NAZAL SEPTAL DEVİASYON VE FASİYAL ASİMETRİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN TOMOGRAFİK ANALİZİ

Özet

Gereç ve Yöntemler: Hastaların tomografi görüntüleri 3 boyutlu ve multiplanar reformat yapılarak aksiyal, koronal ve sagittal kesitler ile birlikte değerlendirilmiştir. Çalışmamıza vertikal ve aksiyal plandaki septal deviasyon açısı 5 derece ve üzeri olan hastalar seçilmiştir. Yüz hasta randomize seçilerek incelenmiş, fasial genişlik (maxillo-zigion arası), sağ/sol lateral projeksiyon (porion-maxillozigion arası), sağ/sol uzunluk (zygomatikofrontal sutur- gonion arası) milimetre (mm) cinsinden, vertikal ve aksiyal plandaki septal deviasyon açısı derece cinsinden ölçülmüştür.

Bulgular: Morfolojik analizlere göre; septum deviasyonu ile fasiyal asimteri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilmiştir (p<0.05). Hem vertikal deviasyon açısı hem aksiyal deviasyon açısı ile fasiyal genişlik ve projeksiyon arasında pozitif yönlü bir korelasyon bulunmuştur (p<0.05). Deviasyonun olduğu tarafta karşı tarafa göre fasiyal genişlik fazla, uzunluk daha kısa tespit edilmiştir (p<0.05).

Sonuç: Çalışmamızda nazal septal deviasyon ile fasiyal asimetri arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Fasiyal asimetri değerlendirilirken 3 boyutlu değerlendirme yapılması gerektiğini önermekteyiz. Yüz asimetrisi olan hastaları ameliyat öncesi doğru bir şekilde değerlendirmek, beklentileri daha gerçekçi hale getirmek ve olası sonuçları öngörebilmek açısından önemlidir.

Giriş

Rakamlar hiçbir zaman klinik değerlendirmenin yerini tam olarak alamaz. Ancak asimetri algısının progresyonunu anlamak; klinisyenlere, ne zaman ameliyat yapılacağına, hangi hastanın ameliyat edileceğine, ne kadar düzeltme gerektiğine, ameliyat sonrası sonuçların ne kadar düzeltileceğine, ameliyat sonrası sonuçların nasıl değerlendirileceğine ve revizyon cerrahisi ihtiyacına karar vermede yardımcı olmaktadır [3].

Nazal septum deviasyonu (NSD) nazal septumun orta hattan sağa veya sola sapmasıdır. NSD, genetik etkenler, mekanik travmalar, erken yaşta septum ameliyatı geçirilmesi, konjenital malformasyonlar, enfeksiyonlar ve tümörler nedeniyle oluşabilmekte; intrauterin dönemde, doğum sırasında ve tüm yaşam süresinde görülebilmektedir [4]. Sağlıklı veya deviye nazal septumunun nazomaksiller kompleksin büyümesi üzerindeki etkisi uzun süredir tartışılmaktadır [4].

Nazal septum, burnun temel bir destek mekanizması ve şeklinin önemli bir belirleyicisidir [5]. Deviye nazal septum, dış nazal osseo-kıkırdak çatının nazal septumun üzerine oturması nedeniyle, eğri burundaki en önemli unsuru oluşturmaktadır [6].

Fasiyal asimetrinin sosyolojik ve psikolojik etkilerinden dolayı estetik müdahaleler dünya çapında giderek artmaktadır [2]. Rinoplasti cerrahisi öncesinde hasta değerlendirmesi sırasında, eşlik eden yüz asimetrisinden habersiz, eğri burnu olan hastalarla sıklıkla karşılaşıldığı bildirilmiştir [7].

Rinoplasti hastalarında ameliyat sonrası simetri algısının sağlanmasında burun simetrisinin yakalanması oldukça önemlidir. Carvalho ve ark.larının çalışmalarında, rinoplasti planlanan hastalarda fasiyal asimetri prevalansının kontrollere göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir [8].

Literatürde NSD derecesinin fasiyal asimetri gelişiminde dikkate alındığı az sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmada, nazal septal deviasyon ile fasiyal asimetri arasındaki ilişkinin 3 boyutlu (3D) analiz ile değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem ve Gereçler

Çalışmalarda, erkeklerde 19 yaşında, kadınlarda 15 ila 19 yaşları arasında tam epifiz füzyonu oluştuğu gösterilmiştir [9]. Bizim çalışmamıza 21 yaş ve üzeri hastaların dahil edilmesi ile çalışma gurubundaki hastalarda, kemik gelişimine bağlı oluşabilecek, yanıltıcı sonuçların dışlanması hedeflenmiştir.

Hastaların özgeçmişleri ve demografik bilgileri (cinsiyet, yaş, geçirilmiş cerrahi, ek hastalık varlığı) Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri (HBYS) üzerinden taranmıştır. Daha öncesinde geçirilmiş fasiyal travma, cerrahi öyküsü olan hastalar ve konjenital anomalisi olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmamızda tüm hastalara 3D ve multiplanar reformat (MPR) yapılarak aksiyal, koronal ve sagittal görüntüler birlikte değerlendirilmiştir.

BT taramalarının koronal ve aksiyal kesitlerinde NSD açıları ölçülmüştür. Vertikal nazal septal deviasyonlar için maksiller spinden crista galli'ye çizilen bir çizgi ile crista galli'den septal deviasyonun apeksine çizilen başka bir çizgi arasındaki açı deviasyon açısı olarak kabul edilmiştir. NSD'yi en net şekilde gösteren BT'nin aksiyal kesitinde yatay septum deviasyonu değerlendirilmiştir. NSD'nin derecesi, burnun en ön kısmından bazion merkezine kadar olan çizgi ile burnun en ön noktasından en çıkıntılı noktasına kadar olan çizgi arasındaki açı kullanılarak ölçülmüştür (Resim 1A, B). Bu açı 5 dereceden fazla olduğunda olgularda NSD olduğu kabul edilmiştir.

Tomografi kesitlerinde vertikal plandaki septal deviasyon açısı (VDA) ile aksiyal plandaki septal deviasyon açısı (ADA) 5 derece ve üzeri olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir (Resim 1 a, b). Çalışma protokolüne uygun 100 hasta seçilerek incelenmiştir. Deviasyon açısı 5 dereceden küçük olan hasta sayısının daha az olması nedeniyle 40 hasta kontrol grubu olarak alınmıştır. Çalışmamızda fasiyal asimetri morfolojik olarak; fasiyal genişlik, projeksiyon ve uzunluk şeklinde 3 özellik ile değerlendirilmiştir.

Fasiyal genişlik, malar eminensini en iyi şekilde göstere 3D görüntülerde süperior bakıda ölçülmüştür. Orbitanın lateral üçte birinin altındaki zigoma üzerinde en belirgin nokta belirlenmiş, malar eminensten (maksillozigion) orta hatta kadar olan mesafe olarak tanımlanmıştır (Resim 2). Fasiyal projeksiyon, 3 boyutlu görüntülerde lateral bakıda, poriondan ipsilateral maxillozigiona olan mesafe olarak tanımlanmıştır (Resim 3 a, b). Fasiyal uzunluk, 3D görüntülerde lateral bakıda zigomatikofrontal sütür hattının en üst lateral bölgesinden goniona kadar olan mesafe olarak ölçülmüştür (Resim 4 a, b). Mesafeler milimetre cinsinden, ADA'sı ve VDA'sı derece cinsinden ölçülmüştür. Bu değerler, sağ ve sol taraf olarak karşılaştırılmıştır.

Deviasyon açısının derecesine göre, kraniyofasiyal ölçümlerin yüz asimetrisi morfolojik ölçümleri ile karşılaştırması yapılmıştır. Fasiyal asimetri ile septum deviasyon konveksitesinin yönü arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Deviye olan taraf ile karşı taraf ölçümleri fasiyal asimetri değerleri açısından karşılaştırılmıştır.

İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS versiyon 25.0 programı yardımıyla gerçekleştirilmiştir. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu histogram grafikleri ve Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Tanımlayıcı analizler sunulurken ortalama, standart sapma, ortanca, IQR değerler kullanılmıştır. Kategorik değişkenler Pearson Ki Kare Testi ile karşılaştırılmıştır. Normal dağılım göstermeyen (nonparametrik) değişkenler iki grup arasında değerlendirilirken Mann Whitney U Testi kullanılmıştır. Ölçümsel verilerin birbirleri ile analizinde Spearman Korelasyon Testi'nden faydalanılmıştır. P-değerinin 0.05'in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirilmiştir. İstatistikler IBM SPSS 20 sürümü ile gerçekleştirilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: a) Aksiyel planda nazal deviasyon açısı ölçümü, b) koronal planda nazal deviasyon açısı ölçümü

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Üç boyutlu görüntüde süperior bakıdan fasiyal genişliğin sağ/ sol taraf ölçümleri, maxillozigion-orta hat arası ölçümler

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: Üç boyutlu görüntüde lateral bakıdan a) sağ fasiyal projeksiyon ölçümü, b) sol fasiyal projeksiyon ölçümü, porion-maxillozigion arası ölçümler

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 4: Üç boyutlu görüntüde a) sağ fasiyal uzunluk ölçümü, b) sol fasiyal uzunluk ölçümü, zygomatikofrontal sutur-gonion arası ölçümler

Bulgular

Toplam 140 katılımcı içerisinde %49.29 oranında sağ, %50.71 oranında sol tarafa; hasta grubunda %53 oranında sağ, %47 oranında sol tarafa deviasyon izlenmiştir. Hasta grubu ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet, deviasyon tarafı ve total fasiyal genişlik (sağ+sol toplamı) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir (p> 0.05) (Tablo 1).

Fasiyal genişlik 60 hastada sağda, 40 hastada solda daha geniş ölçülmüştür.

Kontrol grubunda deviasyon tarafı ile deviasyon olmayan taraftaki fasiyal genişlik, projeksiyon, uzunluk değerlerinin istatistiksel analizinde; deviasyon tarafı ile deviasyon olmayan taraftaki değerler arasında anlamlı farklılık izlenmemiştir (p> 0.05) (Tablo 2).

Hasta grubunda deviasyon tarafı ile deviasyon olmayan taraftaki fasiyal genişlik, projeksiyon, uzunluk değerlerinin istatistiksel analizinde; deviasyon tarafında fasiyal genişlik yüksek, uzunluk düşük bulunmuştur (p<0,05). Projeksiyon açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (p> 0.05) (Tablo 3).

Hasta grubunun ortalama ADA'sı 11.53±4.72°, VDA'sı 11.30±4.16° olarak tespit edilmiştir (Tablo 4).

Hasta grubu, kontrol grubu ve tüm çalışma grubunda ayrı ayrı olarak yapılan, deviyasyon tarafı ve deviasyon olmayan tarafa göre tabakalanan korelasyon analizlerinde, tüm çalışma grubunda fasiyal genislik ve projeksiyon ölçümleri ile ADA ve VDA arasında anlamlı korelasyonlar tespit edilmiştir. Deviasyon bulunan tarafta ADA ile fasiyal genişlik (Rho:0.205, p:0.015) ve projeksiyon ölçümleri (Rho:0.204, p:0.015) arasında zayıf düzeyde ve pozitif yönlü korelasyonlar tespit edilmiştir ek olarak deviasyon bulunan tarafta VDA ile fasiyal genişlik (Rho:0.180, p:0.033) ve projeksiyon ölçümleri (Rho:0.237, p:0.005) arasında zayıf düzeyde ve pozitif yönlü korelasyonlar tespit edilmiştir (Tablo 5).

Tablo 1: Hasta ve Kontrol grupları arasında demografik özelliklerin karşılaştırılması

Tablo 2: Kontrol grubunda deviasyon tarafı ile deviasyon olmayan taraftaki fasial genişlik (mm), projeksiyon (mm), uzunluk (mm) değerlerinin karşılaştırılması

Tablo 3: Hasta grubunda deviasyon tarafı ile deviasyon olmayan taraftaki fasial genişlik (mm), projeksiyon (mm), uzunluk (mm) değerlerinin karşılaştırılması

Tablo 4: Aksiyel ve Vertikal deviasyon açılarının ortalama, medyan, IQR ve min-max değerleri

Tablo 5: Çalışma gruplarına göre ayrı ayrı deviasyon tarafı ile diğer taraflara göre tabakalanan aksiyel ve vertikal deviasyon açısı ile fasiyal genişlik (mm), projeksiyon (mm) ve uzunluk (mm) ölçümlerinin korelasyonunun incelenmesi

Tartışma

Nazal ve orta yüz gelişiminin karşılıklı etkileşimi uzun yıllardır tartışılmaktadır. Burun yüzün ortasında yer aldığı için, burundaki simetri algısı yüz simetri algısı ile yakından ilişkilidir.

NSD'yi tanımlarken standart bir yaklaşım yoktur, genellikle septumun orta hattan bir tarafa doğru olan konveksitesi olarak ifade edilmektedir. Birçok araştırmacı, NSD ile fasiyal asimetri arasında bir ilişki olup olmadığını incelemiş ve NSD ile fasiyal asimetri arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermiştir [10,11].

Deviasyon derecesi arttıkça deviasyonun karşı tarafına göre fasiyal ölçümlerde kısalma olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur [10,12]. Yapılan çalışmalarda ADA'nın VDA'a göre fasiyal asimetri ile daha çok ilişkili olduğu tespit edilmiştir [10,13]. Başka bir çalışmada transvers yüz ölçümlerin dikey ölçümlerden daha anlamlı olduğu bildirilmiştir [11].

Hafezi ve ark.ları çalışmalarında, NSD ve fasiyal asimetrisi olan hastalar toplam serinin %74.0'ünü ve izole fasiyal asimetrisi olanların toplam serinin sadece %26.0'ını oluşturduğunu (p<0.05) bildirilmişlerdir. Bu da burun deviasyonu olan hastalarda fasiyal asimetri insidansının yüksek olduğunu göstermektedir [11].Bizim çalışmamızda da literatür bilgilerini destekleyecek şekilde NSD ile fasiyal asimetri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gösterilmiştir.

Kim ve ark.larının yaptıkları bir çalışmada, sağ ve sol taraf arasındaki yüz büyüme farkının NSD'nin yönünü etkileyebileceği gösterilmiştir [10]. Ülkemizde yapılan Serifoglu ve ark.larının çalışmasında NSD'sinin %52.7 oranında sağ, %47.3 oranında sol tarafa doğru olduğu tespit edilmiştir [12]. Bizim çalışmamızda NSD'nin yönü ile yaş grupları ve cins değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki gösterilmemiştir.

Çalışmamızda; hasta grubunda %53 sağ, %47 sol tarafta deviasyon olduğu görülmüştür. Deviasyonun sağ veya sol olması açısından, hasta ve çalışma grubu arasında, istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilmemiştir. Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri (yaş, cinsiyet) karşılaştırıldığında, çalışma grupları arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

NSD'nin sınıflandırılması ve derecelendirilmesi konusunda farklı görüşler mevcuttur [14-17].

Durmuşoğlu ve ark.larının çalışmasında, deviasyon açısı arttıkça deviasyonun olduğu taraftaki morfolojik ölçütlerde azalma gösterilmiştir. Deviasyon açısı için tanı değer noktası kesin deviasyon varlığı için 5.93 olarak ele alındığı görülmüştür [18].

Kim ve ark.larının çalışmasında septum deviasyon açısı, 5°den az (hafif), 5-10°(orta) ve 10°den fazla (ağır) olarak sınıflandırılmış, ortalama deviasyon açısı 13.6±3.5 olarak hesaplanmıştır. Aynı çalışmada %52 oranında sağ tarafta, %48 oranında sol tarafa NSD izlenmiştir [10].

Başka bir çalışmada, NSD açısı <9° (hafif), 9-15° (orta), ?15° (ağır) olarak derecelendirmiş ve deviasyon açısı 4.9° ile 34.4° arasında bulunmuştur [12].

Çalışmamızda tüm çalışma grubunda deviasyon tarafı ve karşı taraf arasında ADA ile VDA ve fasiyal genişlik ile fasiyal projeksiyon parametreleri arasında anlamlı korelasyonlar tespit edilmiştir. Deviasyon bulunan tarafta ADA ile fasiyal genişlik ve projeksiyon ölçümleri arasında pozitif yönlü korelasyonlar bulunmuştur. Yine aynı şekilde deviasyon bulunan tarafta VDA ile fasiyal genişlik ve projeksiyon ölçümleri arasında pozitif yönlü korelasyonlar tespit edilmiştir. Deviasyon açısı arttıkça fasiyal genişlik ve projeksiyonun arttığı görülmüştür. Korelasyon açısından bakıldığı zaman ADA'nın fasiyal asimetrinin bir parametresi olan fasiyal genişlik ile ve VDA'nın fasiyal projeksiyon ile zayıf ancak pozitif yönde bir korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. Bu sonuca göre, ADA arttıkça fasiyal genişliğin arttığı, VDA arttıkça projeksiyonun arttığı söylenebilmektedir. Bu veri, fasiyal asimetrinin yüzün 3D yapısına göre ayrı parametrelerde değerlendirilmesi gerekliliğini desteklemektedir. Örneklem sayısı arttıkça da korelasyon açısından güçlülüğün artacağını da öngörmekteyiz.

Hafezi ve ark.ları yaptıkları çalışmada NSD'nin yüzün daha küçük tarafına doğru eğilim gösterdiğini savunmuşlardır. Burnun konkav tarafında, orta yüz kısmında, anlamlı bir büyüme geriliği olduğunu ileri sürmüşlerdir [11]. Bununla birlikte aksinin savunan çalışmalar da vardır.

Taban ve LEE'nin çalışmalarında nazal septal konveksitenin yüzün daha küçük tarafına doğru eğilimli olduğundan bahsetmişlerdir [19,20].

Kim ve ark.ları, rinoplasti ameliyatı öncesi hasta fotoğrafları üzerinde yaptıkları çalışmada, NSD'nin yönü ile yüz ölçümlerinin asimetrisi arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. NSD'nin açısı arttıkça yüzün iki tarafından alınan asimetri ölçümleri arasındaki farkın da arttığını ortaya koymuşlardır. Aynı çalışmada deviasyon hangi tarafta ise o taraftaki ölçüm daha uzun olarak saptanmıştır, yani karşı tarafta gelişimin daha geride olarak düşünülebileceği vurgulanmıştır [10].

Hun ve ark.larının çalışmasında septal konveksitesi yüzün daha geniş olduğu tarafa eğilimli olduğu gösterilmiştir ve yüz asimetrisi sağ tarafta daha sık gözlenmiştir [13]. Bizim çalışmamızda da septal konveksite sağa tarafa doğru daha fazla görülmüştür. Yüz asimetrisi olan hastalarda yüz genişliği, sağ tarafta sol tarafa göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla tespit edilmiştir. Bu sonuç literatürdeki verileri desteklemektedir.

Freng ve ark.ları, NSD olan ve olmayan hastalardaki orta yüz iskelet büyümesini karşılaştırmış, septum deviasyonu olan tarafın karşı tarafa göre; sefalometrik açılarda (nazal çizgi ve mandibuler çizgi arası), vertikal ölçümlerde (anterior nazal apertura yüksekliği, arka yüz yüksekliği) ve horizontal ölçümlerde (nazal taban uzunluğu) daha küçük olduğu gösterilmiştir [21].

Başka çalışmalarda da deviasyon tarafındaki ölçümlerin karşı tarafa göre kısa olduğu bilgisi desteklenmiştir [18,21]. Rohrich ve ark.ları, NSD'nin yüzün dar olana tarafına doğru eğilimli olduğunu tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada yüzün genişlik ve uzunlukları karşılaştırıldığında, yüzün geniş tarafı ve kısa tarafı arasında pozitif yönlü bir kolerasyon olduğu ortaya çıkmıştır [22].

Bizim çalışmamızda; hasta grubu ile kontrol gruplarında, deviasyon tarafı ve karşı taraf karşılaştırıldığında hasta grubunda fasiyal genişlik ve uzunluk parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edilmiştir. Hasta grubunda, septum deviasyonu olan, yani septal konveksitenin olduğu taraftaki fasiyal genişlik ölçümleri, deviasyon olmayan tarafa göre yüksek, uzunluk ölçümleri daha düşük bulunmuştur. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Bu sonuç deviasyon olan tarafta vertikal planda gelişme geriliği olduğunu desteklemektedir. Çalışmamız, deviasyon tarafındaki ölçümlerin karşı tarafa göre kısa ve geniş olduğunu gösteren diğer çalışmaları desteklemektedir.

Fasiyal asimetri algısında fotoğrafik değerlendirme iskelet değerlendirmesinden daha ön plandadır. Bu çalışma 3 boyutlu BT kesitlerinin reformat şekilleri ile yüzün iskelet yapısını değerlendirmektedir. Hastaların fotoğraf görüntüsünün olmaması nedeniyle fotoğrafik asimetri ile iskelet asimetrisinin korelasyonunun yapılmaması ve retrospektif olarak incelenmiş olması bu çalışmanın kısıtlılığını oluşturmaktadır.

Sonuç

Çalışmamızda literatürdeki diğer çalışmalara benzer şekilde, NSD ile fasiyal asimetri arasında bir ilişki olduğu niceliksel olarak gösterilmiştir. Fasiyal asimetri değerlendirilirken 3 boyutta da değişiklik olabileceği, bu nedenle 3D değerlendirme yapılması gerektiğini önermekteyiz. Bu objektif morfolojik ölçümlerin, ameliyat öncesi ve sonrası objektif yüz değerlendirmeleri yapmak ve olası medikolegal sıkıntılarda dokumentasyon yapılması açısından faydalı olacağını belirtmekteyiz.

Çıkar çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması belirtmemektedirler.

Maddi ve teknik destek: Bu çalışma için herhangi bir maddi ya da teknik destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1) Mogilski JK, Welling LL. The relative importance of sexual dimorphism, fluctuating asymmetry, and color cues to health during evaluation of potential partners" facial photographs. Hum Nat. 2017;28(1):53-75. https://doi.org/10.1007/s12110-016-9277-4.

2) Harrar H, Myers S, Ghanem AM. Art or science? An evidence-based approach to human facial beauty a quantitative analysis towards an informed clinical aesthetic practice. Aesthetic Plast Surg. 2018;42(1):137-46. https://doi.org/10.1007/s00266-017-1032-7.

3) Wang TT, Wessels L, Hussain G, Merten S. Discriminative thresholds in facial asymmetry: a review of the literature. Aesthetic Surg J. 2017;37(4):375-85. https://doi.org/10.1093/asj/sjw271.

4) Pirsig W. Growth of the deviated septum and its influence on midfacial development. Facial Plast Surg. 1992;8(04):224-32. https://doi.org/10.1055/s-2008-1064654.

5) Aziz T, Biron VL, Ansari K, Flores-Mir C. Measurement tools for the diagnosis of nasal septal deviation: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;43(1):1-9. https://doi.org/10.1186/1916-0216-43-11.

6) El-Wafa AMA, Emara SS. Deviated nose: a systematic approach for correction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(8)e3078. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000003078.

7) Sözen T, Dizdar D, Göksel A. Awareness of facial asymmetry and its impact on postoperative satisfaction of rhinoplasty patient. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(1):214-20. https://doi.org/10.1007/s00266-020-01968-9.

8) Carvalho B, Ballin AC, Becker RV, Berger CAS, Hurtado JGM, Mocellin M. Rhinoplasty and facial asymmetry: Analysis of subjective and anthropometric factors in the Caucasian nose. Int Arch Otorhinolaryngol. 2012;16(04):445-51. https://doi.org/10.7162/S1809-97772012000400004.

9) Ebeye OA, Okoro OG, Ikubor JE. Radiological assessment of age from epiphyseal fusion at the wrist and ankle in Southern Nigeria. Forensic Sci Int: Reports. 2021;3:100164. https://doi.org/10.7162/S1809-97772012000400004.

10) Kim YM, Rha KS, Weissman JD, Hwang PH, Most SP. Correlation of asymmetric facial growth with deviated nasal septum. Laryngoscope. 2011;121(6):1144-8. https://doi.org/10.1002/lary.21785.

11) Hafezi F, Naghibzadeh B, Nouhi A, Yavari P. Asymmetric facial growth and deviated nose: a new concept. Ann Plast Surg. 2010;64(1):47-51. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e31819ae02d.

12) Serifoglu I, Oz İİ, Damar M, Buyukuysal MC, Tosun A, Tokgöz Ö. Relationship between the degree and direction of nasal septum deviation and nasal bone morphology. Head Face Med. 2017;13(1):1-6. https://doi.org/10.1186/s13005-017-0136-2.

13) Dai Hun K, Park K-R, Chung K-J, Kim Y-H. The relationship between facial asymmetry and nasal septal deviation. J Craniofac Surg. 2015;26(4):1273-6. https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000001549.

14) Mladina R, ?uji? E, ?ubari? M, Vukovi? K. Nasal septal deformities in ear, nose, and throat patients: an international study. Am Otolaryngol. 2008;29(2):75-82. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2007.02.002.

15) Salihoglu M, Cekin E, Altundag A, Cesmeci E. Examination versus subjective nasal obstruction in the evaluation of the nasal septal deviation. Rhinology. 2014;52(2):122-6. https://doi.org/10.4193/Rhino13.057.

16) Buyukertan M, Keklikoglu N, Kokten G. A morphometric consideration of nasal septal deviations by people with paranasal complaints; a computed tomography study. Rhinology. 2003;41(1):21-4. [ Özet ]

17) Gillman GS, Egloff AM, Rivera?Serrano CM. Revision septoplasty: A prospective disease?specific outcome study. Laryngoscope. 2014;124(6):1290-5. https://doi.org/10.1002/lary.24356.

18) Durmuşoğlu M. Kemik nazal septum deviasyonu ve kranyofasiyal gelişim ile ilişkisinin antropometrik olarak değerlendirilmesi: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2014.

19) Taban M, Jarullazada I, Mancini R, Hwang C, Goldberg RA. Facial asymmetry and nasal septal deviation in acquired nasolacrimal duct obstruction. Orbit. 2011;30(5):226-9. https://doi.org/10.3109/01676830.2011.584931.

20) Lee JS, Lee H, Kim JW, Chang M, Park M, Baek S. Association of facial asymmetry and nasal septal deviation in acquired nasolacrimal duct obstruction in East Asians. J Craniofac Surg. 2013;24(5):1544-8. https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e318290260d.

21) Freng A, Kvam E, Kramer J. Facial skeletal dimensions in patients with nasal septal deviation. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1988;22(1):77-81. https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e318290260d.

22) Rohrich RJ, Villanueva NL, Small KH, Pezeshk RA. Implications of facial asymmetry in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2017;140(3):510-6. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003606.