UNİLATERAL KOANAL ATREZİYE EŞLİK EDEN İZOLE SFENOİD SİNÜS PATOLOJİLİ HASTADA KOANAL ATREZİNİN TRANSPALATAL ONARIMI

Dr. Abdullah Erkan TARHAN, Dr. Kürşat CEYLAN, Dr. Haldun OĞUZ, Dr. Ünal BAYIZ, Dr. Cavit ÖZERİ

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Koanal atrezi sık görülmeyen, posterior nazal açıklığın gelişim anomalisidir. Klinik bulguları ani postnatal siyanoz ve solunum sıkıntısından inatçı nazal akıntıya eşlik eden burun tıkanıklığına kadar değişkenlik gösterebilir. Özellikle ileri yaşlarda izlenen tek taraflı koanal atrezilerde semptomlar silik olabilir ve buna eşlik eden rinit, sinüzit gibi ek nazal hastalıklar da görülebilir. Bu yüzden tek taraflı koanal atrezilerde tanı ileri yaşlara dek konamayabilir. Tedavide seçenekler arasında transpalatal yol en çok tercih edilen metod olup bu makalede kliniğimize başvuran yetişkin bir hastada tek taraflı koanal atrezinin transpalatal yolla cerrahi tedavisi sunulmuştur. Hastamızda koanal atreziye eşlik eden aynı taraftaki izole sfenoid sinüs patolojisi koanal atrezinin cerrahi tedavisiyle düzelmiştir.

Özet

Giriş

Koanal atrezi ilk olarak 1830 yılında Breslau tarafından tanımlanmıştır [1]. Her 8000 canlı doğumda bir insidansında görülür [2]. Vakaların % 60ı unilateral iken atrezik plağın % 90ı kemik, % 10 u membranözdür [3]. Kadınlarda iki kat daha sık izlenir. Yenidoğanlarda zorunlu nazal solunum nedeniyle bilateral koanal atrezili hastalarda şiddetli solunum sıkıntısı görülür. Yenidoğanda koanal atrezinin erken tanınmasıyla gereksiz entübasyon, trakeotomi ve hatta ölümlerin önüne geçilebilir [4].

Koanal atrezi posterior nazal kavitenin nazofarenksle irtibatının gelişimsel olarak kaybolmasıdır. Etyolojiyi açıklamaya çalışan çeşitli teoriler vardır. Bu bölgenin gelişimi kompleks olup üç değişik teori mevcuttur: persistan bukkonazal membran, persistan bukkofarengeal membran ve müköz membranlarda konjenital adezyonlar.

Koanal atrezilerde % 20-50 oranında ek konjenital anomaliler gözlenmektedir [5]. Bunlardan CHARGE (coloboma, heart defects, atresia of the choana, retarded growth, genital hypoplasia and ear anomalies or deafness) olarak bilinen kolobom, kardiak defektler, koanal atrezi, genital hipoplazi, kulak anomalileri ve sağırlık bulgularına oftalmik, renal patolojiler ve mandibulofasiyal dizostozis (Tracher Collins Sendromu) gibi ek anomaliler de eşlik edebilmektedir [6]. Akısu ve arkadaşları CHARGE sendromlu bir erkek yenidoğanda koanal atrezi, kolobom, kalp hastalıkları, büyüme geriliği, genital hipoplazi ve kulak anamolileri rapor etmişler ve aynı hastada ek olarak mikrognati, yüksek arklı damak, yüzde asimetri, basık burun, hipertelorizm, gözde asimetri ve sol mikroftalmi saptamışlardır [7]. Koanal atrezi ve kolobomlu hastalar CHARGE sendromu açısından değerlendirilmelidir [7].

Giriş

Olgu Sunumu

19 yaşındaki bayan hasta çocukluğundan beri burundan nefes almada zorluk, tek taraflı visköz burun akıntısı, koku almada zorluk, başağrısı, ağzı açık uyuma ve horlama şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hastanın muayenesinde sol nazal kavitede yoğun mukoid sekresyon mevcuttu. Endoskopik muayenede nazofarenkse ulaşılamadı. Aksiyal ve koronal kesitte paranazal sinüs bilgisayarlı tomografik incelemede sol koana düzeyinde kemik yapıda atrezik segment saptandı (Şekil 1). Hastamızın tomografisinde sadece sol sfenoid sinüste sıvı dansitesinde mukozal kalınlaşma izleniyordu (Şekil 2).

Hasta operasyona hazırlandı ve genel anestezi altında sert damağa yapılan ve nörovasküler yapıları koruyan U şeklideki Owens insizyonu ile transpalatal girişime başlandı. Palatal flep arkaya yatırıldı. Sert ve yumuşak damak arasından girilerek koana ağzına ulaşıldı. Solda koanayı kapatan kemik yapıdaki atrezi plağı tanındı. Bu kalın atrezi plağı turlanarak nazofarenkse ulaşıldı (Şekil 3). Sol nazal kaviteden sonda ile girilerek neokoana kanule edildi. Bu tüp postoperatif dönemde 4 hafta yerinde bırakıldı.

Hastanın yapılan 6. ay kontrollerinde nazal akıntı ve diğer şikayetlerinin olmadığı ve endoskopik muayenesinde koananın açık ve nazofarenkse geçişin patent olduğu görüldü. Kontrol tomografisinde koanal atrezinin cerrahi tedavisiyle izole sol sfenoid sinüs patolojisinin düzeldiği görüldü (Şekil 4).

Sol koanal atrezinin tomografik görünümü

Ameliyat öncesi koanal atrezinin olduğu tarafta izole sfenoid sinüs patolojisini gösteren tomografi kesiti

Koanal atrezinin transpalatal yaklaşımla tamirinde yeni koana oluşumunun intraoperatif görünümü

Ameliyat sonrası koanal atrezinin olduğu tarafta sfenoid sinüsü gösteren tomografi kesiti

Olgu Sunumu

Tartışma

Tek ya da çift taraflı koanal atrezi tanısında yararlanılacak yöntemler arasında; a. Hastanın burnundan sonda geçirmeye çalışmak, b.nazofarenksin aynayla muayenesi, c.nazofarenksin parmakla muayenesi, d. endoskopik nazofarenks muayenesi e.opaklı radyografik tetkik, f. bilgisayarlı tomografik inceleme sayılabilir [8]. Koanal atrezinin tedavisinde kullanılan ilk teknik 1853 yılında Emmert tarafından gerçekleştirilen kemik atrezik plağın eğri trokar yardımıyla delinmesidir [9]. Cerrahi seçenekler arasında transpalatal, transseptal, transantral ve tur veya lazer kullanarak yapılan transnazal yaklaşımlar mevcuttur [9].

1965 te Owens kullandığı transpalatal yaklaşımla vakaların % 90da başarılı sonuçlar elde ettiğini rapor ettiğinden beri posterior koanal atreziye cerrahi yaklaşımda farklı teknikler tartışılmaktadır [2]. Bunlardan en çok kabul gören ve yüksek başarı oranları rapor edilen transpalatal ve transnazal yöntemlerdir.

Transpalatal yaklaşım günümüzde en çok kabul gören ve diğer yöntemlerden dahi iyi görüş alanına sahip olunan yöntemdir [5]. U şeklindeki Owens insizyonu sert damağa yapılırken büyük palatin arterlere zarar vermemeye dikkat edilmelidir. Büyük palatin foramenin posteriorundaki palatin kemik, atrezik plak ve posterior vomer mukozal fleplere zarar vermeden turlanmalıdır. Yeni oluşturulan koanaya mukozal flepler yatırılarak 4-6 hafta stent uygulanmalıdır [5].

Transpalatal yaklaşımda transnazal yaklaşıma göre restenoz oranları daha azdır [10]. Transpalatal yaklaşım ile stentleme süresi daha kısa olmakta, ileri yaşlarda ve revizyon vakalarda daha yüksek başarı oranları elde edilmektedir [5]. Transpalatal teknikle palatal ve yüz gelişimi etkilenebilmekte ve maloklüzyon görülebilmektedir. Bu yüzden bu teknik 6 yaşından küçük hastalarda tercih edilmemelidir [11].

Transnazal yaklaşım dar, yüksek arklı (kubbe damak) hastalarda, oral mikrostomisi olanlarda ve sert damakta ülsere lezyonu olan hastalarda tercih edilmesi gereken bir yöntemdir (10). Transnazal yöntemle kan kaybı daha az olurken, bu yaklaşımla oklüzyon ve palatal gelişim etkilenmemektedir [5]. Transnazal yöntemin uygulanamayacağı vakalar ise septal deviasyonu olan hastalar, hipertrofik konkaları olanlar, nazofarengeal aralığın çok az olduğu vakalar olarak sıralanabilir [5].

Hangi ameliyat tekniği seçilirse seçilsin postoperatif uzun dönem takip, stent uygulanması, oluşan granulasyon dokularının temizlenmesi ve stent alındıktan sonra bakteriyel rinitten korunma ve uygun tedavi başarı için gereklidir [5]. Yapılan bir çalışmaya göre restenozların tamamı ilk bir yılda olmaktadır [5].

Koanal atreziler sinüzit gelişiminde predispozandır. Hastamızda ameliyat öncesi koanal atreziye eşlik eden ve aynı taraftaki izole sfenoid sinüs patolojiside koanal atrezinin cerrahi tedavisiyle düzelmiş ve kontrol tomografik tetkikinde patolojik bulguya rastlanmamıştır. Koanal atrezi plağının kaldırılarak sinüs osteumlarının sekresyonla tıkanmaması ve sinüsün tekrar havalanmasıyla sfenoid sinüsteki patolojinin düzeldiği düşünülmüştür. Tek taraflı koanal atreziler kolaylıkla tanınamamakta ve cerrahi tedavide gecikilmektedir. Hastamızın bilgisayarlı tomografik incelemesinde kalın bir kemik atrezik plağın mevcudiyeti transpalatal yöntem seçimi için uyarıcı olmuştur. Hastanın postoperatif 6. ay endoskopik kontrolünde neokoananın açık ve patent olduğu izlenmiştir. ÖZET

Koanal atrezinin cerrahi tedavisinde çeşitli yöntemler mevcut olup hastanın yaşı, anatomik özellikleri, eşlik eden diğer patolojiler ve preoperatif dönemde bilgisayarlı tomografik tetkik cerrahi yaklaşım tercihinde belirleyicidir. Yenidoğanda komplike olmayan tek taraflı koanal atrezide transnazal yaklaşım daha uygun iken transpalatal yaklaşım daha iyi görüş alanı gerektiren revizyon vakalar, 6 yaşından büyük hastalar ve transnazal yaklaşımın uygun olmadığı hastalarda tercih edilmelidir.

Tartışma