BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO: CHRONIC DISEASES AND RECURRENCE

Dr. Büşra ¹, ALTIN Dr. Görkem ¹, ERTUĞRUL

¹Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Odyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye

Summary

Objectives: The purpose of this study is to identify the chronic diseases that accompany individuals diagnosed with benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) and to investigate the effects of these diseases on BPPV recurrence and prognosis.

Materials and Methods: The data of 106 people (mean age 53.29 ± 15.08), 72 female (68%) and 34 male (32%), who were diagnosed with BPPV were analyzed retrospectively.

Results: In this study, 55.7% of individuals were diagnosed with acute BPPV and 44.3% with subclinical BPPV. Chronic disease were obtained of 61.4% individuals with BPPV. Hypertension was found in 34.2% of individuals either alone or in combination with other chronic diseases, and 10.8% of individuals had both hypertension and Type II Diabetes Mellitus. In the study, the recurrence of BPPV was 70.8%. BPPV recurred in 28.3% of individuals with chronic disease and 21.7 % of individuals without chronic disease one year after the first attack.

Conclusion: It is recommended that individuals who are evaluated with the suspicion of BPPV be questioned about accompanying chronic diseases, and that individuals with chronic diseases and vertigo complaints be evaluated in terms of BPPV. It should be kept in mind that patients with hypertension and type II Diabetes Mellitus may be at risk for BPPV.

Summary

Introduction

Baş hareketleri ile tetiklenen ve saniyeler süren baş dönmesi ataklarıyla karakterize Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), klinik olarak en yaygın görülen periferik vestibüler hastalıktır. Baş dönmesi şikayeti ile kliniğe başvuran hastaların %30'dan fazlasının BPPV tanısı aldığı belirtilmektedir[1]. BPPV'nin bir yıllık prevalansı, %1,6 olarak bildirilirken yaşam boyu prevelansı %2,4 olarak bildirilmektedir. Yaşamın her 10 yılında BPPV görülme oranının %10 arttığı belirtilmektedir[2]. Cinsiyete göre prevalansının kadınlarda %3,2, erkeklerde ise %1,6 olduğu belirtilmektedir. Altmış yaş üstü kadınlarda BPPV insidansı %4,2'ye yükselirken, 60 yaş üstü erkeklerde bu oran, %3,4'e yükselmektedir[3,4].

Benign paroksismal pozisyonel vertigo'nun patofizyolojisi, utriküler makuladan ayrılan otokonyaların etkilenen semisirküler kanal içerisinde serbest halde dolaşması şeklinde tanımlanan "kanalolitiazis" ve kupulaya yapışması şeklinde tanımlanan "kupulolitiazis" mekanizmaları ile açıklanmaktadır. Olguların %80'inde posterior kanal, %15'inde lateral kanal ve %5'inde ise anterior kanal etkilenmektedir[5]. Tanı manevraları (Dix-Hallpike, Supine Roll test, Yana yatış testi vb.) ile kolaylıkla tanılanabilen ve BPPV'nin en yaygın görülen posterior kanal kanalolitiazis formunda, geleneksel manevralar (Epley, Semont, Brandt-Daroff vb.) oldukça etkilidir[6]. Aşağı vuran periferik nistagmusa neden olan anterior kanal BPPV kanalolitiazis ve son yıllarda tanımlanan apogeotropik posterior kanal BPPV formları ise BPPV'nin nadir görülen atipik formları olarak tanımlanmaktadır. Bu atipik BPPV formlarında etkilenen kanalı belirlemek tipik BPPV formlarına kıyasla daha zordur[5]. Von Brevern ve diğ. [4] aktardığına göre BPPV'nin bir yıllık rekkürens oranının %15 olduğu belirtilmektedir. Rekürrensin yüksek olduğu tedavi edilmeyen veya tedaviye dirençli tipik BPPV formları ile atipik BPPV formları, bireylerin sosyal yaşamlarında ve fiziksel aktivitelerinde sınırlılığa yol açarak yaşam kalitelerini olumsuz etkileyebilmektedir[5,7].

Tanı manevraları sırasında, vertigo ve otonomik semptomlar yaşamalarına rağmen belirgin nistagmus gözlemlenmeyen bireyler subklinik BPPV olarak teşhis edilmektedir. Bu durumun temel nedeninin, semisirküler kanallarda var olan rezidüel otokonyalar ile ilişkili olduğu düşünülürken, tedavisinde geleneksel tedavi manevraları kullanılmaktadır[8,9].

Hipertansiyon, Diabetes Mellitus (DM), Meniere Hastalığı ve kalp damar hastalıkları gibi kronik hastalıklar kokleovestibüler yapılarda kalıcı bir hasara neden olabilmektedir. Çoklu kronik hastalıklara sahip geriatrik bireylerde tanılanmamış BPPV prevelansının %9 olduğu belirtilmektedir[2]. Karotid arterlerde oluşan arteriosklerotik değişiklikler, BPPV olgularının %71'inde görülürken, diğer vestibüler patolojilerde bu oran %43 olarak bulunmuştur[10]. Tip II DM, kardiovasküler mortaliteyi 4,9 kat artırırken, başlangıç yaşına bağlı olarak ortalama yaşam ömrünü de 5-15 yıl kadar azalttığı öne sürülmektedir[11]. Dünyada DM popülasyonunun 2030 yılında 366 milyona ulaşacağı, hipertansiyon popülasyonunun ise %60 oranında artış göstererek 1,56 trilyona ulaşacağı öngörülmektedir[12]. Hipertansiyon, DM'li bireylerin yaklaşık %70'ini etkilemekte ve DM olmayanlara göre, olanlarda yaklaşık 2 kat daha fazla görülmektedir[13].

Önceki çalışmalarda, DM ve hipertansiyonun vestibüler uç organlarda ve koklear yapılarda fonksiyonel etkilenmelere neden olduğu bildirilmiştir[14,15]. Vestibüler fonksiyonlardaki bu etkilenmenin olası nedenleri arasında, kokleovestibüler beslemeyi azaltan ve doku hipoksisine yol açan kan viskozitesinde artış, kokleovestibüler dejenerasyonu hızlandıran hücresel iyonik değişiklikler ve periferik nöral kılıfı etkileyen yaygın mikroanjiyopatilerle ilişkili serebral korteksteki anormallikler gösterilmektedir[14]. Bu nedenlerden dolayı, vestibüler hastalıklara eşlik eden kronik hastalıkların belirlenmesi ve bu kronik hastalıkların BPPV rekürrensi üzerindeki etkisinin araştırılması, sık tekrarlayan BPPV ataklarında etiyolojik faktörlerin belirlenmesi ve prognoz açısından oldukça önemlidir.

Bu retrospektif çalışmada, BPPV tanısı alan bireylerde eşlik eden kronik hastalıkların belirlenmesi ve bu hastalıkların BPPV rekkürrensine ve prognozuna etkisinin araştırılması amaçlanmaktadır.

Introduction

Methods

Retrospektif araştırma olarak tanımlanan bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu tarafından 08.01.2022 tarihinde GO 21/1284 kayıt numarası ile etik açıdan uygun bulunmuştur. Girişimsel Olmayan Etik Kurulu tarafından 08.01.2022 tarihinde Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu tarafından 08.01.2022 tarihinde GO 21/1284 kayıt numarası ile etik açıdan uygun bulunmuştur.

Evren ve Örneklem
Bu çalışmada, Ocak 2015-Kasım 2021 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Odyoloji Bölümü'ne baş dönmesi ve/veya dengesizlik şikâyeti ile başvuran ve BPPV tanısı alan 18 - 83 yaşları arasındaki 150 bireyin hastane dosyaları ve kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir. Akut ve subklinik BPPV tanısının ayrımının yapılabilmesi için pozisyonel testleri, Videonistagmografi (VNG) gözlüğü (goggle) kullanılarak değerlendirilen hastaların verileri çalışmaya dahil edilmiştir. Çıplak gözle değerlendirilen hastaların verileri çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların BPPV tanısı Dix Hallpike ve Supine Roll testleri sonucunda tutulum gösteren kanala spesifik türde nistagmus gözlenmesi sonucu koyulmuştur. Dix Hallpike testinde yukarı ve hastanın yatırıldığı yönde torsiyonel nistagmus gözlenmiş ise posterior kanal aşağı yönde nistagmus gözlenmiş ise anterior kanal BPPV tanısı konulurken, latent periyot varlığı ve nistagmusun sönümlenme süresi dikkate alınarak kanalolitiazis veya kupulolitiazis türüne karar verilmiştir. Supine Roll testinde ise bilateral hastanın yatırıldığı yönde (geotropik) horizontal nistagmus gözlenmiş ise lateral kanal kanalolitiazis ters yönde (ageotropik) nistagmus gözlenmiş ise lateral kanal kupulolitiazis BPPV tanısı konulmuştur. Bu testler sonucunda vertigo ve otonomik semptomlar yaşamalarına rağmen VNG gözlüğü (goggle) ile nistagmus gözlemlenmeyen bireyler subklinik BPPV tanısı almıştır. Dosya incelemesi sırasında kronik hastalık bilgisi sorgulanmayan 44 bireyin sonuçları analiz dışı bırakılmıştır. Nihai çalışmada, BPPV tanısı almış ve dosyasında eşlik eden kronik hastalık bilgisi sorgulanan 72 kadın (%68), 34 erkek (%32) olmak üzere toplam 106 bireyin (yaş ortalaması 53,29 ± 15,08) verileri analize dahil edilmiştir.

Verilerin Toplanması
Bu çalışmada, hastane dosyaları ve kayıtları incelenen her bir bireye ait BPPV atak sayısı, rekürrensi, BPPV tipi, etkilenen semisirküler kanal veya kanallara, uygulanan tedavi manevraları, tedavi manevraları ile iyileşme süreleri ve eşlik eden kronik hastalıklara (Meniere hastalığı, Migren, Tip II DM, Hipertansiyon, Kolesterol, Kalp hastalıkları) ilişkin bilgiler araştırmacılar tarafından hazırlanan veri setine kaydedilerek çalışma verileri toplanmıştır.

İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics 25.0 programı kullanılarak yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler olarak, ortalama ve standart sapma, frekans (n) ve yüzde (%) değerleri verilmiştir. Niceliksel verilerin, normal dağılım gösterip göstermediklerini belirlemek için Kolmogorov- Smirnov testi kullanılmıştır. Atak sayısı, BPPV tipi ve kronik hastalık durumuna göre gruplar arasında normal dağılım göstermediğinden, gruplar arası karşılaştırmalar parametrik olmayan testlerden Mann-Whiney U testi kullanılarak analiz edilmiştir. Kategorik veriler arasındaki ilişki 2x2 Ki-Kare Fisher's Exact ve Çok Gözlü Ki-Kare testleri ile incelenmiştir. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p < 0,05 kabul edilmiştir.

Methods

Results

Bu çalışmaya dahil edilen 106 bireyden 59'u (%55,7) akut BPPV, 47'si (%44,3) ise subklinik BPPV tanısı almıştır. Kronik hastalık varlığı incelendiğinde ise bireylerin 65'inde (%61,4) kronik hastalık veya hastalıklar bulunurken, 41 bireyde (%38,6) herhangi bir kronik hastalık bulunmamaktadır. Çalışmamızda BPPV rekürrensi %70,8 (75/106) olarak belirlenmiştir. Kronik hastalık ve BPPV rekürrensi arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki bulunmamıştır (X2=0,196, p= 0,65).

Tablo 1'de gösterildiği gibi, bireylerin 20'sine (%18,9) tek bir kronik hastalık eşlik ederken, 45'ine (%42,5) birden fazla kronik hastalık eşlik etmektedir. Çoklu kronik hastalığı olan bireylerde en sık görülen hastalıkların hipertansiyon ve kalp hastalığı birlikteliği (n= 16, %15,0) olduğu görülmektedir. Bu oranı, %7,5 ile hipertansiyon, DM Tip II ve kalp hastalığı birlikteliği (n=8) izlemektedir.

Tablo 1: Bireylerin kronik hastalık durumuna göre dağılımı

Akut BPPV'lerin %61,1'ine (36/59), subklinik BPPV'lerin %61,7"sine (29/47) kronik hastalık eşlik etmektedir. Tüm BPPV hastalarının 38'ine (%34,2) tek başına veya diğer kronik hastalıklara ek olarak hipertansiyonun eşlik ettiği görülürken, 12'sinde (%10,8) ise hipertansiyon ve Tip II DM birlikteliği görülmüştür (Şekil 1).

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 1: Bireylerin BPPV tipine göre kronik hastalık dağılımları

Akut ve subklinik BPPV grupları arasında atak sayısı açısından anlamlı fark bulunmuştur (p<0,001). Akut BPPV olan bireylerin atak sayısı (median:2,0, min-maks:1-5), subklinik BPPV olan bireylerin atak sayısından (median:2,0, min-maks:0-3) daha yüksektir. Kronik hastalık durumu (var/yok) ve atak sayısı arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p= 0,38).

Bireylerin 47'si (%44,7) posterior kanal BPPV tanısı alırken, 8'i (%7,5) lateral kanal, 1'i (%0,9) anterior kanal BPPV tanısı almıştır (Tablo 2). Tedavi manevrası açısından, posterior kanal BPPV tanısı alan bireylerin sayısındaki yoğunluk nedeniyle en çok uygulanan manevra %49,1 (52/106) ile Epley manevrası olmuştur. Lateral kanal BPPV tedavisi için bireylerin %7,6'ine (8/106) Lempert ve Gufoni manevraları, anterior kanal BPPV için ise bireylerin %1,8'ine (2/106) Yacovino manevrası uygulandığı görülmüştür.

Tablo 2: Bireylerin BPPV tipine ve etkilenen tarafa göre dağılımları

Kronik hastalık durumuna göre BPPV olan bireylerin iyileşme süresi incelendiğinde (Şekil 2); Kronik hastalık durumu ile BPPV iyileşme süresi arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır (X2=3,213, p=0,20). Ancak kronik hastalığı olan (%51,89) ve olmayan bireylerin (%28,30) ilk 1 hafta içerisinde iyileştiği görülmüştür.

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 2: Kronik hastalık durumuna göre BPPV olan bireylerin iyileşme süresi dağılımları

Çalışmada kronik hastalığı olan bireylerin 30'unda (%28,3), kronik hastalığı olmayan bireylerin ise 23'ünde (%21,7) BPPV ilk ataktan sonraki 1 yıl içerisinde rekürre etmiştir. (Şekil 3).

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 3: Kronik hastalık durumuna göre BPPV olan bireylerin rekürrens süre dağılımları

Results

Discussion

Bu çalışmada BPPV tanısı alan bireylerde eşlik eden kronik hastalıkların prevalansı belirlenerek, bu hastalıkların BPPV rekkürrensine ve prognozuna etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmaya dahil edilen BPPV olgularının %55,7'si akut BPPV, %44,3'ü ise subklinik BPPV tanısı almıştır. Akut BPPV olgularının %34'üne, subklinik BPPV olgularının ise %27'sine kronik hastalık eşlik etmektedir. Çalışmamızda BPPV rekürrensi %70,8 olarak belirlenmiştir. Kronik hastalık ve BPPV rekürrensi arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır (p= 0.66). Bununla birlikte klinik açıdan incelendiğinde, kronik hastalığı olan bireylerin %44'ünde rekürrens görülürken, kronik hastalığı olmayan bireylerin %26'sında rekürrens görülmüştür. Bu çalışmada literatürle uyumlu olarak[3,7], kadınlarda BPPV prevalansı (%67,9), erkeklere (%32,1) göre daha yüksek bulunmuştur. Diabetin utrikül ve sakkülde morfolojik değişikliklere neden olduğu saptanırken, özellikle sakkülde tip 1 hücre dejenerasyonu kaynaklı metabolik stresin işaretleri olduğu düşünülmektedir[16]. Bu Tip 2 diabetli hastalarda sistolik kan basıncı yüksekliğinin diabet komplikasyon riskini anlamlı derecede artırdığı belirtilirken[17]. Sousa ve diğ. [18] Tip 2 DM hastaları 11 yıl takip ettikleri çalışmaları sonucunda diabetin kardiovasküler hastalık riskini artırdığını rapor etmişlerdir. Tip 2 DM kardiovasküler mortaliteyi 4,9 kat artırırken, başlangıç yaşına bağlı olarak ortalama yaşam ömrünü de 5-15 yıl azaltmaktadır[11]. Kocdor ve diğ. [19] Tip I vestibüler tüy hücre yoğunluğunun diabetik bireylerin sakküllerinde sağlıklı bireylere kıyasla %16-17 daha düşük olduğunu belirtmektedir. Bu çalışmada, hipertansiyon (%34,2) başta olmak üzere eşlik eden çoklu kronik hastalıkların varlığı dikkat çekmektedir. Literatür incelendiğinde[2,13] DM ve hipertansiyonun yakın ilişkili olduğu belirtilmektedir. Hipertansiyonun, BPPV'nin güçlü bir yordayıcısı olduğu ve diabetin BPPV üzerine etkilerinde aracı rolünde olabileceği düşünülmektedir[2]. Cohen ve diğ. [13]'nin çalışmasında, BPPV'li bireylerin %14'üne DM eşlik ettiği bildirilmiştir. Çalışmamızda ise hipertansiyondan sonra en sık DM'ye rastlanmış ve vakaların % 10,8'inde DM ve HT birlikteliği görülmüştür. Sistemik hastalıkların BPPV ataklarına etkisinin araştırıldığı 72 BPPV'li birey ile yapılan bir çalışmada, birden fazla atak geçiren BPPV hastalarında hipertansiyonun anlamlı olarak daha fazla eşlik ettiği belirtilirken, DM, geçirilmiş kafa travması, hipotiroidi, hipertiroidi, anemi, boyun fıtığı ve akromegali gibi diğer sistemik hastalıkları olan bireylerde BPPV atak sıklığı açısından anlamlı fark bulunmadığı belirtilmiştir[20]. Bu çalışmada, akut ve subklinik BPPV grupları arasında atak sayısı açısından anlamlı fark bulunurken (p<0,001), kronik hastalık ve atak sayısı arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p = 0,38). Diğer taraftan, El Bakkali ve diğ. [21] DM Tip-II'nin vestibüler fonksiyonlar üzerindeki etkisini inceledikleri kapsamlı gözden geçirme ve meta analiz çalışmalarında, DM Tip-II'nin eşlik ettiği bireylerde özellikle otolit organlarda vestibüler hipofonksiyon riskinin arttığı belirtilmiştir. Yakın zamanda yayınlanan bir başka meta analiz ve gözden geçirme çalışmasında[3] ise kadın cinsiyeti, hipertansiyon, DM, hiperlipidemi, osteoporoz ve D vitamini eksikliği BPPV rekürrensinde risk faktörü olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada bireylerin %18,9'una tek bir kronik hastalık eşlik ederken, %42,5'ine birden fazla kronik hastalık eşlik etmektedir. Çalışmamızda çoklu kronik hastalığı olan bireylerin çoğunlukta olması nedeni ile kronik hastalıkların atak sayısı ile ilişkisi ayrı ayrı değerlendirilmemiştir. Kronik hastalığı olan (%51,8) ve olmayan bireylerin (%28,3) büyük çoğunluğunun ilk 1 hafta içerisinde iyileştiği görülmüştür. Bu çalışmada kronik hastalığı olan[28,3] ve olmayan bireylerin (%21,7) ilk ataklarından sonraki 1 yıl içerisinde BPPV'nin reküre ettiği görülmüştür. Önceki çalışmalarda çalışmamızla uyumlu olarak ilk 6 ay-1 yıl içerisinde yaklaşık %12-50 arasında BPPV rekürrensi görülmüştür[22,23]. Çalışmamızın en büyük limitasyonu, örneklem büyüklüğünün az olmasıdır. Diğer limitasyonlar ise bireylerin kronik hastalık başlangıç tarihlerinin bilinmemesi ve ileri yaş ile beraber BPPV insidansındaki artış faktörünün istatistiksel değerlendirmeye dahil edilmemesidir. Çalışmamız katılımcılarının yaş ortalaması 53,29 ± 15,08 olup, orta yaş grubundadır. Bununla birlikte altmış yaş üstü bireylerde BPPV prevelansının yaklaşık %3,4 olduğu belirtilmektedir[4]. Yaşla birlikte kronik hastalık görülme oranı da artmakta yaşlı nüfusun yarısından fazlasında multimorbidite görülmektedir[24]. Bu nedenler kronik hastalıkların BPPV üzerindeki etkisinin yaştan bağımsız olarak değerlendirilmesini güçleştirmektedir. Bu çalışmada BPPV olan bireylerde ilk 1 yıl içerisinde rekkürrens oranı subklinik BPPV'lerin yaklaşık 2 katıdır. Akut ve subklinik BPPV'li bireylerde çoklu kronik hastalık oranı da oldukça yüksektir. Akut ve subklinik farketmeksizin bütün BPPV hastalarında hipertansiyon ve tip II DM birlikteliği dikkat çekmektedir. Bu nedenle, BPPV şüphesi ile değerlendirilen hastalarda eşlik eden kronik hastalık bilgisinin sorgulanması ve kronik hastalığı (özellikle hipertansiyon ve tip II DM komorbiditeleri) ve vertigo şikayetleri olan bireylerin de BPPV açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.

Maddi ve Teknik Destek
Bu çalışma için herhangi bir kurumdan finansal destek alınmamıştır.

Çıkar Çatışması
Yazarlar arasında herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Discussion