625 mm) gerçekleştirildi. Çalışmaya dahil edilen olgunun temporal kemik BT görüntülemesinde;

• Juguler bulbusun inferior anulusun üzerinde vertikal olarak orta kulağa uzanıyor ve/veya internal akustik kanalın alt yönünden daha yüksekte ise "Yüksek juguler bulb"

• Dış kulak yolunun arka duvarı ile sigmoid sinüs arasında ön-arka mesafe yoksa "Anterior yerleşimli sigmoid sinüs"

• Aksiyel kesitte görüntülenebilen sinüs timpaninin derinliği 6 mm'nin üzerinde ise "Derin sinüs timpani"

• Medialden laterale doğru koklear aquaduct ön-arka çapı 2 mm'nin üzerinde ise "Genişlemiş koklear aquaduct"

• Orta kısımda ölçülen internal akustik meatus çapı 8 mm'den fazla ise "Geniş internal akustik meatus" olarak kabul edildi[10-12].

Temporal BT görüntülerinde bu beş anatomik varyasyonun değerlendirmesi çalışmada yer alan aynı araştırmacı (SGC) tarafından gerçekleştirildi. Ancak bu değerlendirme sırasında olabildiğince tarafsız davranabilmek için araştırmacı BP'nin olgunun hangi tarafında olduğu konusunda bilgilendirilmedi ve her iki temporal kemiği ayrı ayrı değerlendirdi.

İstatistiksel Değerlendirme
Verileri analiz etmek için Statistical Package of Social Science (SPSS Inc., Chicago, IL) Windows sürüm 23.0 kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde öncelikle cinsiyet ve incelenen anatomik varyasyonların frekans tabloları hazırlandı. Çalışma ve kontrol gruplarında anatomik varyasyonlar açısından gruplar arası karşılaştırmasında Kappa istatistiği ve cinsiyet özelinde karşılaştırmada Ki-Kare analizi yapıldı. Yapılan analizler %95 güven seviyesinde yorumlandı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 110 BP' li olgunun %49,1 (n=54)'ü erkek, %50,9 (n=56)'u kadın olup yaş ortalamaları 54,0±18,5 (min-max:19-93) idi.

BP izlendiği taraf açısından olgular değerlendirildiğinde %46,4 (n= 51)'in de sol ve %53,6 (n=59)'sında sağ tarafta BP mevcuttu.

Grup BP de yer alan olguların temporal kemik BT'leri değerlendirilen anatomik varyasyonlar açısından incelendiğinde; yüksek juguler bulb % 4,5 'inde (n=5), anterior yerleşimli sinüs sigmoid %3,6 'sında (n=4), geniş internal akustik meatus %1,8'inde (n=2) ve derin sinüs timpani % 4,5 'inde (n=5) izlendi. Kohlea aquduct olguların %50'sinde (n=55) görüntülenebildi ve bu olguların %1,8'inde (n=2) genişlemiş kohlea aquduct tespit edildi.

Grup K anatomik varyasyonlar açısından incelendiğinde; yüksek juguler bulb %2,7'sinde (n=3), anterior yerleşimli sinüs sigmoid %0,9'unda (n=1), geniş internal akustik meatus %0,9'unda (n=1) ve derin sinüs timpani %2,7'sinde (n=3), Kohlea aquduct olguların 48 'inde (n=2) görüntülenebildi ve %1,8'inde (n=1) genişlemiş kohlea aquduct izlendi.

İncelenen anatomik varyasyonlar açısından Grup BP ve Grup K karşılaştırıldığında yalnızca geniş internal akustik meatus da istatistiksel açıdan anlamlı farklılık izlendi (p< 0,005) (Tablo 1).

Tablo 1: Grup BP ve Grup K'da Temporal BT de tespit edilen anatomik varyasyonlar açısından değerlendirilmesi

Grup BP ve Grup K'de tespit edilen anatomik varyasyonlar cinsiyet özelinde değerlendirildiğinde istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık izlenmedi. İstatistiksel açıdan anlamlı bir farklılığa neden olmamakla birlikte her iki grupta da anterior yerleşimli sinüs sigmoid sadece kadın olgularda izlendi (Tablo 2).

Tablo 2: Temporal BT de tespit edilen anatomik varyasyonların cinsiyetlere göre dağılımı

Bulgular

Tartışma

BP fasiyal paralizinin en sık nedeni olup klasik tanımı gereği idiyopatik olmasına karşın etiyolojisinde genetik, vasküler, metabolik, anatomik, otoimmün ve enfeksiyöz sebepler suçlanmaktadır. Ancak BP'nin ortaya çıkmasına neden olan patogenetik mekanizmalar yapılan pek çok kapsamlı araştırmaya rağmen günümüzde hala net olarak ortaya konamamıştır[13].

Fasiyal sinir ponstaki fasiyal sinir çekirdeğinden çıkar pontomedüller bileşkeden beyin sapını terk eder ve internal akustik kanala girer. Fasiyal sinir bu aşamadan sonra stilomastoid foramen ve parotis bezine ulaşana kadar temporal kemikte uzun bir seyir izlediğinden diğer kranial sinirlere göre paraliziye daha yatkındır[1]. Bu konuda yapılan bazı çalışmalar sadece sinirin uzun seyrinin değil temporal kemikte izlenen çeşitli anatomik varyasyonlarında fasiyal siniri enflamasyona veya travmalara karşı daha yatkın olmasına neden olabileceğini öne sürmektedir[14].

BP'li olgularda fasiyal paraliziye neden olan anatomik faktörlerin değerlendirilmesinde temporal kemik BT görüntülemesi sıklıkla kullanılmaktadır. Temporal BT görüntülemesi ile hem fasiyal kanalın her bir segmentinin uzunluğu ve kalınlığı ölçülebilmekte hem de çeşitli anatomik varyasyonların varlığı araştırılabildiğinden çalışmalarda sıklıkla bu görüntüleme yöntemi kullanılmaktadır. BP'li hastalarda intratemporal fasiyal sinir kanalı boyutlarının BT ile değerlendirildiği çalışmaların sonuçları birbiri ile çelişmektedir. Örneğin bu çalışmaların bazılarından elde edilen sonuçlar hastaların semptomatik tarafında fasiyal sinir kanalının daha dar olduğunu ve kanal çapı ile prognoz arasında ilişki olduğunu gösterirken bazı çalışmanın sonuçları da fasiyal kanalının ortalama çapının BP'de etkilenen ve etkilenmeyen taraf arasında farklı olmadığını göstermektedir[3,8,9,13,15-17]. Çalışma sonuçları arasında izlenen bu farklılıklara kuşkusuz araştırmalarda ki sağlıklı kontrollerle karşılaştırma eksiklikleri, ölçümlerin aynı standartlarda yapılamaması ve gözlemciler arası güvenilirlik istatistiklerinin olmaması nedeni olmaktadır[13].

Bilindiği üzere yüksek juguler bulb çoğunlukla hipotimpanumun altında yer alır ve genellikle asemptomatiktir. Ancak nadir de olsa komşuluğundaki anatomik yapılar üzerinde basınca neden olarak vertigo, sensörinöral işitme kaybı veya kulak çınlaması gibi semptomlara neden olabilir. Öte yandan bu anatomik varyasyon kraniyal sinirleri ilgilendiren semptomlara nadiren neden olur. Literatürde sınırlı sayıda bildirilmiş olgu bulunmakla birlikte özellikle rekküren fasiyal paralizili olgularda yüksek juguler bulb gibi nadir etiyoloji araştırılmalıdır.[18]. Bu nedenle çalışmamızda değerlendirdiğimiz anatomik varyasyonlardan birsi yüksek juguler bulb idi. BP'li olgularımızın fasiyal paralizi izlenen tarafı ile karşı tarafı bu anatomik varyasyon açısından değerlendirildiğinde istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık izlenmedi. Ancak BP'li olgularımızın fasiyal paralizi izlenen tarafında % 4,5 'inde yüksek juguler bulb tespit edilmiş olup bu oran Visvanathan ve ark. [19]'nın 339 hastalık serisinde tespit edilen orandan (%2,76) yüksek olmasının ise dikkat çekici olduğu kanısındayız. Çünkü sadece reküren fasiyal paralizili olgularda değil BP'li olgularda da yüksek juguler bulb varlığının değerlendirilmesi mevcut tedavi rejimlerini değiştirerek olguların prognozuna olumlu katkı sağlayabilir. Bu nedenle BP'li olgularda bu anatomik varyasyonun da etyolojiler arasında göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz.

Gökharman ve ark.[11]'ı kronik otitli olgular da yüksek juguler bulbus ve anterior yerleşimli sigmoid sinüsün sağlıklı kontrol grubuna oranla daha sık görüldüğü sonucunu literatürle paylaşmışlar ve iç kulak hastalıklarında bu anatomik varyantların daha sık araştırılmasına dikkat çekmişlerdir. Bu noktadan hareketle çalışmamızda anterior yerleşimli sigmoid sinüsün ile BP'si arasındaki olası ilişkide değerlendirilmiştir. Anterior yerleşimli sigmoid sinüs ile ilgili yapılmış olan Visvanathan ve ark.[19]'nın çalışmasında bu anatomik varyasyonun görülme oranı %2,94 iken Gökharman ve ark.[11]'nın yaptıkları araştırmada bu oran %8,6 gibi yüksek bir değerde bulunmuştur. Çalışmamızda ise anterior yerleşimli sigmoid sinüs görülme oran% 3,6 olup kontrol grubu ile istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Bununla birlikte elde ettiğimiz görülme oranı dikkate alındığında gelecekte anterior yerleşimli sigmoid sinüs ile BP arasında ki ilişkinin daha geniş ve reküren fasiyal paralizili olguları da kapsayacak şekilde genişletilmesinin hastalığın anatomik etyolojilerine yeni bir bakış açısı sağlamak açısından yararlı olabileceğini düşünmekteyiz.

Wojciechowski ve ark[20] sinüs timpani derinliği ile fasiyal sinir arasındaki uzaklığı temel alarak yaptıkları çalışma dikkate alınarak bu anatomik yakınlığın "BP etyolojisi ile de bir ilişkisi olabilir mi?" sorusuna cevap aramak amacı ile araştırmamızda derin sinüs timpani değerlendirilen anatomik varyasyonlardan birisi olmuştur. Derin sinüs timpani prevalansı hastalıklı kulak ve sağlıklı ve iyi havalanan temporal kemiklerde %4-%34 arasında değişmektedir[20]. Bizim olgularımızda ise görülme oranı %4,5 olup kontrol grubu ile BP'li olguların tümünde gruplar arasında ve cinsiyet özelinde istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık izlenmemiştir. Derin sinüs timpani varlığı özellikle preoperatif bilgisayarlı tomografi ile temporal kemiklerin değerlendirilmesi sinüs timpaninin boyutu ile fasiyal sinir ve posterior semisürküler kanal arasındaki mesafe cerrah için çok önemli bilgiler verir[20]. Ancak bizim elde ettiğimiz sonuçlar BP ile derin sinüs timpani varlığı arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmemektedir. Ancak bu konuda kesin bir yargı belirtmenin doğru bir yaklaşım olmadığı çok merkezli geniş olgu serileri ile sonuçlarımızın desteklenmesi gerektiği kanısındayız.

İnternal akustik meatus kısa dar bir kemik kanal olup içerisinden fasiyal sinir, vestibülokoklear sinir, labirent arter ve ven gibi önemli yapılar kanalın içinden geçer. İnternal akustik meatusun dar olması tek taraflı ve/veya bilateral konjenital sensörinöral işitme kaybı ve koklear sinir hipoplazisine neden olabilir. Geniş internal akustik meatus ise akustik nöroma veya başka bir yer kaplayan lezyona sekonder izlenebilir. Nadiren de olsa fasiyal sinir kökenli tümörler bu kanalda genişlemeye neden olabilir[12]. Fasiyal paralizili hastalarda bu nadir tümörlerinde dışlanması gerekir[21]. Bu nedenle BP'li olgularımızda genişlemiş internal akustik meatus varlığını da araştırmamıza dahil ettik. Her ne kadar elde ettiğimiz sonuçlar istatistiksel açıdan anlamı olsa da varyantın tespit edildiği olgu sayısının azlığı nedeni ile bu farklılığın klinik açıdan anlamlı olmadığını düşünmekteyiz.

Tartışma

Sonuç

BP etyolojisinde anatomik nedenlerin araştırıldığı literatürde yer alan çalışmalar genellikle fasiyal kanalın çapı üzerinde yoğunlaşmaktadır. Fasiyal sinirin uzun seyri nedeni ile temporal kemikteki yüksek juguler bulbus, sinüs timpani derinliği, anterior yerleşimli sigmoid sinüs, geniş koklear aquaducktus ve geniş internal akustik meatus gibi anatomik varyasyonlarında fasiyal paralizi ile arasında bir ilişki olabilir hipotezinden yola çıkarak yaptığımız bu retrospektif çalışmada araştırdığımız elde edilen sonuçlar bu anatomik varyasyonlar ile BP arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki olmadığını göstermektedir. Ancak geniş olgu serilerinde daha ayrıntılı görüntüleme ve radyolojik ölçüm yöntemleri kullanılarak bulgularımızın desteklenmesi gerektiği kanısındayız.

Sonuç