VENTİLASYON TÜPÜNÜN ORTA KULAĞA ATILIMI (MEDİAL GÖÇÜ): 2 OLGU SUNUMU

Dr. Hatice ÇELİK

Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Ventilasyon tüpünün sekonder medial göçü, önceleri iyi pozisyonlanmış halde görülen tüpün, sonradan atılım sürecinde mediale doğru yönlenip orta kulağa atılmasıyla sağlam ve iyileşmiş zar medialinde görülmesi halidir. Bu oldukça nadir görülen bir komplikasyon olup, uzun yapılan miringotomi insizyonuna bağlı olarak tüpün orta kulakta görülmesi durumundan farklı bir olaydır. Bu yazıda 6 ve 7 yaşındaki iki olguda ventilasyon tüp uygulamasından 1,5 yıl ve 3 yıl sonra sağlam timpanik membran gerisinde gözlenen ventilasyon tüp olgusu etiyopatogenez ve tedavi stratejisi açısından literatürle tartışılmıştır.

Özet

Giriş

Kronik Effüzyonlu Otitis Media (KEOM) cerrahi tedavisinde en sık yapılan uygulama ventilasyon tüp (VT) tatbikidir. Tüpün tipine göre zarda kalış süreleri değişken olup belli bir süre sonra tüp zardan spontan olarak atılmaktadır. VT'nün atılım sürecinde göçün yönü laterale yani dış kulak yoluna (DKY) doğrudur. Tüpün medial olarak orta kulak alanına doğru atılması oldukça nadir ve alışılmışın dışında bir durumdur. Miringotomi insizyonunun genişliğine bağlı olarak tüpün orta kulağa düşmesi ve zarın kendini tamir etmesi sonucu gelişen durumdan farklıdır. Tüp uygulamasından kısa bir süre sonrasında teknik uygulama hatalarına bağlı tüpün orta kulağa düşmesi ve zarın kendini tamir ettiği durum primer süreç olarak tanımlanmaktadır. VT'ünün başlangıçta ve 5-6 aylık takiplerinde doğru pozisyonda iken daha sonraki uzun takibinde intakt timpanik membranın (TM) medialinde bulunması ise sekonder süreç olarak tanımlanmaktadır[1]. Sekonder süreçte tüpün laterale doğru olan atılım yönü değişerek mediale doğru yönlenmektedir. Teknik uygulama hatalarına bağlı VT'ünün orta kulakta görülme sıklığı yani primer süreç 0.5% oranlarında bildirilmektedir[1,2]. Sekonder sürece bağlı tüpün orta kulakta görülmesi oldukça nadir bir durum olup literatürde çok az sayıda vaka sunulmuştur[2-5]. Sekonder süreçte medial göçün etiyopatogenezi bilinmemekte ve tedavisi konusunda literatürde çelişkiler söz konusudur. Bu yazıda sekonder süreçte orta kulağa atılan VT'nün 2 olgusunda etiyopatogenez ve tedavi tartışılmıştır.

Giriş

Olgu Sunumu

Olgu 1: 6 yaşında erkek hasta, burun akıntısı ve öksürük gibi kulak dışı yakınmalarla polikliniğimize başvurdu. Rutin kulak burun boğaz muayenesinde sol kulağında sağlam zar gerisinde ventilasyon tüpü olduğu izlendi. Annesinden alınan öyküde hastaya 1.5 yıl evvel bir dış merkezde adenoidektomi ve KEOM nedeniyle bilateral ventilasyon tüpü tatbik edildiği, 7. ay takibine kadar tüpün yerinde gözlendiği, sonrasında takipleri bıraktığı, bu süreçte herhangi bir yakınmasının olmadığı öğrenilmiştir. Kulaklarının muayenesinde, sağ dış kulak yolu ve TM normal olarak izlenmiştir. Solda normal görünen TM'nın gerisinde, tuba alt kenar ve hipotimpanumda konumlanmış VT'nün röflesi izlenmiştir (Resim 1). Odyometrik değerlendirmesi normal olan hastaya, genel anestezi altında sol TM ön alt kadranına parasentez yapıldı. Oluşturulan kesi içinden beyaz renkli paperalla tipi ventilasyon tüpü görüldü (Resim 2). Alligator forseps ile tüp kenarından tutularak yavaşca çekildi. Tüp önce zara oturtturuldu, sonra da zardan çıkarıldı. Ön alt kadrandaki 2x3 mm lik perforasyon yeri kağıt yama ile kapatıldı. Takiplerinin 1. ayında zardaki perforasyonun onarıldığı izlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Sağlam zar arkasında ventilasyon tüpünün görünümü

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Zar insizyonu içinden ventilasyon tüpünün görünümü

Olgu 2: 7 yaşında erkek hasta sol kulağında akıntı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Babasından alınan öyküsünde hastaya 3 yıl evvel KEOM nedeniyle kliniğimizde adenoidektomi ve her 2 kulağına VT tatbik edildiği öğrenildi. 1.5 yıl takiplerine düzenli geldiği, ancak sonrasında takipleri bıraktığı öğrenildi. Hastanın kulak otoskopisinde solda dış kulak yolunda pürülan akıntı, TM'nın alt kadranda 3x3 mm santral perfore olduğu izlendi. Sağ DKY ve TM intaktı. Ancak ön alt kadranda 2x2 mm hyalen plak ve ön üst kadranda ise zardan röfle veren orta kulakta beyazımsı bir kitle görüldü. Hastanın mikroskopik ve endoskopik muayenesinde bunun tüp olduğu düşünüldü (Resim 3). Diğer muayene bulguları normal hastanın odyogramında sağda işitmesi normal olup, solda 30 dB iletim tipi işitme kaybı gözlendi. Ertesi gün hastanın sağ kulağına genel anestezi altında parasentez yapıldı. Zarın ön-üst kadranına yapılan insizyonun içinden, tubanın ön üstüne konumlanmış T tüp alligator forseps ile tutularak çıkarıldı (Resim 4). Zarda oluşan 2x3 mmlik perforasyon yeri kağıt yama ile kapatıldı. Takiplerinin 1. ayında zardaki perforasyonun onarıldığı izlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: Sağlam zar arkasında T tip ventilasyon tüpünün görünümü

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: Zar insizyonu içinden T tip ventilasyon tüpünün görünümü

Bu olgudan çıkarılan T tipi ventilasyon tüpü serum fizyolojik içine konuldu. Vortex yardımıyla karıştırıldı. Kanlı ve EMB (Eozin Metilen Mavisi) besiyerlerine pasajlandı ve kültürlerde üreme olmadığı görüldü.

Her 2 olguda orta kulaktan tüpün çıkarılması video 1. de sunulmuştur.

Video 1: 2 olguda orta kulaktan ventilasyon tüpünün çıkarılması

Olgu Sunumu

Tartışma

Ventilasyon tüplerinin sık karşılaşılan komplikasyonları literatürde kapsamlı bir şekilde tanımlanmış ve iyi dökümante edilmiştir. Ancak VT atılımının orta kulağa yönlenmesi, uzun dönem takip sonrasında orta kulakta bulunması çok nadir gözlenebilen komplikasyonlarından olup, literatürde sadece bir kaç olgu da tanımlanmaktadır. Bu komplikasyonun patogenezini ortaya koyacak çalışmaların yapılması için gereken hasta sayısı olguların çok nadir izlenmesi nedeniyle yeterli olamamıştır.

KEOM'da VT tatbiki sonrası tüp, sıklıkla kendiliğinden dış kulak kanalına atılmaktadır. Tüplerin atılması kulak zarı yüzeyindeki epitel göçü ve orta kulak dokularındaki yabancı cisim reaksiyonunun bir sonucu olarak meydana gelmektedir. Boedts, tüpün dış flanjının altında keratin birikerek, tüpü yavaşca yerinden dışarı ittiğini ve tüpün atılımının epitelial göç paternine bağlı olduğunu bildirmiştir[6]. Gibb, tüp atılım mekanizmasının, TM'nın merkezinden periferine doğru olan epitelyum hücre göç akımının tüpün zarda takılı alanında kesilmesine bağlı olduğunu öne sürmüştür[7]. Ona göre bu alanda migrasyon olmamakta, tüp etrafında epitelial hücreler kümelenmekte, tüpü dışarı çekmekte, altta epitelyum ilerleyerek tüpü dışa devirmekte, orta kulakla ilişkisini kesmekte ve sonrada atmaktadır[7]. Sammons'un çalışmasında doğal atılımın, pasif bir mekanizma ile oluştuğu öne sürülmektedir[8]. Ona göre, implantın yüzeyine yakın epitelial hücrelerin terminal diferansiasyon ve deskuamasyonu gelişerek epitelial bir yaka oluşmaktadır. Ventilasyon tüpünü çevreleyen epitelial yakadaki çok sert olan keratin ringin, TM'nın normal hareketleri ile oluşan güç nedeniyle kırılmasına bağlı olarak tüp kolayca dışarıya düşmekte ve temelde pasif bir yolla tüp dışarıya atılmaktadır[8].

Halen tüpün laterale atılımı iyi anlaşılamamış iken, başlangıçta doğru pozisyonda yerleşik tüpün daha sonra medial olarak orta kulak alanına hareket etmesinin nedeni tam olarak açıklanamamıştır. Kumar ve ark.ları 3 hastalık sunumlarında, medial göçün major nedeninin anormal uzun miringotomi insizyonu olduğunu, fazla geniş insizyonun tüp pozisyonunun değişmesini kolaylaştırdığını, bunun da yaranın dış rimi altında keratin birikimini engellediğini ve bu yüzden merkezden aksi yöne göç ile tüpün mediale doğru itilğini ileri sürmüşlerdir[9]. Karşıt olarak; Green ve arkadaşları anormal derin hipotimpanik boşluk gibi hasta faktörlerinin tüpün mediale yer değişimine olanak sağlayabildiğini öne sürmüşlerdir[5].

Uzun miringotomi insizyonu şüphesiz ki VT'nün orta kulağa çökmesine neden olabilir. Ancak bu medial göçün tüm vakalarını açıklayamamaktadır. Uzun miringotomi insizyonu ve birlikte tüpün yer değiştirmesi ilk postoperatif visitte aşikar tanınmaktadır. Bu yüzden uzun miringotomi insizyonu teknik yetersizlik olarak primer medial göçün sebebleri arasında düşünülür ve sekonder medial göçün etiyolojisinde yer almaz. Geniş miringotomi insizyonu sonrası erken hasta takipleri yapılmadığında tüpün orta kulağa düşüp zarın iyileşmesi neticesinde durum sekonder medial migrasyon olarak yanılgılara neden olabilir. Bu ayırımı yapma olanağı yeterli ve erken takip (2-3 hafta) yapmaya bağlıdır. Sekonder medial migrasyon, teknik yetersizliğe bağlı değildir ve VT önceleri uygun pozisyonunda olmalıdır. Bu durumla tüpün yerleştirilmesinden en az 6 ay sonra karşılaşılmaktadır. Fakat daha erkende karşılaşmak olasıdır.

Sekonder medial migrasyonun patogenezi için literatürde çok kısıtlı bilgi mevcut olup 2 farklı görüş bildirilmiştir. Groblewski, sekonder medial yönlenimin, epitelial migrasyonunun gücüne karşı hareket olan persistant negatif orta kulak basıncına bağlı oluşabileceği ileri sürmüştür[2]. Ona göre VT debris ve serumenle tıkandığında bu güç daha da büyümekte ve medial göçe neden olmaktadır. Eken ise medial göçten mikrobiyal biofilmlerin sorumlu olabileceği düşüncesini ileri sürmüştür[10]. Otorün bu teorisine göre, VT'leri biyofilmlerin tutunmasına elverişlidir. Biofilmler nemli yüzeyleri tercih eder ve VT'nün medial yüzü lateral yüzeyinden daha nemlidir. VT'ne biyofilmlerin tutunması komplikasyonları artırır ve plakların, tıkaçların klirensini azaltır. Biyofilm varlığında VT'nün medial yüzeyinde tıkaçlar daha çok olacaktır. Dolayısı ile biyofilmler medial göçün etiyolojisinde rol oynayabilir. 2. olgudan çıkarılan T tüp vortex ile karıştırılarak, var ise biyofilmin parçalanıp içindeki mikroorganizmanın açığa çıkarılarak besiyerine ekimi yapılmıştır. Herhangi bir üreme saptanmamıştır. Bu sonuç ile bakteriyel biyofilmlerin etiyopatogenezdeki rolüne dair kesin bir şey söylenemez. Bunun için daha çok olguda, daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kumar ve Green sekonder medial göçe uğramış VT'nün hasta semptomatik olmadıkça cerrahi çıkarılmasının gerekli olmadığını bildirmişlerdir[5,9]. Orta kulakta bulunan tüp yabancı cisim reaksiyonu, enflamatuar reaksiyon ve debris birikimine neden olabilir. Enflamasyon ve enfeksiyon riski rekürrent otitis mediaya majör katkı sağlayan bir faktördür. Dolayısı ile kolesteatom ve ossiküler destrüksüyon gibi ciddi orta kulak problemlerine yol açabileceğinden orta kulakta tüple karşılaşıldığında mutlaka çıkarılması gerektiği yönünde görüşler daha ağırlıklı olarak ortaya konmuştur[2,4,11,12]. 2 olgumuz asemptomatik olup, tanı konduktan birkaç gün sonra cerrahi olarak tüp orta kulaktan çıkarılmıştır.

Sonuç olarak, yeterli ve uygun sürede takiplerle, VT'nün pozisyonunun postoperatif süreçte yakından dikkatlice izlenmesi, sekonder medial göç tanındığında hasta asemptomatik olsa da tüpün hemen cerrahi olarak çıkarılması, olası komplikasyonların önlenmesinde önemlidir. Bu tarz olgularda komplikasyonların önüne geçmek amacıyla KEOM olgularının operasyonu uygulayan cerrah tarafından takibi ve ventilasyon tüpünün DKY'ndan atılımı gözleninceye dek izlenmesi gerekmektedir.

Tartışma